子宫内膜（En）从形态学可分为功能层和基底层，功能层随卵巢分泌雌孕激素周期性改变而出现周期性的 脱落形成月经。功能层是胚胎着床的部位，它的好坏直 接影响胚胎着床。基底层虽不随卵巢激素周期性改变 而脱落，但它在经后再生并修复子宫内膜创面以形成新 的功能层，所以子宫内膜基底层的损伤会导致功能层受 影响而出现子宫内膜过薄。 宫腔粘连（IUA）是指子宫因宫腔手术操作、感染等因素造成的子宫壁粘连。宫腔粘连是人工流产的常见 并发症，临床可见周期性腹痛、月经过少、闭经、不孕等 表现。目前IUA常见的治疗手段是宫腔镜下宫腔粘连分 离术。为防治宫腔再粘连，目前采用的非药物方法有术 中宫腔节育环放置术、球囊放置术；药物法有宫腔放置 医用防粘连剂、术后雌孕激素序贯周期治疗等。但对于 术后子宫内膜薄采用的治疗主要是雌激素、维生素E、中 药等药物治疗，但临床疗效欠佳，特别是一些有生育要 求的患者，过薄的En导致患者自然受孕或胚胎移植成功 率均下降。目前研究表明En最少为 7~8mm是胚胎着床 成功的一个先决条件，排卵后En厚度<7~8mm时可影响 胚泡在子宫内膜着床和发育。
案例1：
陈某，女，28 岁，2017 年 2 月孕 8 周余发现胚胎停育行清宫术，术后口服优思明治疗 2 个月，2 次停药均未见月经来潮，2017 年 4 月我院彩超提示：子宫不大， 内膜薄（1.4mm），宫腔积液（暗区前后径最大径线4mm）。
当月宫腔镜下见：宫颈管见粘连，右侧宫角部前后壁见 粘连，双侧输卵管开口清晰可见，子宫内膜菲薄。宫颈 管有突破感后流出暗红色液体，行宫腔粘连分离术后宫腔形状恢复正常，宫腔留置金属节育器一枚预防术后再粘连。术后月经周期规律，经量少，2017 年 7 月宫腔镜 下取环，2017 年 8 月开始测卵泡，月经第 12 天右侧卵泡 大小约 14mm×12.6mm，内膜 2.6mm、A型，当日开始门诊 予补佳乐（每次 2mg，每日 2 次）+补肾活血中药方（熟地15g，山药 15g，山茱萸 10g，紫河车 10g，菟丝子 10g，茯苓15g，当归 10g，续断 10g，香附 10g，红花 5g，桂枝 10g，陈 皮 10g。方法：每日 1 剂，浓煎）口服，排卵后内膜 4.2mm、A型，排卵后继续予补肾活血中药方+地屈孕酮片（每次10mg，每日 2 次）口服治疗，未孕。同法治疗 2 个月经周 期，患者排卵后内膜均未达 5mm。2017 年 10 月患者开 始未复诊，2018 年 3 月患者再次就诊。制定中西医周期 治疗方案：卵泡期：使用雀啄灸配合温肾暖宫贴外治（温 肾暖宫贴为院内膏药。由川芎、白芷、干姜、桂枝等组 成。加热至 45℃左右，外贴脐孔及小腹部，覆盖神阙穴、 阴交穴、气海穴、石门穴、关元穴、水道穴、归来穴、中极穴）+补肾活血中药方口服，配合雀啄灸红外治疗仪照射。
方法：每日 1 次，每次 30min。待卵泡大于 12mm× 12mm后加用补佳乐 2mg口服，每日 2 次。排卵期：补肾 活血中药方+雀啄灸与温肾暖宫贴联合治疗。黄体期： 补肾活血中药方+地屈孕酮片（每次 10mg，每日 2 次）口 服，共服用 12d。治疗前 2 个月，患者排卵均正常，但内 膜均<6mm，2018 年 6 月排卵后内膜 6.3mm、A型。2018年 7月排卵后内膜 6.8mm、A型，2018 年7 月31 日血HCG：43.78mIU/mL，孕酮：126.70nmol/L。孕早期出现阴道流 血，安胎成功，2019 年3 月29日顺产一男婴，体重：3150g， 身长：49cm。产时顺利。
按：患者孕早期行清宫术，术后予优思明治疗 2 个 月，停药后均未来潮，术中发现宫腔粘连合并宫颈管粘 连，术中粘连（I度），术后卵泡监测提示En薄，中西药口 服治疗内膜<6mm，后按周期配合使用雀啄灸配合温肾暖宫贴外治后内膜最后可达 6.8mm，虽为薄型子宫内膜， 但能自然受孕，孕早期有阴道流血，但安胎成功并顺产， 产时未见异常。
案例2：
