不孕症在孕龄女性中较为常见， 《妇产科 （第 ９ 版） 》示， 中国孕龄女性不孕症发生率为 ７％ ～ １０％， 发生率较高。 不孕症发病机制尚无明确， 如盆 腔、 子宫免疫机制紊乱、 子宫内膜容受性异常等均可 导致不孕症的出现， 影响患者家庭和谐及幸福 。 因此探寻可帮助不孕症患者受孕的方法， 对提升患者 生活质量有积极意义。 目前辅助生殖技术包括体外受 精 （ＩＶＦ）、 卵细胞浆内单精子显微注射技术 （ Ｉｎｔｒａ⁃ ｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃ ｓｐｅｒｍ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ， ＩＣＳＩ）， 其中 ＩＶＦ 是通过 将不孕症患者夫妇双方的卵母细胞与精子取出体外， 进行体外培养， 发育成胚胎后再植入子宫腔内， 从而 实现妊娠。 Ｃｈｅｎ 等研究结果显示， ＩＶＦ 虽然属 于临床常用辅助生殖技术， 受精率为 ７０. ０％ ～ ８０％， 但仍有部分患者无法受孕。 因此临床仍需寻找更有效 的辅助生殖技术。 ＩＣＳＩ 是通过将精子注入成熟卵母细 胞内使之结合受精， 在男性因素导致的不孕中取得较 好成效。 目前两种技术均在临床取得较好成效， 但两者优劣尚未明确。 鉴于此， 本研究着重分析ＩＶＦ、 ＩＣＳＩ 两种试管婴儿技术对不孕症患者一次种植 成功率及妊娠结局的影响。
１ 对象与方法
１. １ 研究对象
选择 ２０１９ 年 ５ 月—２０２１ 年 ５ 月舟山 市妇女儿童医院收治的 ７５ 例行 ＩＣＳＩ 治疗的不孕症患 者作为 ＩＣＳＩ 组， 另选取同期采取 ＩＶＦ 治疗的 ７５ 例不 孕症患者作为 ＩＶＦ 组。 ＩＶＦ 组年龄 ２４～４５ 岁， 平均年 龄 （３２. ６０±４. ０４） 岁； 不孕年限 １～１０ 年， 平均不孕 年限 （ ３. ２５ ± １. １４ ） 年； 不 孕 症 病 因： 排 卵 障 碍 ３６ 例， 盆腔 因 素 ３９ 例； 不 孕 方 式： 原 发 性 不 孕 １２ 例， 继发性不孕 ６３ 例。 对照组年龄 ２５～４４ 岁， 平 均年龄 （３２. ８０±３. ６４） 岁； 不孕年限 １. ５～１０ 年， 平 均病程 （ ３. ３４ ± １. ０９） 年； 不孕症病因： 排卵障碍 ３８ 例， 盆腔 因 素 ３７ 例； 不 孕 方 式： 原 发 性 不 孕 １３ 例， 继发性不孕 ６２ 例。 两组一般资料比较， 差异 均无统计学意义 （均 Ｐ＞０. ０５）， 有可比性。 患者已 签署知情同意书。
纳入标准： ①不孕症符合 《妇产 科学 （第 ９ 版） 》中的诊断标准， 女性无避孕性生 活至少12个月而未孕； ②婚后同居 １ 年以上； ③初次接受辅助生殖技术治疗； ④精神状况良好， 可配合研究。
排除标准： ①获得卵数＜４ 枚；②因性功能障碍导致的性交异常； ③生殖道畸形； ④合并性传播疾病者。
１. ２ 方法
