辅助生殖技术（assisted reproductive technology, ART）是治疗不孕症的重要手段。控制性超排卵技术（controlled ovarian hyperstimulation, COH） 是辅助生殖 技术中关键步骤之一。促性腺激素释放激拮抗剂（gonadotrophin releasing hormone antagonist, GnRH-ant）通过竞争性拮抗GnRH受体，短期内可抑制内源性促性腺 激素（gonadotrophin, Gn）的释放，具有促排时间短，促排 卵用药少，且降低卵巢过度刺激综合征风险的优点，目前 临床上使用越来越多。促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin releasing hormone agonist, GnRH-a）作为 最早的促排方案，起源于1984年。GnRH-a 的大量持续 作用，会耗竭垂体的GnRH受体，从而抑制早发黄体生成 素（luteinizing hormone, LH) 峰的发生。早卵泡期长方案 通常在卵泡发育早期给予GnRH-a降调节，28～30 d后检 测性激素和B超，达到降调节标准后，使用促性腺激素促 排卵。本研究通过将总人群划分三个年龄段，探究不同 年龄段人群使用三种促排方案的胚胎发育与临床结局，旨 在为临床上决定各年龄段人群促排方案作出一定参考。
一、资料与方法
1. 对象资料： 本研究为回顾性研究，可豁免知情同意。研究方案 由安徽医科大学伦理委员会批准（批准号 20200114）。选 取2021年1月–2023年2月于我院生殖中心行（in vitrofertilization, IVF）助孕的患者临床资料，共计6 924例，其 中 GnRH拮抗剂 4 173例 ，GnRH激动剂长方案 2 410例， 早卵泡期长方案341例。
2. 纳入标准：①夫妻双方有体外受 精IVF指征；②女方年龄20～43岁；③不孕因素为排卵障 碍、盆腔或输卵管因素、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合 征、卵巢功能减退。排除标准：①促排卵方案为除GnRH拮抗剂方案、GnRH激动剂长方案或早卵泡期长方 案以外的其他方案； ②患者某项信息不全；③患者体 质量指数（body mass index, BMI）>30 kg/m2； ④ 严重 输卵管积液、子宫腺肌病、胚胎植入前遗传学检测(preimplantation genetic testing, PGT)周期患者。纳入30岁以下患者共2 576例，其中拮抗剂组1 610 例，长方案 组850例，早卵泡期长方案组116 例；纳入30～35岁患者共3 249例，其中拮抗剂组1 881例，长方案组1 193例，早卵泡 期长方案组175例。纳入35岁以上患者共1 099例，其中拮 抗剂组682例，长方案组367例，早卵泡期长方案组50例。 见 图1 。
二、治疗方案
1. GnRH 拮抗剂方案 在月经周期的第2或3天开始使用Gn启动，药物为果纳芬 （默克雪兰诺，瑞士）、普丽康（默沙东，美国）、丽申 宝（珠海丽珠医药贸易有限公司，中国）等。于用药后第6天或主导卵泡达到14 mm直径时，结合激素水平开始使 用GnRH拮抗剂思则凯（默克雪兰诺，瑞士）等直至人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin, HCG）注 射日，促排期间根据B超及检测性激素结果，判断卵巢对 药 物的反应并依此调整促排卵药物的使用剂量。
2. GnRH激动剂长方案 在前次月经周期的第18～22天（黄体中期）使用长效GnRH激动剂达菲林（益普生，法国）等使垂体降调节；后使用促性腺激素（果纳芬、普丽康或丽申宝等）启动，促排 期间根据B超及检测性激素结果，判断卵巢对药物的反应 并 依此调整促排卵药物的使用剂量。
3. 早卵泡期长方案 自月经期第2～3天，应用长效GnRH激动剂达菲林 等，第28～30天检测性激素和B超，达到降调节标准后，同G nRH-a长方案。
4. 取卵、体外受精-胚胎移植 B超见2个或2个以上直径>18 mm的卵泡时立即停止 促排卵药物，并于当晚21：00–22：00患者接受10 000 IU HCG （珠海丽珠医药贸易有限公司，中国） 肌内注射；HCG注射36 h后行经阴道超声监测下取卵。对于接受IVF的患者，在取卵后4 h进行人工授精。精卵共孵育维 持约4 h，去除卵丘细胞，将卵母细胞转移到卵裂培养基 中，在离体培养第3天检测卵裂期胚的发育情况。7～9个 卵裂球且破碎率小于20%的胚胎为优质胚胎。将胚胎转 移到囊胚培养基中继续孵育2～3 d，在第5天和第6天使用Gardner囊胚分级法对囊胚进行评估。优质囊胚定义为 第5天评分为3BB及以上，第6天评分为4BB及以上的囊胚。 行鲜胚移植术患者经超声引导，将囊胚植入子宫，生化妊 娠定义为胚胎移植后2周血清β- HCG水平≥25 IU/L。临床妊娠定义为胚胎移植后35d超声扫描发现妊娠囊。