康某，32 岁，因“停经 30 周+5d，发现胎儿畸形1 个月余”2016 年 8 月行羊膜腔穿刺术引产后清宫。引 产后月经周期规律，经量少，点滴净，2017 年 10 月阴超： 子宫内膜薄且厚薄不均，最厚 4mm，不排除宫腔粘连可能。2017 年 10 月宫腔镜见：宫颈管未见异常，宫腔中度 狭窄，呈直筒状，子宫内膜菲薄，部分内膜缺失，宫底、左 侧壁见大量纤维粘连带，双侧宫角、输卵管开口均无法 显示。行宫腔粘连分离术。术后宫腔形态正常，双侧宫 角、输卵管口清晰显示。术后宫腔留置透明质酸钠 3mL预防术后再粘连。术后予补佳乐+地屈孕酮人工周期治 疗 2 个月，经量仍偏少。2018 年 1 月我科复诊，当日（月 经第 15 天）卵泡监测结果提示：左侧卵泡大小约 20mm× 18.6mm，内膜 4.0mm、A-B型。未予药物治疗，第 17 天 已排卵，内膜 4.2mm、A-B型，未孕。患者未按时复诊。2018 年 7 月再诊要求卵泡监测，当日卵泡大小约18mm×16mm，内膜 4.3mm、A型。门诊予中西医周期治 疗，排卵后内膜 5.6mm、B型，未孕。2018 年 8 月继续予 上述方案治疗，未孕，末次月经 2018 年 8 月 27 日，继续 中西医周期治疗，2018 年 9 月 14 日右侧卵泡排出，内膜6.6mm，A型。2018 年 9 月 28 日我院尿HCG阳性，孕早 期出现阴道少许流血，安胎治疗成功，2019 年 6 月 5 日 行剖宫产术，娩出一男婴，术中胎盘粘连于子宫后壁，予 手取胎盘，胎盘粗糙，胎膜完整，宫腔粗糙，见少量粘连 带，无大出血。
按：该患者孕晚期引产后清宫，术后月经按时来潮， 但经量少，阴超提示IUA，术中诊断IUA（IV度），术后雌 孕激素人工周期联合补肾活血中药方口服治疗后 En仍<6mm，在中西药口服治疗的同时配合雀啄灸及温肾 暖宫贴联合治疗后子宫内膜较前增厚，但<7mm，却能自 然受孕。虽受孕成功，但在孕早期有少许阴道流血，需 要安胎治疗，且生产过程中发现有胎盘粘连，需要手取胎盘。
讨论 中医学无宫腔粘连这一病名，归属于“月经过少”、 “闭经”、“不孕症”的范畴，中医认为宫腔粘连为外界锐 器所伤，导致肾气亏虚，瘀血阻滞，故见月经过少甚至闭 经及不孕。肾为先天之本，主生殖，肾藏精，精生血，精 血同源，故精血不足，不能充溢，血海不满，故月经过少 或闭经；肾精不足，封藏失司，生殖受损，故不能摄精成 孕。血能载气，气能行血，血虚则气虚，气虚则血凝，故 本病的中医病机为肾虚血瘀，治疗以补肾为基本大法， 兼以补血活血。
目前，中西医结合治疗能有效预防宫腔粘连术后再 粘连，改善子宫内膜情况已得到证实。刘碧星等研究 发现补肾活血方联合雌孕激素通过提高子宫内膜 ER、PR，可有效预防宫腔粘连电切术后再粘连的发生，改善 宫腔环境，增加内膜厚度。蒋婴等研究补肾活血周期 治疗能有效下调宫腔粘连患者血清及子宫内膜中VEGF的表达，从而对宫腔再粘连起到预防作用。张洪涛补 肾活血法联合西药治疗宫腔粘连术后患者，能明显改善 子宫内膜血流，降低血清炎症因子。补肾活血调周法能 改善子宫内膜厚度，改善子宫内膜血流，可以提高子宫 内膜容受性，从而有助于胚胎着床。温针灸在改善患 者内膜水平、子宫动脉搏动指数（PI）、子宫动脉血流阻 力指数（RI）有显著优势。游秀密等研究发现温针灸在治疗薄型子宫内膜不孕症患者中临床疗效显著。
综上所述，本两例患者服用补肾活血中药方中熟
地、山茱萸滋肾养阴，紫河车、菟丝子补肾阳，阳中求阴，
茯苓、山药健脾益气，补后天滋养先天，当归补血活血，
续断补肾活血，香附、红花调经活血，桂枝、陈皮温经通
络，理气活血，全方阴中有阳，阳中求阴，补中有温有行，
补而不滞。雀啄灸联合温肾暖宫贴作用于胞宫，温经通
络，活血化瘀，改善子宫内膜血流情况，促进子宫内膜增
长，两例患者虽En厚度<7mm，却能自然受孕，说明子宫内膜容受性较强。
备注：以上内容出自 湖北中医杂志 仅供参考
【关键词】 备孕 宫腔粘连 宫腔粘连 子宫内膜薄
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