促排卵后卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）引起的卵巢扭转于1987 年被首次报道，该病发生率虽低，约为 0.3%，但危害严重。一旦卵巢完全扭转，组织坏死，血液供应中断，可造成卵巢不可逆的损害，严重损害妇女的生育功能，尤其是选择促排卵的妇女，通常有不孕症病史，对于妊娠有强烈的渴望。因此早期诊断、及时治疗对于最大限度地保护卵巢功能有重要意义。然而，由于妊娠早期通常是卵巢过度刺激的高峰期，此时发现卵巢扭转，如行手术治疗，患者通常有很大顾虑，且内源性人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）持续增高会进一步加重及延长过度刺激，术后有发生再次扭转可能；而如行保守治疗，则可能造成卵巢扭转坏死等不可逆的损害。因本病发病率低，尚无大样本临床对照研究，所以对于治疗的选择仍存在争议。本院于 2015 年 10 月对 1 例胚胎移植术后因 OHSS 而卵巢扭转的患者行保守治疗成功，现结合文献复习报道如下。
1 临床资料
患者，34 岁，育龄女性，主因“停经 8+2 周，胚胎移植术后 41 天，左下腹痛 5 小时”入院。因“继发不孕、男方因素”在本院行体外受精 - 胚胎移植治疗，超长方案降调节促排卵 9 天，使用促性腺激素（gonadotropins，Gn）18 支，人绝经期促性腺激素 9 支，获卵子 5 个，2 个正常受精。末次月经时间为 2015 年 8 月 21 日。2015 年 9 月 7 日移植Ⅱ /1胚胎 2 个，移植后予地屈黄体酮 10mg 口服，每日 2次，及黄体酮 40mg 肌注，每日 1 次。11 天前超声提示宫内孕，单活胎，双侧卵巢增大。入院 5 小时前排尿后出现左下腹绞痛，无放射，改变体位稍有缓解，无腹泻、阴道出血等不适。既往阑尾切除术史、胆囊切除术史及胰腺囊肿引流术史。孕 2 产 1，2009 年足月顺产 1 女，2011 年人工流产 1 次（均与前夫）。个人史、家族史无特殊。入院查体：生命体征平稳，子宫如孕 8 周，双附件区均可触及约 10cm大小囊性包块，活动可，左侧压痛（+），右侧压痛（-）。超声：宫内早孕，单活胎（如孕 8+4 周）。左侧卵巢 106mm×83mm×56mm，未探及明显血流信号，内可见多个大小不等的无回声囊区，最大者大小约 49mm×46mm×43mm，未探及明显血流信号。其外侧旁可探及一不均质中等回声团，大小约45mm×26mm×22mm，边界清，未探及明显血流信号，患者此处压痛明显，提示左附件不全扭转。右卵巢 96mm×77mm×65mm，内可见多个大小不等的无回声囊区，最大者大小约 59mm×48mm×44mm，周边可探及血流信号，血流阻力指数为 0.42。盆腔内可探及液性暗区，深约 31mm。结合病史，考虑妊娠并卵巢扭转，在告知患者附件扭转坏死等可能后其仍强烈要求保守治疗，予监测体温、血象、患者主诉及腹部体征，嘱患者膝胸卧位数小时后，患者左下腹痛逐渐缓解，超声提示左附件复位，血流信号正常。因患者腹痛、血象高及下腹压痛予抗生素治疗 3 天，腹痛未再发作，腹部体征及超声均提示附件未再扭转后出院。孕期平顺，足月顺娩一活男婴，出生体重 4000g，新生儿现体健，未见明显畸形。
2 讨论
由于该患者年轻、不孕，经促排卵治疗后妊娠，胎儿珍贵，故保留卵巢、减少干扰、降低流产率是此次治疗的根本目标。
2.1 卵巢扭转的原因
