子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是一种慢性、激素依赖的炎症性疾病，影响着全世界约 10% 的育龄妇女 。EM 定义为在子宫腔外存在子宫内 膜组织病灶，可侵犯全身各部，最常见于卵巢，又称 “卵巢巧克力囊肿”，也可见于输卵管、乙状结肠、阑尾、上腹部等 。EM 的发病机制和病理生理学尚不完全清楚，临床表现多样，通常会引起盆腔痛和不孕，具有侵袭性、复发性和转移性，严重影响女性的健康和生活质量，甚至被称为“良性癌”。EM 自发性破裂较为少见，发生率不足 3%，破裂的病灶直径常常 >6 cm，破裂通常与突然发作的下腹痛合 并恶心呕吐，盆腔压痛等有关。但是这些症状缺乏 特异性，很难将其与其他急症区分。EM 破裂的患者还可伴有血清糖类抗原 125（CA125）及 CA199 水平的升高。本文通过 1 例卵巢 EM 破裂的患者， 结合国内外文献对其临床表现、诊断和治疗做一阐述，以期为后续临床实践提供依据。
一、病例资料
患者女，32 岁，因“腹痛伴腹胀 2 d，加重 2 h” 于 2020-11-28 入院。既往剖宫产 2 次。患者 2 d 前饮酒后出现腹痛，呈持续性，伴腹胀，呕吐 1 次， 无发热，于汶上县人民医院查尿淀粉酶 669.0 U/L， 行胸腹部 CT 提示腹腔积液（少量），行腹腔穿刺抽 出暗红色浓稠液体，予禁食水、消炎、补液等治疗， 效果较差。2020-11-28 于我院急诊行妇科彩超提 示，左附件区混合性回声区：输卵管病变不除外、盆腔积液。血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）阴性。
复查全腹 CT 平扫提示： 左侧附件区体积增大并密度欠均匀、盆腔大量积 液、腹腔脂肪间隙模糊并渗出。患者 2 h 前进食后 腹痛较前加重，呈持续性，伴腹胀，无恶心、呕吐等 不适。平素月经规律，经期 5 d，周期 28 ～ 30 d，量 中等，无痛经。末次月经 2020-11-20。
入院后查体： 生命体征平稳一般情况可，意识清，精神可，腹软， 未触及包块，腹部压痛、反跳痛。
妇科查体：外阴发 育正常，阴道内咖啡色分泌物，宫颈肥大，子宫体及 附件区轻压痛。肛诊：直肠黏膜光滑，直肠子宫陷 窝偏左侧有包块实性，形态不规则，大小为 3 ～ 4 cm， 触痛明显。
复查经阴超声提示：左附件区混合性 回声区 3.1 cm×2.1 cm×2.5 cm：输卵管病变不除外；后壁见低回声区 1.8 cm×1.7 cm×1.8 cm：动态 观 察；盆腔积液。
查血清 CA125：4153.8 U/ml（参 考值范围：0 ～ 35 U/ml）；CA199：5496.63 U/ml（参 考 值 范 围：0 ～ 37 U/ml）；人附睾蛋白 4（human epididymis protein 4，HE4）：39.3 pmol/L（参考范围： 绝 经 前 0 ～ 70 pmol/L；绝 经 后 0 ～ 140 pmol/L）； PET-CT 示，左侧附件区占位性病变（图 1）；腹网膜 弥漫增厚伴腹盆腔渗出性改变，盆腔内见较多液性 密度影。
初步诊断：附件区占位：输卵管病变？入院后第 4 天复查血清 CA125：3647.0 U/ml；CA199： 5087.5 U/ml。行院内多学科会诊高度怀疑附件恶性病变，排除手术禁忌证后于 2020-12-08 在静吸 复合麻醉下行腹腔镜探查术。
术中见：左侧卵巢囊性增大，可见一囊壁，内无囊液，直径约 5 cm，表面 有一长约 1 cm 破裂口，与子宫后壁、周围肠管致密 粘连，双侧输卵管稍迂曲，右卵巢未见异常，部分直肠与子宫后壁相互粘连，骶韧带周围可见多个散在 紫蓝色子宫内膜异位病灶，直径约 0.5 cm，探查膀 胱、肠管、肠系膜与大网膜表面均呈巧克力色。
术中快速冰冻病理回示：左侧卵巢囊性良性病变。术后石蜡切片病理回示：（左侧卵巢）符合子宫内膜异 位囊肿；（大网膜）送检网膜组织内见含铁血黄素沉积及多核巨细胞反应。
术后诊断：左卵巢巧克力囊肿破裂。术后第 3 天复查 CA125：889.2 U/ml； CA199：2427.50 U/ml，均有明显下降。术后 3 个月复查CA125：20.5 U/ml；CA199：32.46 U/ml；恢复正常。
注：盆腔内左侧附件区见类圆形实性密度肿块影，密度不均匀， 直径约 42 mm，边缘见 FDG 摄取升高，SUVmax ：4.4， 延迟扫描后 FDG 摄取升高，SUVmax ：7.0 图 1 PET-CT 影像学表现。
二、讨论
