多项研究表明，早产与阴道微生态失衡导致的 宫内感染和绒毛膜羊膜炎有关，但是否与早孕期 阴道微生态失衡有关，目前研究较少。部分研究探讨了早孕期阴道乳杆菌或阴道炎与早产的关系， 但结论并不明确。在研究中通过高通量测序技术来检测阴道菌群，不仅费时耗力，而且菌群功能状态 不详，不利于临床广泛开展。而在女性早孕期留取阴道分泌物进行阴道微生态检测，通过功能学和形态学检查来评估阴道微环境状态，简单易行，是目前临床推荐的评价方法。本研究通过回顾分析早 产和足月产女性妊娠早期阴道微生态检测结果，寻找早孕期预测早产的简易方法。
一、对象与方法
1. 研究对象及分组 以 2022 年 6 月至 2023 年 12 月 在北京清华长庚医院分娩的产妇为研究对象，采用末次月经结合早孕经阴道彩超确定孕周 ， 将孕280/7～366/7 周分娩者设为早产组，孕 370/7～414/7 周分 娩者设为足月产组。
纳入标准：（1）单胎；（2）在我院 建档产检并分娩者，早孕期知情同意采集阴道分泌 物进行检测；（3）取标本前 2 周内无性生活，无阴道、口服或静脉使用抗生素；（4）使用阴道微生态检测平 台进行诊断。
排除标准：（1）双胎；（2）未在本院早孕 建档；（3）在本院早孕建档但流产或妊娠丢失；（4）未 在本院定期保健；（5）不符合采集前要求。最终纳入 研究的产妇共 2 247 例，其中早产组 98 例，足月产组2 149 例。本研究经院伦理委员会审批（审查编号：2 3697-0-02）。
2. 试剂与仪器 （1）革兰染色试剂（生物梅里埃中 国有限公司生产）；（2）全自动革兰染色仪（法国生物 梅里埃公司生产，Biomerieux/PREVI Color Gram）；（3）成 像 光 学 显 微 镜（日 本 尼 康 公 司 生 产 ， Nikon80i，1 00×10）。
3. 实验方法 所有产妇在其孕 6～8 周时留取阴道 分泌物进行检查，比较两组产妇早孕期阴道分泌物 菌群结构、功能学和形态学特征。（1）采用无菌棉拭 子取阴道侧壁上 1/3 处分泌物，涂成薄片并与棉拭 子一起即刻送检；（2）采用盐水湿片直接光镜检查真 菌菌丝；（3）采用革兰染色法于显微镜下检测；（4）采 用阴道炎联合检测试剂盒（江苏硕世生物科技股份有 限公司生产）进行功能检测；（5）根据阴道微生态评 价标准进行判读：当 Nugent 评分≥7 分诊断为细 菌性阴道病（BV）；革兰染色后显微镜下见菌丝或芽 生孢子诊断为外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）；AV评分≥3 分诊断为需氧菌性阴道炎（AV）；任意两种 或 三种阴道炎同时存在即诊断为混合性阴道炎。
3.统计学方法 采用 SAS 9.4 和 SPSS 21.0 统计软 件 处 理 数 据 。 计量资料采用 Kolmogorov-Smirnov 正态检验，如符合正态分布，采用均数±标准差（x̄±s）进行统计描述，如不符合正态分布，采用中位数（四 分位数）[M(Q1, Q3)] 描述。匹配前两组间比较，根据变量是否符合正态分布 ， 采 用独立样本 t 检验 或Mann-Whitney U 检验，匹配后各指标采用配对 t 检验 或配对符号秩和检验。计数资料采用各类的例数及 百分数描述，匹配前两组间比较采用 χ2 检验或 Fisher's精确概率检验，匹配后各指标采用 McNemar 检验。
为了减少两组间非平衡样本量对于检验效能的 影响，按早产组∶足月组 1∶1 的比例非重复抽样， 采用最优匹配（optimal matching）法对早产组和足月 产组进行倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）。以基线指标年龄、孕次和产次作为协变量应 用 Logistic 回归计算倾向分数，以最小化所有匹配中 倾向得分的总绝对差异进行匹配，最大卡钳宽度不 超过 0.05。组间均衡性的评价指标为绝对标准化差 值（absolute standardized difference， ASD）， ASD＜0.1为组间变量均衡性高。对匹配后的数据以早产为因 变量，进行早产的影响因素分析。纳入单因素分析 中 P＜0.05 的影响因素，利用条件 Logistic 以及逐步 后退法进行变量筛选，剔除变量的标准为 α出 =0.05。 如 无特殊说明，检验水准 α=0.05。