１. ２. １ ＩＶＦ 组 采用拮抗剂方案促进排卵， 于患者 月经第 ２ 天皮下注射重组人促卵泡激素 ［果纳芬， 默克雪兰诺有限公司， 规格： ３３ μｇ （４５０ ＩＵ）， 进口 药品注册证号： Ｓ２０１６００４０］ 计量 １１ μｇ ／ ｄ， 当 ２ 个 主导卵泡直径达 １２ ｍｍ 时， 皮下注射促性腺激素释 放激素拮抗剂 （西曲瑞克， 默克雪兰诺有限公司， 规格： ０. ２５ ｍｇ， 进口药品注册证号： Ｈ２０１４０４７６）， 待卵泡直径＞１８ ｍｍ 时， 一次性肌内注射 １０ ０００ 单位 人绒毛膜促性腺激素 （丽珠集团丽珠制药厂， 规格： ５ ０００ 单位， 国药准字 Ｈ４４０２０６７２）， ３６ ｈ 后经阴道超 声 ＬＯＧＩＱ Ｅ１０ｓ （ ＧＥ ＵＬＴＲＡＳＯＵＮＤ ＫＯＲＥＡ， Ｌｔｄ. ， 国械注进 ２０２０３０６０５１９） 介导下取卵。 取卵后常规体 外受精， 选取质量较好的精子与取得的卵子放入体外 受精培养皿 ［英潍捷基 （上海） 贸易有限公司， 国 械注进 ２０２１２１８０２５４］ 自由结合为受精卵， 待受精卵 于培养皿中发育为早期胚胎后进行冻结， 月经规律 者， 卵裂期胚胎于排卵后 ４ ｄ 移植， 囊胚期胚胎于排 卵后 ５ ｄ 移植。 对于月经不规律者采用激素替代周期 的方式， 构建子宫内膜， 当内膜厚度达 ８ ｍｍ 以后， 进行胚胎移植， 胚胎移植当天解冻冻存的胚胎。
１. ２. ２ ＩＣＳＩ 组
排卵方案与 ＩＶＦ 组相同， 取得的卵 子放入体外受精培养皿， 在显微镜 ＤＭ ＩＬ ＬＥＤ （徕卡 显微系统德国有限公司， 国械注进 ２０１６２２２４３０４） 下使用显微注射针 ＭｉｃｒｏｎＪｅｔ ６００ （纳米针技术有限公 司， 国械注进 ２０１９３１４２１２２） 穿刺透明带与卵细胞 膜， 将人工挑选的质量佳的精子注射进入卵细胞的胞 浆中， 使其受精发育为早期胚胎后进行冻结， 胚胎移 植过程与 ＩＶＦ 组一致。 两组患者均给予黄体酮 （生 产厂家： 浙江仙琚制药股份有限公司， 规格： １ ｍｌ ∶ ２０ ｍｇ， 批准文号： 国药准字 Ｈ３３０２０８２８） 支持， 肌 内注射 １０ ｍｇ ／ 次， ３ 次／ 周， 至孕 １０ 周停药。 如患者 第 １ 次种植失败则行第 ２ 次种植， 总种植数＜３ 次。
１. ２. ３ 评价指标
１. ２. ３. １ 卵巢功能 于患者月经来潮第 ２ ～ ４ 天采集 清晨空腹外周血 ５ ｍｌ， 离心 （转速 ３ ０００ ｒ／ ｍｉｎ， 离 心 １５ ｍｉｎ， 离心半径 １０ ｃｍ） 取血清， 使用全自动生 化 分 析 仪 ＡＤＶＩＡ Ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ ＸＰＴ （ 国 械 注 进 ２０１５２２２４０２８， 美国西门子医学诊断股份有限公司） 检测雌二醇 （Ｅ２ ）、 卵泡刺激素 （ ＦＳＨ）、 黄体生成 素 （ＬＨ）； 使用彩色超声诊断仪 ＶＯＬＵＳＯＮ Ｓ１０ （国 械注进 ２０１７２０６１２２０， 韩国通用电气超声有限公司） 行阴道超声检查， 记录窦性卵泡数量 （ＡＦＣ） 及卵巢 体积。
１. ２. ３. ２ 实验室指标 记录患者一次种植成功率、 受精个数、 优胚率， 胚胎评分参照 Ｇａｒｄｎｅｒ 等评分 标准， 根据卵裂球的数目、 形态、 碎片化比例进行评 分， 第 ３ 天细胞数目≥６ 个， 大小均匀或相对均匀， 碎片率＜２５％的 １、 ２ 级胚胎为优质胚胎， 记录优质胚 胎个数， 优胚率＝优质胚胎／ 总胚胎。
