试管婴儿

在育龄期夫妇中, 不孕症人群占 10% ~ 12%。体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 作为一种治疗临床不 孕症的有效技术已被越来越多的人关注, 胚胎反复种植失败是阻碍 IVF-ET 临床妊娠率进一步提高的主要 因素之一。 子宫内膜容受性受损与子宫内膜间质 蜕膜化失败是导致胚胎植入失败的主要原因。 影响子宫内膜容受性的因素众多, 如多囊卵巢综合征(PCOS)、 雌孕激素水平、 代谢异常以及子宫内膜本 身因素等。 慢性子宫内膜炎是子宫内膜因病原微 生物感染而出现的慢性炎症状态, 影响子宫内膜容受 性, 是导致女性不孕症的常见病因之一。 慢性子 宫内膜炎为持续、 隐匿的炎症, 在临床往往由于无临 床症状或症状轻微 (异常子宫出血、 盆腔痛、 性交痛、 白带增多) 而被忽视。 

近年来, 随着宫腔镜 检查技术的提高和病理检查的普及, 越来越多的不孕 症患者被诊断为慢性子宫内膜炎。 组织学上, 慢性子 宫内膜炎的主要特征是子宫内膜间质的浆细胞浸 润。 研究显示: 在反复妊娠丢失 (30%) 和反复着床失败 (13%) 患者中, 慢性子宫内膜炎的患病率 增加, 使用 CD138+细胞特异性标记的免疫组化被认 为是一种更准确地检测慢性子宫内膜炎的方法。本研究选取因不孕症于西安市人民医院 (西安市第 四医院) 生殖医学中心拟行 IVF 助孕并接受宫腔镜 检查的患者 308 例, 拟回顾性分析辅助生殖助孕患者 不孕因素与慢性子宫内膜炎的相关性, 以期为不孕症 的临床诊疗提供参考。

一、基本资料  

1.  资料来源　 采用回顾性研究, 通过查阅病历和 病理记录获得临床研究资料。 选取 2021 年 6—11 月 因不孕症于西安市人民医院 (西安市第四医院) 生 殖医学中心拟行 IVF 助孕并接受宫腔镜检查的年龄≤ 40 岁的患者 308 例。 

入组标准: ①性生活正常, 未 避孕未孕 1 年及以上; ②年龄≤40 岁; ③因输卵管梗阻、 PCOS、 子宫内膜异位症等因素拟行 IVF 助孕 的患者。

排除标准: ①染色体核型、 甲功异常, 狼疮 抗凝物 (LA)、 抗心磷脂抗体 (ACA) 及抗 β2 糖蛋 白Ⅰ抗体水平异常; ②吸烟、 饮酒, 因输卵管缺如行IVF 助孕 的 患 者。 308 例 患 者 中, 原 发 性 不 孕 症144 例, 继发性不孕症 164 例。 根据有无慢性子宫内 膜炎分为两组: 慢性子宫内膜炎组 86 例, 无慢性子 宫内膜炎组 222 例, 两组患者的年龄、 体质量指数(BMI)、 不孕年限、 孕次、 产次比较差异均无统计学 意义 (均 P>0. 05)。 见表 1。 本研究已通过医院医学 伦理委员会审核。 

二、方法　 

统计患者的不孕因素, 包括不明原因、 PCOS、 男方因素、 子宫内膜异位症、 子宫腺肌症、卵巢功能减退、 输卵管梗阻、 流产史。

患者月经干净 3 ~ 7 d 后行宫腔镜检查。 应用德 国 OLYPUS 公司氙冷光源、 电视摄像和监视系统。腔镜采用德国 OLYPUS 公司硬型宫腔镜。 应用生理 盐水作为膨宫介质, 麻醉时初始膨宫压力设定为60~80 mm Hg, 必要时术中调整压力直至膨宫满意。所有手术操作均由同一组医生完成, 术中保证视野清 晰。 术中均行子宫内膜活检。