正常大小的卵巢扭转比较罕见，促排卵辅助生育后并发 OHSS 及妊娠是发生卵巢扭转的高危因素，分析卵巢扭转的原因与以下几方面有关：①由于促排卵药物的应用，卵巢内常有多个卵泡同时发育导致卵巢体积增大，重量增加，输卵管与输卵管系膜延长，卵巢活动度增加，这可能是诱发卵巢扭转的重要因素。②对于 OHSS 的患者，由于卵巢体积明显增大以及腹水的出现使卵巢活动度进一步加大，从而成为卵巢扭转的高危因素。③合并妊娠，内源性 HCG 大量分泌，卵巢进一步增大，加重 OHSS 并且使持续时间延长。④妊娠后由于降调节药物的应用，所以较长时间进行黄体支持（4 ～ 6 周），卵巢继续增大，形成妊娠黄体，同时加重卵巢过度刺激的症状。再加上妊娠后的子宫增大，使输卵管卵巢解剖位置发生改变，这些都增加了卵巢发生扭转的机会，患者体位发生改变，充盈膀胱突然排空或肠蠕动活跃等因素均可诱发卵巢扭转。
2.2 卵巢扭转的预防
针对促排卵后发生卵巢扭转概率的增加，我们应该积极予以预防，具体措施为：①促排卵治疗要控制 Gn 用量，避免过多卵泡生长及OHSS 发生。②取卵术后告知患者注意休息，避免剧烈运动，避免憋尿，改变体位时一定要轻柔、缓慢，以避免发生卵巢扭转。一旦发生急腹症，尽快就医。③对促排卵治疗后，尤其是促排卵并妊娠患者发生急腹症，高度警惕卵巢扭转，及早做出诊断，及早治疗，避免卵巢坏死导致卵巢切除。
2.3 卵巢扭转的治疗
妊娠期卵巢扭转的处理需结合妊娠孕周、胎儿宫内情况及卵巢扭转的程度综合考虑。卵巢部分不全扭转可自行复位，故疼痛不剧烈时可予以密切观察，例如本例患者。早孕期可试行手法复位；不伴坏死的完全扭转，宜早期行剖腹探查复位卵巢；伴坏死的完全扭转宜早期行卵巢切除术或患侧附件切除术。自 1991 年 Weber 等实施第1 例孕期腹腔镜手术以来，随着腹腔镜技术的广泛应用和医务人员技术水平的整体提高，孕期腹腔镜手术越来越普遍，故妊娠合并卵巢完全扭转或坏死者可行腹腔镜探查术。
2.3.1 期待治疗
卵巢不全扭转者部分可通过改变体位自行复位，无需特殊处理，比如本例患者。潘姣娥等报道的 6 例单纯卵巢扭转患者中，3 例因不全扭转行期待治疗：平卧休息后疼痛缓解，3 天后疼痛及压痛消失，超声卵巢血流未见异常，扭转附件自行复位，病情平稳出院。宋学军和徐键的研究中，15 例患者中有 8 例不全扭转，通过改变体位、卧床休息观察治疗后腹痛缓解，保守治疗成功。
2.3.2 超声引导下手法复位
在实施手法复位之前，要先了解附件扭转的程度。首先测量患侧附件区肿块的大小、区分囊实性，是否有分隔、囊内液体是否清，再在卵巢子宫侧寻找蒂部，如果卵巢根部邻近子宫侧有实性肿块或增厚条索状低回声，彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）显示其内形成麻花状血流或无血流信号显示，则诊断为蒂部扭转。同时用探头轻触包块处，观察患者是否有疼痛或疼痛加重。利用 CDFI 观察蒂部血流的分布情况及判断扭转程度：不全扭转者，蒂部血流分布较丰富，动静脉血流均可探及，呈麻花状或漩涡状；完全扭转不伴坏死者，血流分布稍稀疏，部分动、静脉频谱均可探及，部分静脉频谱消失，仅见高阻型动脉频谱；完全扭转伴坏死者，实性包块内部回声杂乱，强弱不一，CDFI 未见血流信号或点状舒张期血流消失的动脉血流。
有文献报道经改变体位行手法复位，可使患者疼痛症状消失，从而保留卵巢使妊娠继续 [8]。此种手法复位为无创操作，对于合并妊娠顾虑较多者可优先推荐。