１. ２. ３. ３ 妊娠结局 临床妊娠参照 《妇产科学 （第 ９ 版） 》中早期妊娠诊断标准， 术后 １４ ～ １６ ｄ 行尿 人绒毛膜促性腺激素检测， 阳性者则 １４ ～ １６ ｄ 后行 Ｂ 超检查， 有孕囊、 胎芽及胎心搏动者为临床妊娠， 术后每月 １ 次常规孕检， 记录患者流产、 异位妊娠及 双胎情况。
１. ２. ３. ４ 妊娠期并发症 记录患者妊娠期间并发症发生情况， 包括妊娠期糖尿病、 妊娠期高血压、 妊娠期胆汁淤积症。
１. ３ 统计学分析
采用 ＳＰＳＳ ２５. ０ 统计软件进行数 据处理， 计量资料均经 Ｓｈａｐｉｒｏ－Ｗｉｌｋ 正态性检验， 符 合正态分布的计量资料采用 （ｘ±ｓ） 表示， 两组间数 据比 较 采 用 独 立 样 本 ｔ 检 验； 计 数 资 料 用 ［ 例 （％）］ 表示， 数据比较采用 χ ２ 检验； Ｐ＜０. ０５ 为差异有统计学意义。
２ 结 果
２. １ 两组卵巢功能比较 两组 Ｅ２ 、 ＦＳＨ、 ＬＨ、 ＡＦＣ 及卵巢体 积 比 较， 差 异 均 无 统 计 学 意 义 （ 均 Ｐ ＞ ０. ０５）。 见表 １。
２. ２ 两组实验室指标比较 ＩＶＦ 组一次种植成功率 低于 ＩＣＳＩ 组， 受精个数、 优胚率高于 ＩＣＳＩ 组， 差异均有统计学意义 （均 Ｐ＜０. ０５）。 见表 ２。
２. ３ 两组妊娠结局比较 两组临床妊娠、 流产、 异 位妊娠及双胎率比较， 差异均无统计学意义 （均 Ｐ＞ ０. ０５）。 见表 ３。
２. ４ 两组妊娠期并发症发生情况比较 两组妊娠期 并发症比较， 差异均无统计学意义 （均 Ｐ ＞ ０. ０５）。 见表 ４。
３ 讨 论
辅助生殖技术已成为解决不孕不育的最有效手段 之一， 运用医学技术对精子、 卵子进行人工操作， 进 而达到受精、 受孕的目的， 受精是一个复杂过程， 其 包括精子获能、 精子穿过卵细胞放射冠、 发生顶体反 应及精卵细胞融合等环节 。 部分患者因卵巢反应、 免疫因素等， 导致精子无法在子宫内相结合并种植， 需行辅助技术干预。 ＩＶＦ 技术可将卵细胞及精子于 体外进行受精， 被临床广泛引用于不孕不育的治疗 中， 但仍存在 ５％ ～ ２０％的患者存在精卵不结合或受精失败情况 。 据 Ｂｕｉｔｒａｇｏ 等研究结果显示， 受 精失败的主要原因为精子与透明带无法正确结合或精 子无法穿透透明带， 从而导致精子与卵子无法结合， 造成受精失败， 降低临床妊娠率。 因此临床仍需积极 寻找更有效的辅助生殖技术， 以提升临床妊娠率。
辅助生殖技术虽是治疗不孕症的重要手段， 但仍 有众多女性移植优质胚胎后仍未能获得临床妊娠， 甚 至出现反复胚胎种植失败 。 连泽荣等研究结果 显示， 反复胚胎种植失败可导致患者出现不孕症病耻 感， 患者出现实际或想象中的被羞辱、 被排斥的害怕 心理， 从而导致患者生活质量下降。 李荣等研究 结果显示， 不孕症患者负性情绪可通过大脑皮质影响 下丘脑—皮质—肾上腺轴功能， 刺激垂体分泌过多的 肾上腺皮质激素， 从而抑制患者机体促性腺激素水 平， 加重不孕症， 影响种植成功率。 因此提升不孕症 患者一次种植成功率， 对改善患者负性情绪， 提升生 活质量有重要意义。 ＩＶＦ 是通过体外培养系统中培养 受精卵， 使其发育成胚胎， 在将优质胚胎移植如不孕 症患者宫腔内， 从而实现妊娠。 Ｂｈａｔｔ 等研究结果 显示， 常规 ＩＶＦ 患者种植率约 ２４. ０７％， 种植率较 低。 ＩＣＳＩ通过显微注射针将精子注入卵细胞包浆内， 使其受精， 进而帮助不孕症患者实现妊娠。 同时据 Ｚｈｏｕ 等研究结果显示， ＩＣＳＩ 能够有效改善不孕症 患者妊娠结局。 但目前临床对于 ＩＶＦ、 ＩＣＳＩ 的优劣尚 未明确， 鉴于此， 本研究着重分析两种试管婴儿技术 对于不孕症患者的治疗效果。
