一、OHSS的病因与诊断
1. 什么是卵巢过度刺激综合征？卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)是促排卵治疗引起的严重并发症，以卵巢增大、血管通透性增加、第三体腔积液及相关的病理生理过程为主要特征，严重时可危及患者生命
2. 按致病因素分类
◾医源性OHSS：主要是由辅助生殖技术(ART)中使用促排卵药物如促性腺激素(hCG)或促卵泡激素(FSH)引起。
◾自发性OHSS：自发性OHSS是一种罕见且不依赖于促排卵药物的类型，多与某些内源性因素如绒毛膜促性腺激素(hCG)异常升高有关。
3. OHSS的流行病学现况
体外受精(IVF)诱导排卵周期中
◾ 轻度OHSS 发生率约20%~33%◾ 中度OHSS 发生率约2%~6%◾ 重度OHSS 发生率约0.1%~0.2%◾ 死亡病例罕见，死亡率约为0.1%~0.3%
4. OHSS的致病机制
◾宏观病因 OHSS的核心致病机制涉及卵巢对促性腺激素(尤其是hCG)过度敏感，导致血管通透性增加，引发体液从血管内渗漏到腹腔、胸腔等体腔，造成水肿、低血容量和血液浓缩等病理状态。
◾分子机制 导致血管通透性增加的分子机制目前尚未完全研究清楚，研究发现可能与以下几种机制相关。☑VEGF ☑PEDF ☑TGF-β ☑KS ☑TRPM2 ☑Tie1
分子机制的简单理解
二、OHSS的评估与管理
OHSS患者管理的原则
⏩ 早评估 在治疗前通过病史和检查评估患者的发生OHSS的风险；
⏩ 早预防 在超排过程中及时评估症状并相应的采取预防措施；
⏩ 早诊断 在症状初现时迅速识别，并及时进行检查确认；
⏩ 精确分类 根据病情严重程度对患者的症状精准评估，以便制定适当处理方案；
⏩ 个性化治疗 针对患者具体情况制定治疗方案，提倡制定个性化治疗方案；
早评估 超促排卵前对患者自身因素进行评估
应对策略：有明确高危因素者，超排方案应选择GnRH-A方案，并尽量减小Gn启动剂量。
早预防： 超促排卵过程中应监测的高危因素。
应对策略：Coasting方法、GnRH-a扳机、全胚冷冻。
2024年美国生殖医学会(ASRM)预防中重度OHSS的建议
◾ 建议在使用GnRH激动剂触发时，增加黄体支持并计划冷冻胚胎移植。(证据强度：A；推荐强度：强)
◾ 对于有中重度OHSS风险的患者，建议在hCG触发当天或之后开始使用多巴胺激动剂(如卡贝格啡)，并持续数日。(证据强度：A; 推荐强度：强)
早诊断 病史
● 有促排卵病史、症状发作时间与扳机的时间关系。● 早发型OHSS：在注射hCG后9天内出现。● 晚发型OHSS：在注射hCG9天后或更长时间出现。● 高危因素：年龄、体重等。● 卵泡数多或者获卵数多。● 雌激素水平高。
症状 ● 腹胀、腹痛、腹水● 恶心和呕吐● 呼吸困难，无法平躺或说出完整的句子● 尿量减少● 腿部肿胀● 外阴肿胀● 相关并发症，如血栓形成
查体 ● 全身检查：评估脱水情况、浮肿；记录心率、呼吸频率、血压、体重 ● 腹部检查：检查有无腹水、可触及肿块及腹膜炎表现；测量腹围。
常规辅助检查
● 血液检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查 ● 影像学检查：B超
额外检查 ● 动脉血气分析(必要时)● D-二聚体检测● 心电图(ECG)或超声心动图● 胸部X光(必要时)● 肺动脉CT血管造影(CTPA)或通气/灌注(V/Q)扫描。
鉴别诊断 ● OHSS通常不伴随严重疼痛、发热或腹膜炎症状，若出现这些症状，应进行全面的临床评估，以排除其他诊断；● 重要的鉴别诊断包括：盆腔感染、盆腔脓肿、阑尾炎、卵巢扭转或囊肿破裂、肠穿孔、异位妊娠。
精准分类：2015年中国ART并发症诊断及处理共识+2016年英国皇家妇产科协会相关指南
2024ASRM 指南对重度和极重度OHSS的定义更为详细
三、个性化治疗
1、轻度OHSS、部分中度OHSS(单纯卵巢体积增大)的处理
◾无需特殊治疗 ● 一般无并发症，根据症状进行对症处理，并在门诊监测相关指标。
◾液体摄入与休息 ● 每日建议饮水2-3升，避免脱水和血液浓缩；● 适度休息，避免绝对卧床；● 进食易消化食物，避免剧烈运动或性生活，以预防黄体破裂或卵巢扭转。
◾自我监测 ● 建议患者每日记录体重和尿量；● 避免使用hCG进行黄体支持。
◾门诊随访 ●专业医生应定期检查患者的血压、脉搏、体重、腹围，以及必要的胸腹部检查。
◾及时就医 ●若症状恶化，需立即就诊。
2、中度与重度OHSS的处理
◾ 01. 动态监测项目 ● 凝血功能、血常规、肝肾功能、电解质水平。● 超声检查：监测卵巢大小、腹腔或胸腔积液情况。● 若出现呼吸困难，B超监测胸腔积液，必要时与患者讨论后进行胸部X线检查。● 如怀疑心包积液，建议进行超声心动图和心电图检查。
◾ 02. 门诊监测与治疗 ● 若患者依从性好，可在门诊进行监测和治疗。● 使用对乙酰氨基酚或阿片类药物缓解腹部不适。● 必要时经阴道腹水穿刺术，减轻患者症状。● 若症状恶化，需立即就诊。