活检标本用福尔马林溶液固定, 送至病理科行免 疫组化染色, 用 1 ∶ 300 稀释的浓缩 CD138+ 抗体(ab34164, Abcam) 对组织切片进行 Syndecan - 1 / CD138+(一种浆细胞特异性的细胞表面抗原) 染色。所有活检标本均由固定的病理学家评估。 免疫组化染 色诊断慢性子宫内膜炎的依据是子宫内膜间质每个高 倍视野中存在 5 个或更多的浆细胞。

 三、 统计学分析　 

数据分析采用 SPSS 26. 0 统计学 软件。 计量资料均满足正态分布, 描述采用均数±标 准差 (x±s), 组间比较采用 t 检验; 计数资料的描述 采用频数和频率, 组间率的比较采用 χ2 检验。 多因 素分析采用 logistic 回归分析。 P<0. 05 为差异有统计 学意义。

四、结 果 

1.  慢性子宫内膜炎组和无慢性子宫内膜炎组患者 不孕因素比较　 慢性子宫内膜炎组输卵管梗阻患者47 例, 占 54. 70%, 无慢性子宫内膜炎组输卵管梗阻患者 64 例, 占 28. 80%, 两组比较差异有统计学意 义 (P<0. 05)。 慢性子宫内膜炎组流产史患者 56 例,占 65. 10%, 无慢性子宫内膜炎组流产史患者 108 例,占 48. 60%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0. 05)。见表 2。

 2.  慢性子宫内膜炎影响因素的多因素 logistic 回归 分析　 多因素 logistic 回归分析结果显示: 输卵管梗 阻(P<0. 05, OR = 3. 240,95% CI:1. 897~5. 535)、 流 产 史 ( P < 0. 05, OR = 2. 142, 95% CI: 1. 248 ~ 3. 678) 是慢性子宫内膜炎的独立危险因素。 慢性子 宫内膜炎影响因素的多因素 logistic 回归分析见表 3。

五、 讨 论 

 既往研究表明：慢性子宫内膜炎可能与细菌感染、 宫内节育器、 宫内异常 ( 如子宫内膜息肉、子宫内膜骨化)、 辅助放疗治疗子宫内膜癌等有关。子宫内膜是受精卵着床的部位, 慢性子宫内膜炎可能 会破坏子宫内膜的容受性, 导致不孕症或流产以及不 良妊娠结局 (如早产等)。

 研究发现：慢性子 宫内膜炎可能通过影响子宫内膜蜕膜化、 异常表达免 疫细胞及细胞因子、 基质金属蛋白酶/ 基质金属蛋白 酶组织抑制物平衡失调等方面影响胚胎植入。 Volodarsky-Perel等研究发现: 不孕症妇女的慢性子宫 内膜炎患病率显著高于无不孕症病史的妇女, 多变量 模型显示不孕症的诊断与慢性子宫内膜炎的诊断显著 相关 (OR = 3. 16, 95%CI: 1. 53 ~ 6. 49)。 Song 等对 1 189 例组织活检标本进行免疫组化。

