一、基本资料
回顾性研究 2021年 １ 月—2022年 ５ 月在安徽医科大学第一附属医院妇产科生殖医 学中心接受 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 方案促排卵行 IVF / ICSI 后，首 次接受 FET 的 338 例 PCOS 不孕症患者的临床资料。
诊断标准： PCOS 诊断标准采用 2003 年欧洲 人类生殖与胚胎学会和美国生殖医学会在鹿特丹大 会上提出的标准，包括以下 ３ 项：① 稀发排卵或无排卵。 ② 存在高雄激素临床表现和（或）高雄激素血症。 ③ 超声检查显示一侧或双侧卵巢存在多个 直径为 2~9ｍｍ 的卵泡（≥１２ 个），和（或）卵巢体积≥１０ ｍｌ。 满足以上 ３ 项中的２ 项，并排除了其他引起高雄激素血症的病因，即可诊断为 PCOS 。
患者的纳入和排除标准
纳入标准 ① 因输卵管因素、男方因素 （少、弱、畸精子症） 行 IVF / ICSI 治疗；② 均行 Ｇｎ⁃ ＲＨ⁃ａｎｔ 方案促排卵后行首次 FET。
排除标准 ① 有影响胚胎着床疾病，如子 宫纵隔、宫腔粘连、输卵管积水等；② 家族性遗传病 史；③ 其他不满足 IVF / ICSI . FET 要求的患者。
二、方法
1、治疗方法
① 促排卵方案。 依据患者的窦 卵泡数（ antral follicle count，AFC）、年龄、体质量指 数（body massindex， ＢＭＩ）、既往卵巢反应确定促性 腺激素（gonadotropin， Ｇｎ） 启动剂量。 于月经周期 第 ２ ～ ３ 天给予 Ｇｎ １００ ～ ３００ Ｕ 足剂量启动，常用 药物为果纳芬（默克雪兰诺有限公司）或普利康（美 国默沙东公司）。 Ｇｎ 应用第 ４ 天开始定期监测卵泡 大小及血清 E2 促黄体生成激素（ luteotropic hor⁃ mone， ＬＨ）、孕酮（progesterone， Ｐ）水平。 根据辅助 生殖领域拮抗剂方案标准化应用专家共识 ， PCOS 患者添加拮抗剂灵活采用方案：当优势卵泡直径≥ １４ ｍｍ，或优势卵泡直径 ＞ １２ ｍｍ 和血清 Ｅ２ ＞ 1100 ｐｍｏｌ ／ Ｌ 时， 加用 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ （ 加尼瑞克或思则凯） 0.25 ｍｇ ／ ｄ，直至注射人绒毛膜促性腺激素（ human chorionic gonadotropin ， HCG） 日。 阴道超声监测卵 泡发育，同时监测血 ＬＨ、Ｅ２ 、Ｐ，当 ３ 个主导卵泡直径 ≥ １７ ｍｍ 或 ２ 个主导卵泡直径 ≥ １８ ｍｍ 时，结合 Ｐ、Ｅ２ 水平，注射 ｈＣＧ（2000ＩＵ／ 支，丽珠集团丽珠制 药厂）8000～ 10000 ＩＵ，诱导卵母细胞成熟，３６ ｈ 后 行经阴道 Ｂ 超引导下取卵术。
② 体外受精培养。 根据患者的不孕病史及男 方的精液情况选择受精方式：IVF 或 ICSI。 １６ ～ １８ ｈ 观察受精情况，将培养至囊胚期的所有胚胎根据 Gardner 标准进行评分分级：主要根据囊胚的扩张 程度、内细胞团及滋养层细胞进行评分。 将囊胚行 玻璃化冷冻。 将第 ５ 天（Ｄay ５， Ｄ５） 形态学评分≥ ３ＢＢ 囊胚及第 ６ 天（Ｄay ６， Ｄ６） 形态学评分≥４ＢＢ 囊胚定义为优质胚胎。
③ 内膜准备及胚胎移植。 于取卵后 １ 次月经 周期过后行 FET，移植胚胎数为 １ 个或 ２ 个。 因 Ｐ⁃ ＣＯＳ 患者绝大多数月经不规律，可于取卵后第 ２ 次 月经（自然来潮或人工周期来潮）予人工激素替代 周期准备子宫内膜。 患者月经第２ ～ ５ 天开始口服 戊酸雌二醇片（补佳乐，１ ｍｇ ／ 片，广州拜耳医药保 健有限公司）２ ～ ３ ｍｇ ／ 次，每日两次， 促进子宫内 膜生长，连续口服补佳乐 １０ ｄ 左右，阴道超声监测子宫内膜厚度 ≥ ８ ｍｍ 且无明显异常情况时开始 予黄体酮注射液 ６０ ｍｇ ／ ｄ 肌内注射或黄体酮阴道缓 释凝胶（雪诺酮，９０ ｍｇ ／ 支，默克雪兰诺德国默克公 司）１ 支／ ｄ 阴道用药，同时口服地屈孕酮 ２０ ｍｇ ／ ｄ， 转化内膜，转化日 ５ ｄ 后予 FET。
④ 妊娠结局。 移植后第 １２ 天检测血 ＨＣＧ ＞ １０ Ｕ／ Ｌ 或尿妊娠检查阳性确定生化妊娠，于移植后 ３０ ｄ 行阴道 Ｂ 超检查，观察到孕囊则诊断为临床妊娠。 确定临床妊娠后，孕 １２ 周内自然流产为早期流产。 妊娠≥２８ 周或新生儿出生体质量≥1000ｇ 且娩出 后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩之一为活产。