本次研究结果显示， ＩＶＦ 组一次种植成功率低于 ＩＣＳＩ 组， 受精个数、 优胚率高于ＩＣＳＩ组， 表明 ＩＣＳＩ 可提升受精个数， 种植成功率更高， 而 ＩＣＳＩ 胚胎质 量更好。 分析其原因在于， 据 Ｚｈｅｎｇ 等研究结果 显示， 提升受精个数， 增加可移植胚胎数量， 是提高 种植率的有效方式。 同时据张宏展等研究结果显 示， 精子穿透透明带及卵细胞膜能力下降是造成受精 失败的主要原因之一。 常规 ＩＶＦ 是将夫妇双方卵子、 精子取出， 放置于带有培养也的培养皿中进行自由结 合， 并选取优质胚胎进行移植， 但其中部分精子可能 无法穿透透明带及卵细胞膜从而导致受精失败， 无法为移植工作提供足够的优质胚胎， 进而降低一次种植 成功率。 而 ＩＣＳＩ 是利用显微注射针人工帮助精子穿 过卵子透明带， 激活卵母细胞， 从而提升受精率， 为 临床移植提供更多胚胎， 进而提高一次种植成功率 。 胚胎质量是影响种植的重要因素， 同时对于 改善妊娠结局也有重要意义。 Ｌｉ 等研究结果显示， 胚胎质量对新生儿出生缺陷有重要影响， 提高优胚 率， 对改善妊娠结局有重要意义。 常规 ＩＶＦ 是由精子 自主进入卵细胞实现受精， 在此过程中卵细胞透明带 可对精子起到自然选择与淘汰作用， 可让更多有活力 精子进入卵细胞， 从而提升受精卵质量， 提升优胚 率。 而 ＩＣＳＩ 在显微注射操作过程中可能对卵母细胞 纺锤体造成损伤， 纺锤体在细胞分裂过程中有重要作 用， 对卵母细胞染色体的平衡、 运动、 分配及极体的 排出有重要作用， 如纺锤体受损可影响胚胎质量， 降 低优胚率。
本次研究结果还显示， 两组妊娠结局比较无差 异， 表明ＩＶＦ、 ＩＣＳＩ 临床妊娠率均较高， 对妊娠期并 发症影响较低。 分析其原因在于， 辅助生殖技术均需 要促排卵方案， 以促进患者排卵， 但促排卵药物大量 使用， 可导致出现卵巢过度刺激综合征， 使患者出现 恶心、 呕吐、 卵巢体积增大等症状 。 临床通常采 取新鲜胚胎移植， 但此时患者身体可能因卵巢过度刺 激综合征未做好妊娠准备， 从而导致种植率低， 且还 可增加患者流产、 异位妊娠等不良妊娠风险。 而本次 采用冷冻周期胚胎移植技术， 在患者受精卵发育成胚 胎后进行冷冻， 可待患者身体调整完毕后下个周期进 行移植， 从而改善患者妊娠结局 。 同时本次研究 还显示， 两组妊娠期并发症无差异， 表明 ＩＶＦ、 ＩＣＳＩ 安全性较高。 李军果等研究结果显示， 不同试管 婴儿技术对妊娠期并发症影响较小， 与本研究相似。 但也有研究显示， ＩＣＳＩ 在操作过程中可能对精子、 卵 子造成一定损伤， 影响受精卵后期着床浸润性， 从而 增加妊娠期并发症风险 。 由此可见 ＩＶＦ、 ＩＣＳＩ 对 于妊娠期并发症风险的影响仍需临床进一步研究。
综上所述， ＩＶＦ、 ＩＣＳＩ两种试管婴儿技术均可满 足不孕症患者临床需求， 妊娠率均较高， 其中ＩＣＳＩ 一次种植成功率较高， ＩＶＦ优胚率较高。 ＩＶＦ、 ＩＣＳＩ 各具优势， 临床可根据患者临床特征采取相应的试管婴儿技术， 帮助患者实现临床妊娠。