结果显示：322 例 (27. 1%) 存在 CD138+细胞。 这些 CD138+的 患者, 宫腔镜特征和患病率如下: 子宫内膜充血52. 5% (169 / 322), 子宫内膜间质水肿 8. 4% ( 27 / 322), 微小息肉 3. 4% (11 / 322), 提示宫腔镜检查 发现以上情况应警惕慢性子宫内膜炎, 但宫腔镜检查 诊断慢性子宫内膜炎的整体准确率仅为 67%。 如果 子宫内膜活检与宫腔镜同时进行, 则通过检测浆细胞 可以提高慢性子宫内膜炎的检测灵敏度[16]。 Rimmer等[17]研究发现: CD138+ 细胞≥16 个/ 高倍视野的妇 女随后发生流产的风险较高 ( RR = 10. 0, 95% CI: 2. 78~36. 02)。 CD138+细胞计数是高风险妇女连续妊 娠损失的良好预测指标 (95% CI: 0. 59~ 0. 82, P = 0. 01), 截断值为 4 ~ 6 个细胞/ 高倍视野, 预测准确 性较高。 曾哓娟等临床研究显示: 在不孕症病因中,无论是原发性不孕症还是继发性不孕症, 输卵管不通 占第 1 位, 其次为盆腔炎和各类感染。 输卵管损伤最 常见的原因是盆腔炎, 在发达国家主要由沙眼衣原体 感染引起。 1 次盆腔感染后输卵管损伤的发生率约为12%, 2 次感染后为 23%, 3 次感染后为 54%[19]。 盆 腔炎引起的上皮破坏导致纤维化, 引起管腔闭塞、 褶 皱粘连、 纤毛损伤[20]。 Holzer 等[21] 研究发现: 大多 数输卵管阻塞发生在近端 (61 / 64, 95. 3%), 假设子 宫内膜炎相关的输卵管病变起源于子宫, 并通过输卵 管上升, 它更有可能引起近端阻塞, 相比之下, 如阑 尾炎破裂的炎症条件, 更有可能与输卵管远端阻塞有 关。 本研究发现: 在辅助生殖助孕患者各不孕因素 中, 输卵管梗阻患者慢性子宫内膜炎发生率高, 不孕 症患者慢性子宫内膜炎的检出率为 27. 92%, 与 Chen等[22]研究结果相似。 Chen 等[22]报道: 输卵管梗阻与 子宫内膜组织阳性浆细胞数目独立相关 (P = 0. 028,OR = 3. 274, 95 % CI: 1. 139 ~ 9. 415)。 本研究多因 素 logistic 回归分析结果显示: 流产史 ( P < 0. 05,OR = 2. 142, 95 % CI: 1. 248~ 3. 678) 是慢性子宫内 膜炎的独立危险因素。 Chen 等[22] 研究提示: 流产史(P = 0. 029, OR = 3. 194, 95 % CI: 1. 125 ~ 9. 073)与子宫内膜组织阳性浆细胞数目独立相关, 与本研究 结果相似, 提示流产术后 (继发性不孕症) 患者更 易发生慢性子宫内膜炎, 可能会导致子宫内膜损伤,输卵管梗阻, 对此类患者应增强慢性子宫内膜炎的筛查。因此, 患者既往有流产史可以预测慢性子宫内膜炎的发生。

与无慢性子宫内膜炎的女性相比, 在患慢性子宫 内膜炎的女性中发现月经期间子宫内膜收缩明显减 少, 可能促进经血通过输卵管逆流, 使正常的子宫内 膜组织侵入盆腔, 导致子宫内膜异位症的发生, 但目 前机制仍不明[23]。 Takebayashi 等[24]和 Cicinelli 等[25]研究发现: 子宫内膜异位症患者慢性子宫内膜炎的患 病率显著高于正常女性, 多因素 logistic 回归分析显 示子宫内膜异位症与慢性子宫内膜炎显著相关。 本研 究中子宫内膜异位症患者与非子宫内膜异位症患者慢 性子宫内膜炎的发生率比较差异无统计学意义, 可能 与例数较少有关 (只有 16 例)。 Cicinelli 等[6]研究发 现: 在不明原因不孕症患者中, 慢性子宫内膜炎的患 病率为 56. 8%。 抗生素治疗可使 82. 3%的慢性子宫 内膜炎患者痊愈, 慢性子宫内膜炎治愈的妇女与持续 性慢性子宫内膜炎和未诊断为慢性子宫内膜炎的妇女 相比, 妊娠率和活产率更高 ( 妊娠率: 76. 3% vs. 20% vs. 9. 5%, P < 0. 000 1; 活 产 率: 65. 8% vs. 6. 6% vs. 4. 8%, P<0. 000 1)。本研究中, 不明原因 不孕症患者共 38 例, 其中14 例患慢性子宫内膜炎,占 36. 8%, 明显低于前者研究, 可能与病例数目较少有关。

本研究中除输卵管因素患者有 111 例外, 其余亚 组人数均较少, 且各亚组患者的不孕因素有重叠, 是 本研究的局限之处。 总之, 在不孕因素中, 输卵管梗 阻与慢性子宫内膜炎显著相关, 既往流产史为慢性子 宫内膜炎的危险因素, 需要进一步研究评估其机制。 

备注：以上内容出自 中国妇幼保健 相关内容