2、分组方法 本研究纳入 ３３８ 例采用 ＧｎＲＨ⁃ ａｎｔ 方案进行促排卵予 IVF 或 ICSI 后全囊胚冷冻， 首次行 FET 的 PCOS 患者的临床资料。 测定应用 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 第 １ 天和第 ４ 天的血清 Ｅ２ 水平（均在注 射 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 前留取血液样本），并参考检索的文献 Ｅ２ 变化情况［４ － ５， ８ － ９］进行分组：Ｅ２ 升高组［Ａ 组 １６５ 例，（ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 应用第 ４ 天血清 Ｅ２ － ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 应用 第 １ 天血清 Ｅ２ ） ／ ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 应用第 １ 天血清 Ｅ２ ＞ ３０％ ］，Ｅ２持平组［Ｂ 组 １６２ 例，（ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 应用第 ４ 天血清 Ｅ２ － ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 应用第 １ 天血清 Ｅ２ ） ／ ＧｎＲＨ⁃ ａｎｔ 应用第 １ 天血清 Ｅ２ 水平在 － ３０％ ～ ３０％ 之间］， 另有 １１ 例患者 Ｅ２ 水平降低超过 ３０％ ，病例数少未 进行统计学分析。
3、统计指标 观察 Ａ、Ｂ 两组患者的基本资 料，包括患者年龄、不孕年限、ＢＭＩ、基础 Ｅ２ 、基础卵泡刺激素（follicle stimulating hormone ， FSH）、基础 ＬＨ、抗缪勒管激素（anti⁃Ｍullerian hormone， ＡＭＨ）。 同时收集临床资料：① 促排卵情况：Ｇｎ 启动剂量、 Ｇｎ 总剂量、Ｇｎ 天数、拮抗剂天数、拮抗剂总剂量、 ＨＣＧ 日 Ｅ２ 、ＨＣＧ 日孕酮、ＨＣＧ 日 ＬＨ；② 胚胎情况： 获卵总数、受精方式、正常受精率、优质胚胎数、优胚 率、移植胚胎数；③ 妊娠情况：临床妊娠率、着床率、 早期流产率、活产率、中重度 ＯＨＳＳ 率等指标。
4、统计学处理 本研究数据借助 ＳＰＳＳ ２３. ０ 软 件行统计分析。 符合正态分布计量资料用 x̄ ± ｓ 表 示，采用 ｔ 检验，不符合正态分布计量资料用中位数 和四分位数间距表示［Ｍ（ ＩＱＲ）］，采用 Ｗｉｌｃｏｘｏｎ 秩 和检验；计数资料用百分比（％ ） 表示，采用卡方 （χ ２ ）检验，采用多因素 Logistic 回归分析 Ｅ２ 升高对 妊娠结局的影响，所有检验均采用双侧检验，Ｐ ＜ ０. ０５ 为差异有统计学意义。
三、结果
1、两组患者基本资料比较 Ａ、Ｂ 两组在年龄、不孕年限、ＢＭＩ、基础 Ｅ２ 、基础 ＦＳＨ、基础 ＬＨ、ＡＭＨ 水平差异均无统计学意义（表 １）。
2、两组患者临床资料比较
① 促排卵情况比较 Ａ、Ｂ 两组患者 Ｇｎ 启动 剂量、Ｇｎ 总剂量、Ｇｎ 天数、拮抗剂天数、拮抗剂总剂 量、ＨＣＧ 日 Ｅ２ 、ＨＣＧ 日孕酮（Ｐ）、ＨＣＧ 日 ＬＨ 水平差 异均无统计学意义（表 ２）。
② 胚胎情况比较 Ａ、Ｂ 两组患者受精方式、移 植胚胎数差异均无统计学意义（表 ３）；Ａ 组患者的 获卵总数、正常受精率、优质胚胎数、优胚率高于 Ｂ 组患者，差异有统计学意义（Ｐ ＜ ０. ０５，表 ３）。
③妊娠情况比较 Ａ、Ｂ 两组患者的中重度 ＯＨＳＳ 率差异无统计学意义（表 ４）；Ａ 组患者的临床 妊娠率、着床率、活产率优于 Ｂ 组患者，早期流产率 Ａ 组低于 Ｂ 组患者，差异有统计学意义（表 ４）。
四、讨论
优势卵泡上存在雌激素受体，卵泡液中的雌激 素与受体结合，可以促进卵泡的发育和成熟。 雌激 素在卵泡发育过程中起着重要作用［１０］ 。 在控制性 促排卵过程中，雌激素水平监测，可以有效反映卵巢 的反应性、卵泡的生长情况，是评估卵巢反应性的重要组成部分。
ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 是一种分子结构与天然 ＧｎＲＨ 相似 的合成多肽化合物。 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 与 ＧｎＲＨ 受体的亲 和力更强，而且拥有更强的生物活性及更长的半衰 期。 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 竞争性占据垂体 ＧｎＲＨ 受体，阻断内 源性 ＧｎＲＨ 与垂体 ＧｎＲＨ 受体的结合，从而直接抑 制了垂体 Ｇｎ 的分泌，使作用于卵巢卵泡膜细胞中 的 ＬＨ 减少，导致卵泡膜细胞中的雄激素分泌减少。 因为雄激素是雌激素合成的底物，进一步导致雌激 素合成减少，雌激素水平下降 。 在控制性促排 卵过程中，ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 使用后，抑制垂体产生 ＬＨ 早 熟峰，可减少卵泡早排或黄素化可能，降低了患者周 期取消率。 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 对垂体的抑制作用具有可逆 性，垂体功能在停用 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ ４８ ｈ 左右即可恢复。
Ｌｉｎｄｈｅｉｍ ｅｔ ａｌ 研究发现，在 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 方案 治疗过程中，大约 ３５％ 的患者出现血清 Ｅ２ 下降，且 Ｅ２ 水平下降大部分发生在使用 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ ３ ｄ 后。 本研究观察 Ａ 组和 Ｂ 组患者临床妊娠结局，显示 Ａ 组患者的临床妊娠率、胚胎着床率、活产率均优于 Ｂ 组，而早期流产率低于 Ｂ 组。 这表明，在 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 方案促排卵过程中，血清 Ｅ２ 水平的变化与患者妊娠 结局密切相关。 这一结论与 Ｌｉｎｄｈｅｉｍ ｅｔ ａｌ 研究 结果一致。
针对 Ｅ２ 下降组的 １１ 例患者中，４ 例患者未调 整药物，成功妊娠并活产 １ 例。 ７ 例患者在血清 Ｅ２ 水平明显降低后，及时给予调整药物应用：３ 例患者 加大 Ｇｎ 剂量，２ 例患者加大 Ｇｎ 剂量并停止应用拮 抗剂，１ 例患者添加 ＬＨ（乐芮，７５ ＩＵ／ 支，瑞士雪兰 诺有限公司），１ 例患者拮抗剂剂量减半应用。 调整 药物应用 ３ ｄ 后复查血清 Ｅ２ 水平，有 ６ 例患者血清 Ｅ２ 水平升高 ＞ ３０％ ，６ 例患者中临床妊娠 ３ 例（流 产 ２ 例，活产 １ 例）；有 １ 例患者（添加 ＬＨ 患者）血 清 Ｅ２ 水平仍然持续下降，该患者获卵 ２０ 枚，ＭＩＩ 卵 子数 １１ 枚， 正常受精 ９ 枚， 形成 １ 枚囊胚 （ Ｄ５： ４ＢＢ），冷冻保存，后冻融胚胎移植 １ 枚胚胎，未孕。 本研究中，在超促排卵周期中 Ｅ２ 水平下降组患者着 床率和临床妊娠率显著下降。 Lindheimetal 认为尽管从形态学上无法判定 Ｅ２ 下降对卵泡发育和胚胎质量的影响，但仍可能影响了胚胎种植能力。
在 Ｅ２ 下降组 １１ 例患者中，共有 ２ 位患者行两 次相同的 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 方案超促排卵，一位患者仅在 第二周期中出现 Ｅ２ 水平下降，另一位患者仅在第一 周期中出现 Ｅ２ 水平下降。
在 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 方案中，根 据患者的年龄、基础性激素、卵巢形态、不同 Ｇｎ 刺激时间后血清 Ｅ２ 水平等参数，无法提前预测患者血 清 Ｅ２ 水平下降发生 。 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 方案目前是 ＰＣＯＳ 患者促排卵治疗 方案的首选 ，添加 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 后，大多数患者血清 Ｅ２ 水平升高，且 Ｅ２ 水平升高组患者的妊娠结局更 好。 在超促排卵过程中，无法提前预测 Ｅ２ 水平变化 趋势，但可以通过严密监测患者的卵泡发育变化及 激素水平变化，及时调整患者用药治疗方案如：调整 Ｇｎ 剂量、添加 ＬＨ、拮抗剂剂量减半、暂时停用 Ｇｎ⁃ ＲＨ⁃ａｎｔ 或采取其他措施等。 本研究需要收集更多 的临床病例资料，探究最优的药物调整策略，以进一 步改善采用 ＧｎＲＨ⁃ａｎｔ 方案促排卵时 Ｅ２ 下降组患者 的妊娠结局。
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