不孕(育)的医学定义为1年以上未采取任何避孕 措施,性生活正常而没有成功妊娠。受女性平均初婚 年龄超过30岁、生活环境恶化、工作压力增加等众多 因素的影响,我国已步入高不孕不育率国家行列,全国 不孕(育)症的发生率在18%左右,全国有近4800万对 夫妇存在生殖健康问题。当前随着我国“三胎”政策 的放开,生育问题已成为重大的社会问题和重大的公 共卫生问题。本文采用回顾性分析法,分析了患者不 孕不育的影响因素,以期对“三胎”形势下生殖健康、助 孕优生提供部分参考及建议。
1 资料与方法
1.1 资料来源 本项研究选取2017年1月至2021年12月于湖北省妇幼保健院生殖科诊断为不孕(育)症的患者 共11278例为研究对象。排除精神疾病、肿瘤及危 重疾病患者。
1.2 诊断标准及相关定义
不孕(育)症以是否有过既往妊娠史为标准可分为 原发不孕和继发不孕两种类型。按不孕因素分类,大 致可分为女性因素、男性因素、双方因素及不明原因不 孕4类原因。其中女性因素主要包含多囊卵巢、盆腔 及输卵管疾病、子宫内膜异位症、卵巢功能减退、染色 体异常等。男性因素主要包含精液异常(少弱精症、畸 精症、无精症、精液不液化)、性功能障碍、染色体异常 等。不明原因不孕症是以现有的医疗检查手段暂时无 法明确原因的一种生育力低下的状态,其潜在的病因 可能是遗传因素、免疫缺陷、潜在的卵巢储备下降及卵 巢反应性下降、子宫内膜容受性不佳等。
本研究中,卵巢功能减退是指早卵泡期的血清卵 泡刺激素(FSH)水平大于10U/L或双侧卵泡合计不足 5个,它可进一步发展为卵巢功能早衰。盆腔及输卵 管因素是因既往感染、手术操作等原因引起盆腔粘连、输卵管阻塞、积水,输卵管伞端拾卵功能障碍等。多囊 卵巢综合征是一种内分泌代谢疾病,多表现为排卵功 能紊乱、高雄激素血症及高胰岛素血症。子宫内膜异 位症指子宫腺体和间质在宫腔被覆内膜及肌层外的部 位生长,引起病变。染色体异常指男女至少一方携带 染色体结构异常,例如异位、倒位、致病性微缺失或微 重复等,此类患者多推荐行PGT(胚胎种植前遗传学检 测)治疗。精液异常包含精子数量、活力形态功能异 常、顶体功能障碍、精液不液化等情况。性功能障碍包 含性欲减退、勃起功能障碍及射精障碍等。多重因素 是指由两种或以上因素共同导致的不孕不育。双方因 素是指男女双方至少各占一种不孕不育因素。
1.3 统计学方法
采用卡方分析比较原发不孕和继发不孕组各类 不孕因素及辅助生殖治疗后的妊娠率。使用 SPSS 24.0统计软件进行分类统计,若 P<0.05则认为差 异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料比较
本研究病例共11278例,女性年龄跨度为19~ 51周岁,平均年龄(32.0±5.0)周岁;男方年龄跨度 为22~70周岁,平均年龄(33.7±5.6)周岁。5 年 来,辅助生殖患者平均年龄呈上升趋势。不孕年限 (3.0±2.5)a,不孕年限的中位值为2a;女方体质指 数为(22.3±3.3)。因 女 方 因 素 导 致 不 孕5276例 (46.78%),男方因素导致不育2678例(23.75%),双 方 因 素 2022 例 (17.93%),原 因 不 明 1302 例 (11.54%),见表1。女方因素中,发生率最高的单项 因素为盆腔及输卵管疾病,共计3090例(27.40%), 其次为卵巢功能减退,共计946例(8.39%)。男方 因素中,发 生 率 最 高 的 是 精 液 异 常,共 计2211例 (19.60%),其次为无精症,共计228例(2.02%)。