3、重度与极重度OHSS的管理
◾住院指征：● 门诊无法处理的严重症状：如严重腹痛或腹水剧烈恶心呕吐、无法进食、少尿、肺功能受损低血压、头晕、严重电解质紊乱和血液浓缩。● 社会因素：患者无法及时鏟砺枺櫓桼潲医的情况。
◾监测与治疗措施：● 监测出入量：确保尿量维持在30ml/h以上，并密切观察体重变化和病情进展。● 实验室检查：动态跟踪化验结果，调整治疗方条。
◾液体管理与容量纠正：● 静脉注射晶体：生理盐水100~150 ml/h以增加尿量。● 白蛋白注射：若低血容量持续，给予25%白蛋白15~20ml/h，持续4小时，直至症状缓解。● 在低血容量未纠正前，避免使用利尿剂。
◾疼痛与恶心的管理：● 如有显著腹痛且排除并发症，可使用对乙酰氨基酚或阿片类药物缓解疼痛。● 对于早期妊娠患者，可使用止吐剂缓解恶心和呕吐。
◾血栓预防 ● D二聚体升高，提示高凝状态患者每日使用低分子肝素预防血栓形成。
◾多学科联合管理 ● 出现严重并发症，如肾衰竭血栓、心包积液、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时需及时多学科协作处理。● 在严重并发症威胁生命时，及时ICU抢救，必要时终止妊娠以挽救患者生命。
四、OHSS防治的局限与进展
1、OHSS的治疗局限 局限性
● 高风险患者预防不完全 尽管采用GnRH拮抗剂方案、低剂量hCG或GnRH激动剂触发等措施，高风险患者(如多囊卵巢综合征患者)仍有可能发生OHSS。
● 支持性治疗无法解决病因 当前治疗以补液、白蛋白输注和腹水穿刺为主，只能缓解症状，但无法从根本上解决卵巢功能异常和血管渗透性增加的问题。
● 长疗程增加患者负担 OHSS的症状可能持续数周，尤其在早期妊娠时，需反复监测和干预(如腹水穿刺)，增加了患者的心理与经济负担。
2、OHSS的研究方向
● 优化超促排卵方案 通过改良卵泡成熟技术、优化促排卵方案、减少或优化促排卵药物等方式，减少OHSS的产生。
● 优化药物干预策略 深入研究OHSS的发生与发展机制，寻找可能有效的预防和治疗效果，探索更安全、有效的药物方案。
3、OHSS防治的研究进展
●IVM
机制：未成熟卵母细胞体外成熟(IVM)技术通过在体外培养和成熟卵母细胞，减少对患者促排卵药物的使用，避免因HCG 触发导致的卵巢过度反应。
作用：IVM可减少HCG的需求，适用于高风险OHSS患者，是一种有效的非药物预防策略。
局限性：操作复杂且卵母细胞成熟率低于常规IVF，安全性尚不明确，需要进一步优化流程和技术。
●Kisspeptin (KP)
机制：KP通过激活下丘脑中的GnRH神经元，刺激垂体释放 LH 和 FSH，从而诱导卵母细胞成熟，并减少传统 HCG 引发的过高 LH 峰值。
作用：在高危患者中使用KP能有效降低中重度OHSS的风险，同时保持促排卵的成功率。
局限性：目前需要进一步的研究以明确最佳剂量和长期安全性，特别是在不同人群中的应用效果。
●肌醇与二甲双胍
机制：肌醇通过增强胰岛素信号传导来改善卵巢功能；二甲双胍作为胰岛素增敏剂，可改善糖代谢和卵巢敏感性。
作用：在PCOS患者中，这一组合可减少OHSS风险，提高辅助生殖技术(ART)的成功率。
局限性：缺乏高质量的研究证据，需要更多针对不同人群的研究。
●来曲唑(LE)
机制：LE作为芳香化酶抑制剂，阻止雄激素向雌激素的转化，从而降低E2(雌二醇)水平，减轻卵巢负担。
作用：高剂量LE 在某些研究中表现出降低OHSS风险的效果，并减少雌激素相关的并发症。
局限性：不同研究之间对LE的预防效果存在分歧需要进一步验证其适用剂量和时间。
●地奥司明
机制：作为一种黄酮类药物，地奥司明可改善微循环，降低血管通透性，并减少炎症反应。
作用：在高危患者中使用能有效减轻中重度OHSS症状，并降低其发生率。
局限性：尚处于临床验证阶段，需要更多多中心的随机对照研究支持其广泛应用。
●白藜芦醇
机制：白藜芦醇通过抑制血管内皮生长因子(VEGF)的表达，减少卵巢组织的炎症和血管通透性。
作用：在动物模型中表现出显著的抗OHSS效果，降低卵巢重量与VEGF水平。
局限性：目前缺乏人体研究数据支持其临床应用：需要更多试验来验证其安全性和有效性。
五、总结
● OHSS是一种医源性疾病，预防尤为重要，要遵循早评估、早预防、早识别、早诊断、精确分类以及个体化治疗的原则。
● 要注意识别OHSS的高危因素：高AMH、年轻、PCOS或实卵泡数较多、身材瘦小。
● 在促排过程中卵泡数量较多、E2水平较高者及时采取相应措施。
● 精准判定OHSS的严重程度，以便适时的给予个体化的治疗，必要性收住院给予补液、输蛋白、抗凝等治疗，以防病情恶化。
备注：以上内容出自 中华医学会第二十次计划生育学术会议 专题讲座
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