子宫内膜异位症（ＥＭＴ）是指具有生长活性的子宫内膜组织 （腺体和间质） 出现在子宫腔被覆内膜 及宫体肌层以外的其他部位。 该病可发生于不同年 龄，以育龄期妇女较为多见， 发病率约为 １０％ ～ １５％ 。 ＥＭＴ 在临床行为学上具有种植、侵袭、远处 转移等类似恶性肿瘤的特点，常见的相关症状包括痛经、慢性盆腔痛、不孕、性交困难和精神失调 。子宫内膜异位症不仅极大影响了女性的生活及家庭，同时也对社会造成了巨大的经济压力。 因此， 我们仍需重视子宫内膜异位症的治疗及长期管理。
卵巢子宫内膜异位症是最常见的子宫内膜异位症，发病率约为 １７％ ～ ４４％。 术后 ５ 年的累计复 发率可以达到 ４０％ ～ ４５％ 。 有关研究显示，腹腔镜手术与药物联合的疗效优于单纯外科治疗，能够减少住院时间，降低术后复发。
一、资料与方法
一般资料：
收集 ２０１６ 年 ６ 月至 ２０２０ 年 ２ 月在 宁夏医科大学总医院妇科因卵巢巧克力囊肿行保守性手术治疗的患者，其中符合纳入标准 821 例。 所 有患者随访时间均足 ２ 年，随访内容主要来自术后 的门诊和电话随访， 包括术后症状改善、 Ｂ超、 ＣＡ１２５、术后用药等，随访期内出现复发结局的 １２８ 例，直至随访结束未复发的 ６９３ 例。
纳入标准：因 ＯＥＭ 初次行保守性手术治疗 （破坏或切净所有可见病灶、分离粘连，保留子宫及 卵巢）患者；术后病理诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿患者；临床资料完整，术后规律随访患者；无术中及术后并发症，无合并其他系统慢性疾病患者。
排除标准：其他临床类型 ＥＭＴ；由于术后复 发而再次进行手术的患者（如在随访期间内复发并 手术，则收集初次手术相关临床资料） ；经术后病理 证实为 ＥＭＴ 恶变患者；合并其他系统慢性疾病，长 期使用免疫抑制剂患者；术后无法规律随访者。
复发的诊断标准：术后症状缓解 ３ 个月后又复发或加重；阳性体征消失后又出现或加重，达到治疗前水平；超声发现新病灶；ＣＡ１２５ 下降后又复上升， 且除外其他疾病影响 。
随访与观察指标：术后随访以手术时间为起点，全部病人的追踪期≥２ 年。 随访方式为门诊复查 和电话追踪，随访内容包括患者症状改善情况、复查 Ｂ 超、ＣＡ１２５、术后用药、术后复发情况。
统计学方法：采用 SPSS 26.0 统计软件，定性数据采用率（％ ）表示，使用卡方检验进行定性数据的 组间对比，阳性指标采用二分类 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回归法分析，以Ｐ ＜ 0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1. 术后治疗及不同治疗方式复发情况的单因素分析： 本项研究对象中，术后给以药物巩固治疗患者 ５３１ 例，复发率 １２． ４％ ，术后未巩固药物治疗患者 ２９０ 例，复发率 ２１． ４％ ，其中术后药物治疗的患者复发率明显低于未治疗组，差异有统计学意义（ χ２ ＝ １１． ４１６， Ｐ ＜ 0.05 ） 。 随访患者用药方案， 给 予 ＧｎＲＨ － ａ治疗患者 ３５２ 例，复发率 １１． ７％ ，ＣＯＣ 治疗 患者 ７１ 例，复发率 ２１． １％ ，ＬＮＧ － ＩＵＳ 治疗患者 ３６ 例，复发率 ８． ０％ ，地诺孕素治疗患者 １８ 例，复发率 １６． ７％ ，ＧｎＲＨ － ａ 联合 ＬＮＧ － ＩＵＳ 治疗患者 ５４ 例， 复发率 14.8 ％ 。 其中，未治疗组患者复发率最高，差 异有统计学意义（χ２ ＝ 48.255，Ｐ ＜ 0.05） ，见表 １。
２．不同用药方案复发情况的多因素分析：对 ２ 组 患者术后药物治疗情况进行二分类 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回归法 分析，结果显示术后治疗是 ＥＭＴ 复发的独立保护因素（β术后治疗 ＝ － １． ０３０，ＯＲ ＝ ０． ８０１，９５％ ＣＩ：０． ４５７ ～１． ９３６） ；不同用药方案对预防卵巢巧克力囊肿复发 均有显著效果（ βＧｎＲＨ － ａ ＝ － １． ２６５，ＯＲ ＝ ０． ２９３，９５％ ＣＩ：０． １６２ ～ ０． ７３７；βＣＯＣ ＝ － ２． ３２７，ＯＲ ＝ ０． ６４６，９５％ ＣＩ：0.３４８ ～ ０． ８３１；βＬＮＧ － ＩＵＳ ＝ － ２． ５４２，ＯＲ ＝ ０． ７７４， ９５％ ＣＩ： ０． ４８９ ～ ０． ９４１； β地诺孕素 ＝ － １． ４１６，ＯＲ ＝ ０． １１６， ９５％ ＣＩ： ０． ０５２ ～ ０． ４８４； βＧｎＲＨ － ａ ＋ ＬＮＧ － ＩＵＳ ＝ － ３． ５２０，ＯＲ ＝ ０． ８８６，９５％ ＣＩ：０． ３０９ ～ ０． ９３２） ，差异 有统计学意义（Ｐ ＜ 0.０５） ，见表 ２。