2.2 不孕因素比较
将不孕不育患者分为原发不孕、继发不孕2组,原 发组包含原发不孕病例6299例(55.85%),继发组包含 继发不孕病例4979例(44.15%)。女方因素、男方因素、 原因不明不孕均在原发组中占比更高,而双方因素在 继发组中占比更高。原发不孕组和继发不孕组的各类 不孕因素的构成比分布有统计学差异。见表2。
女方因素中继发不孕组的盆腔及输卵管疾病、 卵巢功能减退、多重因素、染色体异常发生率显著高 于原发不孕组(P<0.05);原发不孕组中的多囊卵 巢、子宫内膜异位症发生率显著高于继发不孕组。 男方因素中,继发不孕组中的染色体异常发生率显 著高于原发不孕组。原发不孕组中的精液异常、无精症、性功能障碍及多重因素发生率显著高于继发不孕组。见表3。
2.3 接受辅助生殖技术治疗后妊娠比较
对比分析原发不孕组与继发不孕组各不孕因素 进行辅助生殖治疗后的妊娠率,结果显示,原发不孕 组中女方因素为卵巢功能减退的患者进行辅助生殖 治疗的妊娠率优于继发不孕组(P<0.05)。原发不 孕组中男方因素为无精症的的患者进行辅助生殖治疗的妊娠率优于继发不孕组(P<0.05)。两组受其 他因素影响的患者进行治疗后的妊娠率未见统计学 差异。见表4。
2.4 不孕(育)症患者年龄、年限及不孕因素构成比 比较
对纳入的不孕(育)症患者进行年度特征分析, 图1显示了2017~2021年间不孕(育)症患者年龄 的变化情况。过去5年间不孕男性和女性患者的平 均年 龄 总 体 持 续 走 高。女 性 患 者 的 平 均 年 龄 在 2019年出现了短暂的下降趋势,男性患者的平均年 龄在2020年出现了短暂的下降趋势。不孕(育)症 患者多集中于35岁以下年龄段,2017年35岁以下 不孕 患 者 占 比 为 72.81%,2021 年 不 孕 患 者 占 比 72.90%,35岁以下患者占比呈缓慢上升趋势。
图2显示了2017~2021年间不孕因素构成比 的变化情况。男方因素所致不孕的构成比在2018 ~2019年间出现了短暂的上升趋势,之后又出现了 缓慢的下降趋势,但其仍高于2017年的构成比。女 方因素所致不孕的构成比在2018-2019年间出现 了短暂的下降趋势,之后又出现了快速的上升趋势, 但仍稍高于2017年的构成比。 图3显示了5年间不孕(育)症患者不孕年限的变 化情况,整体较为平稳,女性平均不孕年限略有降低。
3 讨论
由女性因素导致的不孕发生率最高,且5年来仍呈总体上升趋势,主要由于女性受孕环节更多,任意环节出现异常,均可导致不孕。其次为男性因 素,同样5年来呈总体上升趋势,反映了男性作为生 育的另一重要主体,其生殖健康情况不容忽视,这也 与部分学者的研究结果一致。双方因素近5年占比保持平稳,略有下降,提示不孕症应坚持夫妻双 方同时治疗。不明原因不孕占比5年来整体呈下降 趋势,可能是由于医学检测水平的提高,使得更多不 孕患者明确了病因。
不孕(育)症发病呈年轻化趋势,虽然患者平均 年龄5年来略有上升,但更多是受到二胎、三胎政策 放开后部分高龄极值的影响。35岁以下患者占比持续上升,有统计显示,2021年35岁以下不孕患者 占比已达72.81%,而中华医学会生殖分会在 2018 年全国辅助生殖中心的研究数据显示,35岁以下患 者占比为63.75%,这在一定程度上反映出男女生 殖健康问题已成为严峻的公共卫生问题。