实性肿块，腹腔积血和升高的 CA125 及 CA199 的存在很有可能是恶性肿瘤。在本例患者中，盆腔实性包块，腹腔积血，CA125 和 CA199 异常升高， 结合超声、CT 表现和 PET-CT 在术前诊断为附件 恶性肿瘤疑诊，行腹腔镜探查后病理提示卵巢子宫 内膜异位囊肿破裂。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂多发生于卵巢功能旺盛的育龄期妇女，常发生于月经期前后，性交后或者腹压增大时，患者可表现为突发的腹痛，多以单侧下腹痛为主，有肛门坠胀感， 伴恶心、呕吐，伴有不同程度的腹膜刺激征，妇科检 查常表现为宫颈抬举痛，阴道后穹窿有触痛等。
血清 CA125 和 CA199 水平通常用作恶性肿瘤 的生物标志物。CA125 是一种高分子量糖蛋白，在 卵巢癌的治疗和随访阶段发挥着重要作用。CA199 是一种黏膜糖蛋白，主要由消化道肿瘤细胞分泌， 被用作潜在恶性肿瘤和转移的生物标志物。临床上 CA125 和 CA199 常被联合应用于预测女性盆 腔肿物的恶性程度。但是由于 CA125 和 CA199 在 人体组织中广泛分布的特点，其特异性不高 [7]。本 例患者盆腔实性肿块，腹腔积血和 CA125 及 CA199 的异常升高均提示恶性肿瘤的可能，但是病理证 实是卵巢子宫内膜异位症（ovarian endometriosis， OE）破裂。使用血清 CA125 和 CA199 诊断临床怀 疑 EM 的患者具有可行性，但是缺少适当的临界值。 有研究发现不同阶段 EM 患者的 CA199、CA125 存 在显著差异，中重度 EM 患者（Ⅲ / Ⅳ期）CA199 和 CA125 水平高于轻度 EM 患者（Ⅰ / Ⅱ期）。多数 文献报道的 EM 患者 CA125 及 CA199 的平均值低 于 200 U/ml，当发生破裂时可导致 CA125、CA199 显著升高，但通常低于 2000 U/ml。
国外有研究报道显示，OE 患者血清 CA125 最高至 11 244.9 U/ml。本 例患者血清 CA125 及 CA199 分别为 4153.8 U/ml 和 5496.63 U/ml，考虑是由于破裂后导致溢出的囊液刺激腹膜导致炎症所致，也可能是破裂的子宫内膜异位囊肿的囊液因囊壁破裂，通过腹膜扩散渗透入血液循环，导致血清 CA125、CA199 浓度迅速升高。
EM 的妇科检查结果包括在后穹窿中发现的小蓝色病变；双合诊发现弥漫性盆腔压痛、固定的附件肿块，后穹窿或子宫骶韧带可触及触痛结节。妇 科检查在评估 EM 是比较局限的，妇科检查结果正常并不能排除 EM。
经阴道超声（TVUS）是评估 EM 的首选影像学 检查，有助于区分恶性肿瘤和子宫内膜异位症。在 超声检查中，子宫内膜异位囊肿通常会呈现为具有 低水平内部回声的囊性结构。研究发现 TVUS 特别有助于诊断卵巢 EM，虽然它可能会导致患者 不适，但最好在月经期间子宫内膜异位病变扩大且 更容易检测到时进行 TVUS。值得注意的是，正 常的超声影像并不能排除 EM，如果强烈怀疑该诊 断，则应进行进一步评估。MRI 对检测深度浸润性 EM 更为敏感，主要用于补充超声和诊断伴有盆腔受累的复杂病变。可以在腹腔镜检查前考虑 MRI， 以帮助计划手术并确保所有病变都得到解决，但其准确度和敏感度需要更多的研究来证实。
EM 在术前诊断有一定的困难，容易发生误诊， 需要充分询问病史、评估患者临床症状及体征，当 术前检查难以明确诊断时，应进行腹腔镜探查术， 由于 EM 可发生恶变，因此在手术期间应进行术中快速冰冻切片及术后石蜡切片病理分析。腹腔镜检查是 EM 诊断的最佳方法，病理结果是区分良恶 性疾病的金标准。但是，为了提高诊断的准确度， 临床医师应该进行多点活检。出院后还需要进一 步随访及治疗，若血清 CA125 及 CA199 不能明显 改善，应考虑是否存在 EM 的恶变。需要值得注意 的是，当区分卵巢肿物的良恶性时，还要同时注意 HE4 水平。 如果 CA125 和 HE4 同 时 升 高，考 虑恶性可能性大；但是如果只是单纯的 CA125 升高，应进一步评估。当怀疑 EM 发生破裂时，可联合 CA-125、CA19-9 和 D- 二聚体进行诊断。
综上所述，当育龄期女性出现腹腔积血并伴 有盆腔肿物时，除了考虑恶性疾病外，还应该考虑 EM，在卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的情况下， CA125 及 CA199 可能会异常升高，可以通过手术 切除迅速解决这种情况。术后应积极随访血清 CA125 及 CA199 的变化，以防发生漏诊及误诊。
备注：以上内容出自 中国医药科学 相关内容 【关键词】CA125 CA199 卵巢巧克力囊肿 子宫内膜异位症 腹腔积血
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