三、讨论
众所周知，腹腔镜下异位病灶剥除术是现阶段临床治疗 ＯＥＭ 的主要手段，能有效切除异位病变， 同时保留患者子宫双附件与生育功能。 但因病灶的 复杂程度及外科手术操作本身的局限性，保守性手 术治疗常无法完全清除病灶，且有较高复发率。 主 要有两个原因 ，一是 ＯＥＭ 保守性手术不破坏其在 位内膜，异位病灶的切除也存在其不彻底性，易再次 造成子宫内膜种植；二是 ＯＥＭ 是一种与激素相关的 疾病，以育龄期妇女多见，这一阶段的女性往往雌激 素分泌旺盛，更容易导致其复发。 也正是因为 ＥＭＴ 的高复发率，其临床热度至今未减。 术后的长期管 理也基本成为现阶段 ＯＥＭ 临床治疗的共识。
1、目前临床推荐的术后一线用药包括：
①口服避 孕药：ＥＭＴ 术后长期（ ＞ １２ 个月）口服避孕药可控制 痛经，并减少其复发，研究表明 ，ＣＯＣ 治疗 ＯＥＭ 的 效果与 ＧｎＲＨ － ａ 的效果相仿，可有效缓解疼痛症 状。 连续或周期性使用 ＣＯＣ 治疗可以降低痛经复 发率，效果显著，对于青少年患者也无明显不良反 应。 但同时具有其局限性：对于年龄≥４０ 岁和（或） 伴有个人高危因素（如 ＤＭ、高血压、血栓史和血栓家 族史、吸烟）的患者，其血栓栓塞的发生风险呈上升 趋势 。
②左炔诺孕酮宫内缓释系统（ ＬＮＧ － ＩＵＳ） 即曼月乐环，适用于短时期内无妊娠要求的轻 － 中 度 ＥＭＴ 患者。 曼月乐是一种非金属宫内药物释放 系统，可以同时起到治疗及避孕的作用，其治疗效果 可持续 ５ 年，若无明显复发倾向，病灶控制好，治疗 年限达上限后，也可继续作为普通避孕环使用。 可显著减轻 ＥＭＴ 术后疼痛，降低复发率 。 曼月乐环 在诱导子宫内膜萎缩的同时，使其功能亦处于低落 状态，明显减少经血碎片中的活性细胞的数量，缓解 症状的同时也控制了异位内膜的生长、 发展 。
③ＮＳＡＩＤ：通过抑制前列腺素合成来起到缓解疼痛 的作用 ，代表药物阿司匹林、双氯芬酸。 这类药 物可以通过破坏胃黏膜细胞的功能，破坏其屏障作 用，引起消化系统的充血、糜烂、溃疡甚至穿孔。 所 以该药不能长期使用，在临床使用中相对受限。
2、二 线用药包括：
①ＧｎＲＨ － ａ；②高效孕激素：代表药物 地诺孕素（唯散宁）２ ｍｇ ／ ｄ，连续用药 ６ 个月后 ＥＭＴ 患者的相关盆腔疼痛指数可较术前下降约 ７０％ ； ③中医中药。
对我院这 ５３１ 例术后治疗患者的调查分析显 示，常用的治疗方式包括 ＧｎＲＨ － ａ、 ＣＯＣ、 ＬＮＧ － ＩＵＳ、地诺孕素、ＧｎＲＨ － ａ ＋ ＬＮＧ － ＩＵＳ。 在多因素分 析中，与未治疗组相比，这 ５ 种治疗方案与术后复发 均表现出了较强的负相关性，但组间比较无差异性。 这表明术后药物治疗均能有效降低术后复发率，但 对于上述药物治疗方式的临床对比研究暂无明确结 论，其治疗的个体化差异还需在长期的临床随访中 得出进一步结论。
一项 ＯＥＭ 保守性手术术后预防复发的维持治 疗的系统回顾和 Ｍｅｔａ 分析的研究中，得出 ４０ 岁以 下女性术后辅助治疗和长期维持激素治疗在预防 ＯＥＭ 术后复发方面优于单一药物。 故提出 ＧｎＲＨ － ａ 加地诺孕素维持治疗可能是最有效的干预措施 。 另外这也有赖于我们在后续临床治疗中进 一步总结探讨。
探究 ＥＭＴ 手术治疗的新方式，可帮我们打开 ＥＭＴ 手术治疗的新局面。 一项关于脂肪组织来源的 间充质干细胞（ＭＳＣｓ）的研究中提及 ，ＭＳＣｓ 具有 广泛的免疫调节和抗炎特性，可以通过减少 ＣＤ６８ 阳 性巨噬细胞和促炎细胞因子的表达，有效减轻子宫 内膜异位症相关的慢性炎症反应。 干细胞疗法因其 抗炎、抗增殖的特性，被认为是子宫内膜异位症的一 种新的治疗方法 。
备注：以上内容出自 宁夏医学杂志 相关内容 【关键词】卵巢巧克力囊肿 术后治疗 复发 临床疗效 一线用药 二线用药 子宫内膜异位症（ＥＭＴ）
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