女性因素中,盆腔及输卵管疾病占比最高。有研究表明,其高危因素是盆腔感染性疾病、宫腹腔手 术、子宫内膜异位症和先天畸形。继发不孕患者 中该病发生率更高,其原因可能是前次妊娠中不恰 当的宫腔操作或术后护理引发感染,病原体破坏了 正常的解剖结构及生理功能,削弱了输卵管的通畅 度及活动度。因此,育龄期妇女应避免非意愿妊娠。对于必要的宫腹腔操作,术前应明确指征和禁忌症, 术中应严格规范操作流程,积极采取防粘连措施,术 后应加强护理以避免感染。积极引导患者增强个人 卫生意识,避免不洁性行为,预防感染。
卵巢功能减退在女性因素中占比仅次于盆腔及 输卵管因素,年龄是估计卵巢储备、预测卵巢反应性最重要的指标,卵巢储备随着年龄增长而显著下降, 其次是遗传、医源性因素、免疫和感染。目前,我 国高龄妊娠女性人口占比已达31%。由于女性 卵巢功能在35岁以后加速下滑,卵母细胞储备和质 量都有不同程度的下降。超过35周岁的女性,如果 备孕半年仍未能获得妊娠,建议到专业机构评估卵 巢储备功能。对于40岁以上的女性,应尽早完善相 关检查,或直接采用辅助生育技术以尽快实现妊娠。
多囊卵巢综合征原发组发生率大于继发组,主 要由于该病多为原发性疾病,大约62%的患者在初潮时即发病。患者可出现排卵障碍、高雄激素血症、 高泌乳素等一系列的问题,均可导致不孕。对于该 病患者可完善激素6项检查,采用经阴道超声监测 排卵情况,必要时采用激素药物进行调理、促排卵治 疗或直接进行辅助生殖治疗。
男性因素是仅次于女性的第二大占比因素,男 性因素中精液异常发生率最高,其次是无精症。精 液检查包括一般性状检查、微生物学检查及生化分 析检查等,能直观、有效地反映男性生育力状况,除 先天因素外,年龄、感染、环境、生活习惯等众多因素 均能对精液质量造成不同程度的影响,最终导致不育。因此,应重视对育龄男性的精液筛查,提示 异常需积极开展临床干预。应根据其生活习惯、周 边环境等进行有针对性的生殖健康宣教,改变不良 生活习惯,戒烟,适量饮酒,规律作息,适度锻炼。避 免长期处于高温、高辐射环境,避免接触涂料、农药、 铅、汞等有毒物质。积极治疗精索静脉曲张等影响 生育功能的疾病。另外,男性同样也应重视年龄因 素,成年男性随着年龄的增加,生育能力也逐渐下 降,可出现睾丸生殖组织形态学改变、性功能障碍、 精液活动力低、结构畸形率高等问题导致受孕率降 低、流产率增加、遗传疾病增加等风险。
男女双方继发不孕组中染色体因素发生率大于 原发不孕组,可能是因为此类患者多是在有不良孕产史后才完善染色体检查,发现异常。因此,推广孕 前对染色体、地中海贫血病、Y 染色体微缺失等相关 基因的筛查,有助于降低流产率。对染色体异常、单 基因遗传病等符合 PGT 指征的患者,推荐行PGT, 对植入前的胚胎进行筛查,从根源上实现优生优育。
不孕 症 辅 助 生 殖 技 术 (assistedreproductive technology,ART)治疗的以往报道中未系统区分并 对比原发性与继发性病因治疗后的妊娠率,女性 ART后妊娠率约33.1%。男性因素中无精子症的 ART 治疗后的总妊娠率可达47.25%。我们 的结果显示,女性因素中原发性卵巢功能减退、男性 因素中无精子症两种因素经 ART 治疗后妊娠率优 于继发性病因。其他因素在原发性和继发性不孕症 分组中未见显著差异。
男性不育和女性不孕患者的发病年龄逐渐年轻 化,不仅引发了一系列社会问题,也给患者带来了沉 重的心理压力。不孕因素构成复杂,重在预防。 应引导患者根据生殖生理的客观规律,结合实际情 况,选择适宜的受孕时机及环境,有意识地主动安排 自身生育行为。夫妻双方应积极完善各项孕前医学 筛查,规范治疗相关疾病,以期获得一个满意的妊娠结局。
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