三、统计学方法
x̄± s采用GraphPad Prism 8.0和SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以表示，计数资料以百分数表示。计 量资料采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。P <0.05为差异有统计学意义。
四、结果
1. 三种促排方案患者一般情况比较 三种不同促排方案组患者女方年龄、不孕年限，基础 雌二醇（ estradiol, E2） 、抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone, AMH）差异均无统计学意义 （P>0.05）；拮抗剂 方 案 组 的 B M I 、 基 础 L H 水 平 显 著 高 于 其 余 两 组（P<0.05）；拮抗剂方案组的窦卵泡数（antral faollicle counting, AFC）高于激动剂长方案组〔（15.23±7.268） 个vs.（14.45±5.754） 个 ，P=0.001 1〕，而激动剂长方案组的AFC高于早卵泡期长方案组〔（14.45±5.754） 个 vs. （12.96± 6.686） 个，P=0.012 2〕；拮抗剂方案组的促性腺激素（gonadotropin, Gn）启动量、Gn使用天数均低于其余两组（P<0.05）；早卵泡期长方案组的基础卵泡刺激素（folliclestimulating hormone, FSH）水平低于拮抗剂方案〔（6.777± 2.327） IU/L vs. （7.183±2.854） IU/L，P=0.013 0〕与激动剂 长方案组〔（6.777±2.327） IU/L vs. （7.199±2.460） IU/L，P =0.013 7〕。见表1。
2. 三种不同促排方案患者胚胎发育及临床结局 在总人群中，激动剂长方案组的获卵数高于拮抗剂 组〔（13.85±7.162） 个vs. （13.36±7.862） 个，P=0.022 4〕 和早卵泡期长方案组〔（13.85±7.162） 个vs. （11.86±6.802）个，P<0.000 1〕 ；早卵泡期长方案组的受精率低于拮抗剂 方案组（77.02% vs. 78.61% ，P=0.016 8）与激动剂长方案 组 （77.02% vs. 79.65% ，P<0.000 1）；拮抗剂方案组的优质 胚胎率高于激动剂长方案组（52.31% vs. 49.75%，P<0.000 1）与早卵泡期长方案组 （52.31% vs. 47.68%，P<0.000 1）；拮抗剂方案组的囊胚形成率高于激动剂长方案组（64.91%vs. 62.35%，P<0.000 1），同时也高于早卵泡期长方案组（64.91% vs. 61.18%，P=0.000 1）；拮抗剂方案组的优质囊 胚率高于激动剂长方案组（53.58% vs. 50.81%，P<0.000 1）与早卵泡期长方案组（53.58% vs. 48.57%，P<0.000 1）；三 种促排方案的临床妊娠率和活产率差异并无统计学意义（ P>0.05）。见表2。
3. 30岁以下人群中三种促排方案胚胎发育及临床结局 在30岁以下人群中，拮抗剂方案组的优质胚胎率高 于激动剂长方案组（53.84% vs. 50.85%，P<0.000 1）和早卵 泡期长方案组（53.84% vs. 48.99%，P=0.002 6）；拮抗剂方 案组的囊胚形成率高于激动剂长方案组（66.12% vs. 63.33%，P<0.000 1），同时也高于早卵泡期长方案组（66.12% vs. 62.13%，P=0.009 4）；拮抗剂方案组的优质囊 胚率高于激动剂长方案组（55.28% vs. 52.44%，P<0.000 1）与早卵泡期长方案组（55.28% vs. 50.05%，P=0.001）；三种 促排方案临床妊娠率和活产率差异无统计学意义 （P>0 .05）。见表3。
4. 30～35岁人群三种不同促排方案胚胎发育及临床结局 在30～35岁人群中，激动剂长方案组的获卵数高于拮 抗剂方案组〔（14.18±7.146）个 vs. （12.68±7.535）个，P<0.000 1〕 和早卵泡期长方案组〔（14.18±7.146）个vs. （11.96±6.821） 个，P=0.000 6〕；早卵泡期长方案组的受精率低于拮抗剂 方案组（77.08% vs. 78.97% ，P=0.044 1）和激动剂长方案 组（77.08% vs. 79.98%，P=0.002 2）；拮抗剂方案组的优质 胚胎率高于激动剂长方案组（52.55% vs. 50.66%，P=0.002 1）与早卵泡期长方案组 （52.55% vs. 47.36%，P=0.000 3）；拮 抗剂方案组的囊胚形成率高于激动剂长方案组（64.88%vs. 62.93%，P=0.000 9）与早卵泡期长方案组（64.88% vs. 60.39%，P=0.001 1）；拮抗剂方案组的优质囊胚率高于激动剂长方案组（53.70% vs. 51.43%，P=0.000 2）与早卵泡期 长方案组（53.70% vs. 47.88%，P<0.000 1） ；三种促排方案 临 床妊娠率和活产率差异无统计学意义 （P>0.05）。见表4。