二、结果
1. 两组对象一般资料比较 （含 倾 向 性 评 分 匹 配
后）匹配前，早产组 98 例，足月产组 2 149 例。经
倾向性评分匹配后足月产组变为 98 例。倾向性评分
匹配前后早产组女性平均分娩孕周和新生儿平均体
重均小于足月产组（均 P＜0.001）。匹配前后两组女性年龄、 孕次和产次差异均无统计学意义（均P＞0.050）。见表 1。
2. 两组女性阴道微生态形态学和功能学检测结果 比较 阴道分泌物形态学检测中，早产组女性优势 菌为 G+b（L）比例为 82.5%，乳杆菌分级Ⅰ～Ⅱa 的比 例为 84.5%，均低于足月产组（χ2=10.260，P=0.001；χ2= 5.039，P=0.021）。经倾向性评分匹配后，早产组以 上两项指标亦显著低于足月产组（χ2=8.000，P=0.005；χ2=4.765，P =0.029）。经倾向性评分匹配后，两组菌 群密集度差异亦无统计学意义（χ2=0.200，P=0.655）， 但早产组菌群多样性++～+++的比例显著高于足月产组（χ2=5.120，P=0.024）。在功能学方面，匹配前，早产 组平均 pH 值为 5.09±0.37，高于足月产组的 5.01±0.39， 差异有统计学意义（t=1.897，P=0.047）；但经倾向性评分匹配后，早产组和足月产组 pH 值差异无统计学 意义（t=0.483，P=0.483）。两组间过氧化氢阳性率在 倾向性评分匹配前后差异均无统计学意义（χ2=0.725，P=0.338；χ2=0.014，P＝0.906）。见表 2。
3. 两组女性早孕期阴道炎发病率比较 匹配前， 早 产 组 女性 AV 阳 性 率 为 12.4%， 高 于 足 月 产 组 的5.2%，差异有统计学意义（χ2=9.049，P=0.003）。经倾 向性评分匹配后，早产组 AV 阳性率亦显著高于足 月产组（χ2=7.143，P=0.008）。两组女性倾向性评分匹 配前后 VVC、BV 和混合性阴道炎发病率差异均无 统计学意义（均 P＞0.050）。见表 3。
4. 条件 Logistic 回归分析 将两组女性早孕期阴道 菌群多样性（++～+++）、优势菌 G+b（L）、乳杆菌分 级Ⅰ～Ⅱa，pH 值和 AV 进行条件 Logistic 多因素回 归分析，其中菌群多样性（++～+++）、乳杆菌分级 Ⅰ～Ⅱa 和 AV 均从模型中剔除。最终，优势菌 G+b（L）（P=0.021，调整后OR=0.218，95% CI：0.060～0.793）和 pH 值（P＜0.001，调整后OR=4.555，95% CI：1.992～10.419）保留在模型中。模型结果提示，早孕期阴道 优势菌为 G+b（L）者，相较于其他优势菌者，早产发 生概率降低了约 80%；而早孕期阴道分泌物 pH 值每增加 1 个单位，早产的概率将增加约 4.6 倍。见表 4。
5. 条件 Logistic 回归效能评价 在默认 0.5 的阈值
情况下，包含了优势菌 G+b（L）和 pH 值的条件 Logistic最终模型的阳性检出率（灵敏度）为 77.6%（95% CI：0.690～ 0.860）， 排 除 病 例 的 能 力 （特 异 度 ）为 75.5%（ 95% CI：0.670～0.840）。见表 5。
三、讨 论
已知健康女性阴道上皮细胞内富含糖原，被淀 粉酶水解成葡萄糖和麦芽糖，再经乳杆菌发酵产生乳酸，维持阴道酸性环境；同时阴道乳杆菌可产生过氧化氢抑制其他病原体，从而使女性阴道微生态保持动态平衡状态。妊娠期同样是以乳杆菌为优势 菌的阴道微生态环境，加之孕期雌、孕激素水平 升高，阴道上皮细胞形态和分泌功能改变，更新速 度增加，阴道菌群之间互相制约，可减少生殖道感 染，从而保证宫腔内胎儿的健康发育。已有研究表 明孕期阴道炎可导致多种不良妊娠结局，其过程与 感染上行导致羊膜腔感染及绒毛膜羊膜炎有关[1,2,7-9]。 而妊娠早期阴道微生态失衡发生率较高且混合感染 比例较高，提示早孕期阴道微生态异常或阴道感 染可能与早产相关。本研究经单因素分析发现早产 组和足月产组女性阴道菌群多样性（++～+++）、优势菌 G+b（L）、pH 值、乳杆菌分级（Ⅰ～Ⅱa）和 AV 发 病率有显著差异，行条件 Logistic 多因素回归分析发 现，仅阴道 G+b（L）优势菌和 pH 值是影响早产的相关因素，优势乳杆菌增加和 pH 值降低是足月产的保护性因素。