潘姣娥等的报道中，3 例患者行超声引导下手法复位：超声显示卵巢较对侧增大，卵巢门部似向后向左转位，故沿右卵巢下缘向前向右方向轻推，恢复卵巢解剖位置，复位成功后，患者自觉卵巢疼痛立即消失，观察 2 天后，未见再发扭转出院。
2.3.3 卵巢穿刺放液
穿刺抽液后卵巢体积缩小，张力缓解，卵巢自然复位或扭转松弛，血流恢复。经阴道或经腹穿刺无需全身麻醉，对胎儿影响小，但其与腹腔镜下穿刺复位不同，穿刺后必须严密观察病情变化，如腹痛不减轻或加重，应及时行腹腔镜探查，以免继发囊肿破裂或延误诊断，致患侧卵巢坏死，丧失保留正常卵巢组织的机会。为了尽可能保留卵巢功能，手术的时机掌握应严格。
宋学军和徐键的研究中有1例扭转180°者行穿刺放液复位术，成功保留了卵巢。杨小燕和潘凌云的研究中，6 例患者有 4 例蒂部血流明显减少，予经腹部或经阴道穿刺后，腹部疼痛即刻缓解；2 例出现急性腹膜炎，彩超提示蒂部血流消失，其中 1 例要求开腹手术，术中行穿刺抽吸囊肿并复位患侧附件，另1 例行超声引导下经腹穿刺抽液，症状消失。该 6 例患者穿刺抽吸囊内液后，复查彩超，卵巢蒂部血流均恢复。曹淑芹和李霞报道的 8 例卵巢扭转患者有 7例行腹腔镜下穿刺抽液并复位术，患者腹痛均缓解后出院。沙特阿拉伯 Abdulaziz 国王大学医院的 1 例促排后孕 13 周左卵巢扭转患者行开放式腹腔镜卵巢复位并进行囊肿抽吸，术后安稳出院，安全妊娠。
2.3.4 腹腔镜手术
因孕期腹腔镜手术的安全性已得到很多研究的证实，故腹腔镜探查行囊肿抽吸或卵巢复位术，均可在临床高度怀疑卵巢扭转后进行，而切除患侧附件通常是由于卵巢扭转造成该侧卵巢已经坏死，无法挽救者施行。宋学军和徐键研究中的 3 例患者、曹淑芹和李霞 [10] 研究中的 1 例患者均为促排后妊娠合并卵巢完全扭转者，腹腔镜探查考虑卵巢表面呈紫黑色已缺血坏死，卵巢功能丧失，为防止继发感染，行患侧附件切除术。中国台湾地区有报道 2 例促排后妊娠妇女发生卵巢扭转，1 例先行抗生素保守治疗，后因右侧卵巢出血坏死行右侧卵巢切除术，另 1 例患者因双侧卵巢扭转直接行腹腔镜双侧卵巢复位及固定术，成功保留了双侧卵巢。
2.4 促排卵后卵巢扭转后的胚胎移植问题
促排卵后未移植即已经发生卵巢扭转者是否应该在同一周期进行胚胎移植，仍是一个值得探讨的问题。生殖内分泌医生通常不建议患者在发生卵巢过度刺激及卵巢扭转的周期行胚胎移植，但并没有证据表明取卵术后腹腔镜复位卵巢扭转后再行胚胎移植会影响种植成功率或提高早期的胚胎丢失率。
Mohamad 等的报道中，2 例促排取卵术后发生卵巢扭转的患者在同一周期进行了胚胎移植，均成功妊娠并顺利分娩。这可能说明了取卵之后发生卵巢扭转，及时的腹腔镜介入，不会对胚胎植入或早期妊娠结局有不利影响。取卵后卵巢扭转行腹腔镜下复位后，胚胎移植可能并不应被取消，应考虑同周期行新鲜胚胎移植的有利结果，从而避免了冷冻保存所有的胚胎及之后的冻融胚胎移植。但是 2 例患者的移植成功并不足以得出任何结论，移植后患者是否会出现迟发型 OHSS，再次卵巢扭转的风险是否会增加，有待进一步的评价。
综上所述，促排卵后妇女应注意预防 OHSS 及卵巢扭转的发生。一旦妊娠合并卵巢扭转，可行期待治疗、手法复位、穿刺复位，高度怀疑卵巢完全扭转或坏死急性腹膜炎时应行腹腔镜探查及时复位卵巢或切除患侧附件。
更多关于试管婴儿内容可参考以下文章：
103例PCOS患者个体化生活方式干预且辅以地屈孕酮，自发排卵恢复明显
接受体外受精胚胎移植助孕女性患者的无法忍受不确定性及相关因素