5. 35岁以上人群三种不同促排方案胚胎发育及临床结局 见表5。在35岁以上人群中，激动剂长方案组的获卵 数高于拮抗剂方案组 〔（10.63±6.015）个vs. （8.433±6.335）个，P<0.000 1〕；拮抗剂方案组的优质胚胎率高于激动剂 长方案组（44.77% vs. 42.05%，P=0.034 6）；拮抗剂方案组 的囊胚形成率高于激动剂长方案组（59.83% vs. 56.51%， P=0.009 3），而与早卵泡期长方案组差异无统计学意义（P>0.05）；拮抗剂方案组的优质囊胚率高于激动剂长方 案组（45.72% vs. 42.77%，P=0.023 5）；三种促排方案临床 妊 娠率和活产率差异无统计学意义 （P>0.05）。
五、讨论
近年来，辅助生殖技术成为具有生育需求而无法自 然受孕的患者的首要选择。GnRH长方案通过大量GnRH-a作用于垂体后，在短期内释放大量Gn，产生 “Flare up”效应，耗竭GnRH受体，有效抑制可能过早的LH峰值的出现，同时具有良好的卵泡发育同步性，是经典的促排方案之一。拮抗剂方案的主要优点在耗时短，数小时就能结合受体，产生Gn的抑制作用，大大降低治疗时间。
DIETRICH等发现，接受GnRH拮抗剂的患者卵泡液E2浓度显著低于接受GnRH-a的患者，而卵泡液中雌激素与雄激素的比例可能反映了颗粒细胞将雄激素转化为雌激素的能力。此外，雄激素增强卵巢颗粒细胞凋亡，而雌二醇发挥抑制作用。使用GnRH拮抗剂时，LH 循环浓 度被抑制，导致雄激素产生受阻，从而降低滤泡内雄激素浓度。雌、雄激素比率与卵泡健康和成熟度之间存在相关性，提示拮抗剂方案可能更有利于卵泡的发育。本 研究也发现拮抗剂方案组优质胚胎率、囊胚形成率、优 质囊胚率显著高于其余两组。
CORREA-De-ARAUJO等发现在使用辅助生殖技 术（ART）时，随着女性年龄增加临床妊娠率逐渐下降。 而本研究中也发现，无论采取哪种促排方案，随着年龄的 增加，患者的获卵数、临床妊娠率都在逐渐下降。本研究 中，每个年龄段人群，使用三种方案的临床妊娠率与活产 率并无统计学意义。XU等的研究表明，GnRH-ant治疗 患者的子宫内膜中子宫自然杀伤细胞数量和穿孔素表达 水平均增加，表明GnRH-ant可能增加着床期促炎因子的 释放。由于孕体被认为是母体免疫系统的半同种异体移植物，从免疫学的角度来看，母体免疫耐受对于胚胎植入 至关重要。RAGA等[12]发现，GnRH-ant可以改变子宫内 膜免疫调节细胞因子的表达，这可能会影响胚胎植入。 有研究表明，Gn 剂量的增加，会延长垂体功能恢复时 间。而长时间低性腺激素水平状态下，有利于卵巢残余 窦卵泡的清除、抑制甚至清除炎性内膜的增生，使 Gn 刺 激日卵泡的募集更加同步，从而使子宫动脉血流参数（RI、PI、S/D）减小，使子宫内膜灌注良好，子宫内膜容积 增大，进一步使内膜容受性更佳，从而为成功妊娠提供有 利条件。ALPAÑÉS等[14]发现早卵泡期长方案可显著改良 女性不孕患者子宫内膜容受性，卵泡期单剂量GnRH-a注 射可诱导子宫内膜表达整合素，改善子宫内膜容受性，有利于胚胎着床。有研究者发现，早卵泡期长方案临床 妊娠率显著高于拮抗剂方案（58.57% vs. 37.14%，P<0.05），提示早卵泡期长方案对不孕症患者子宫内膜容受 性及临床妊娠具有更优的影响，在本研究中，早卵泡长方 案组的临床妊娠率有上升趋势，但可能由于纳入早卵泡 期长方案的周期过少，导致差异不明显。
就胚胎的发育方面而言，拮抗剂方案在<30岁、30～35岁人群中较长方案与早卵泡期长方案优势更加显 著；而>35岁人群，拮抗剂方案优于长方案，与早卵泡期 长方案无显著差异。在每个年龄段人群中使用三种方案 的临床结局并无显著差异。拮抗剂方案能减少促排时 间、促排卵Gn剂量，增强患者就医依从性，具有一定优 势。高龄患者使用拮抗剂方案能提高囊胚形成率。
由于本研究为回顾性研究，存在一定的局限性，每个 临床医生在进行促排方案与促排药物选择时，具有主观 性。本研究中并未对患者的卵巢储备功能进行分层处 理，未来还需要更大样本、多中心的实验性研究来验证。
备注：以上内容出自 四川大学学报（医学版）相关内容
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