本研究通过对比早产和足月产妇早孕期阴道分泌物，分析发现早产者在早孕期阴道 pH 值较高，而阴道分泌物中优势菌 G+b（L）数量和比例均显著低于 足月产者，这与 Blostein 等对孕 12 周之前女性阴 道分泌物进行菌群高通量测序的研究结果一致，也 同 Donders 等对 1 026 名早孕期女性阴道分泌物的 镜检和培养结果相似。阴道菌群培养检测效率低下， 目前国内外大多通过高通量测序来检测阴道菌群并 预测早产，但其过程繁琐复杂、费时耗力，仅限 于科研，不利于临床广泛开展。同时 Blostein 等证 实，妊娠早期阴道菌群多样性对早产的发生有预测 价值。本研究在倾向性评分匹配后亦发现，早产组 阴道菌群多样性为（++～+++）的比例显著高于足月 产组，但经条件 Logistic 多因素回归分析，最终该因 素从模型中剔除；且阴道菌群种类并不明确，故阴道菌群多样性不宜作为预测早产的因素之一。
同样，本研究条件 Logistic 多因素回归分析结果 虽不认为早孕期感染 AV 是早产的因素，但在单因素分析中早产组显著高于足月产组，这仍需引起临床重视。在一项有关 AV 与不良妊娠结局的前瞻性 观察性研究中，研究者招募了孕 34～36 周的 100 名AV 和 500 名非 AV 单胎女性，结果发现 AV 与自发 性早产和胎膜早破之间存在相关性。但这 100 名AV 患者早孕期感染状态不详，无法评价早孕期 AV与早产关系。本研究从细胞形态学角度分析早孕期 阴道分泌物，依据阴道微生态评价标准，发现早 产组 AV 患病率显著高于足月产组，而两组间 VVC和 BV 的患病率相差不大，这与国内学者阴道菌群 高通量测序结果一致。本研究并未区分医源性和 自发性早产，但早孕期感染 AV 似乎预示着其发生早产的风险增加。AV 发生的机制尚不清楚，主要 特征为阴道内乳杆菌丰度显著降低；从分子水平分析来看，IL-1、IL-6 和 TNF 等炎症因子生成显著增 加，刺激羊膜和蜕膜细胞合成和释放磷脂酶、前 列腺素等宫缩物质；另外炎症细胞的吞噬作用及细 菌产生的蛋白水解酶使胎膜局部张力减低，导致胎 膜破裂；此外 AV 还伴有阴道上皮损伤、局部免疫 调节失衡。AV 患者阴道中最常见的致病菌是大肠 埃希菌和金黄色葡萄球菌，当阴道内菌群紊乱时， 这些炎症因子促进大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌的 生长，抑制乳杆菌的生长。阴道炎症反应与乳杆 菌减少互为影响因素致病情进展，引起上行性绒毛 膜羊膜炎，胎膜早破和早产等妊娠并发症。
已知正常阴道内有假丝酵母菌定植，并不致病。 若假丝酵母菌生长并释放溶菌素，可损伤宿主阴道 黏膜上皮，并经上皮信号传导途径导致过度炎症反应和病理免疫，但病变仅局限于阴道局部。VVC更常发生于雌激素水平升高的情况，如妊娠期。 而临床上 VVC 患者常不伴有阴道乳杆菌的减少， 同时早孕期 VVC 患者阴道局部经克霉唑治疗后绝大部分转阴， 因 此早孕期 VVC 与早产关系不大 。BV 患者主要为阴道加德纳菌等厌氧菌增多，正常优 势乳杆菌丰度降低，但这种改变并不引起阴道炎 症改变，故该病命名为“阴道病”而非“阴道炎”，所以早孕期若无症状可观察，亦无需治疗，随着 孕周增加且乳杆菌逐渐恢复正常水平，阴道微生态 可恢复正常状态，因此认为早孕期 BV 与早产关系 并不大。
本研究中以 Cut-off 值 0.5 来评价条件 Logistic 回 归模型评估早产的能力，其中优势菌 G+b（L）和 pH值联合预测早产的灵敏度可达到 77%、 特异度为76%。目前国内各级医院阴道微生态检测平台已较为普遍，通过早孕期简单易行的阴道分泌物优势菌和 pH 值检测，筛选出早产高危人群，提醒临床产科 医师在后续孕期产检中要加以重视。对早孕期检测有阴道炎或菌群失调者，不论是否有临床症状，建 议均应及时治疗，治疗后增加阴道乳杆菌尤为重要， 以期尽快恢复阴道微生态，但这在目前指南中因缺乏循证医学证据支持而尚未明确。
备注：以上内容出自 中国微生态学杂志 相关内容【关键词】备孕 早产预测 阴道微生态 早孕期 阴道优势菌 pH 值 阴道炎
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