宫腔镜通过阴道、宫颈外口、宫颈管进入宫腔， 可最直接地观察到宫颈管内及宫腔内状态，进行宫腔内疾病的诊断和治疗，是妇科微创的经典 。妇 科许多疾病的诊断和保守治疗等离不开宫腔镜，包 括宫腔占位、异常子宫出血、宫腔粘连、子宫纵隔畸 形、子宫内膜不典型增生和早期内膜癌等 。随着 宫腔镜器械设备和麻醉药物的改进，住院宫腔镜逐 渐往门诊和日间宫腔镜发展。但宫腔镜手术存在 的一定的手术风险，包括子宫穿孔、损伤、液体超负荷、空气栓塞、出血等。为评价不同模式下宫腔镜 手术的安全性和有效性，我们对复旦大学附属妇产 科医院 2019—2021 年间日间、住院和门诊的宫腔镜 手术情况进行了回顾性分析，现报告如下。
资料和方法
一般资料回顾性分析
2019 年 1 月至 2021 年 12 月复旦大学妇产科医院宫腔及输卵管疾病诊治 中心收治的宫腔镜患者情况，本研究通过复旦大学 附属妇产科医院伦理委员会的伦理审查（批准号： 2022-35）。纳入标准：（1）经术前检查在我院宫腔镜 中心行单纯宫腔镜手术者；（2）患有宫颈和/或宫腔 占 位 、宫 腔 粘 连 、子 宫 纵 隔 、异 常 子 宫 出 血 （abnormal uterine bleeding，AUB）、妊娠物残留、剖 宫产切口憩室（cesarean section diverticulum，CSD） 有月经淋漓不净、复发性流产、不孕、子宫内膜病 变、宫内节育器（intrauterine device，IUD）嵌顿等任 意一种疾病者。排除标准：术前检查有宫腔镜手术 禁忌证者。
管理方法
宫腔镜手术的流程 门诊医师评估患者存在宫腔镜手术指证，开具术前检查，患者在我科预约 中 心 进 行 登 记 预 约 ，需 要 住 院 宫 腔 镜 的 情 况 有 ： （1）年龄>65 岁；（2）病情复杂、风险较大的Ⅳ级宫 腔镜手术，预计手术时间较长，术后需要住院观察； （3）宫腔镜医师或麻醉医师评估后，不适合进行日 间宫腔镜手术；（4）患者及家属要求术后观察过夜。 无需麻醉者行门诊宫腔镜，需要全身麻醉者或要求 日间手术者行日间宫腔镜。
所有患者门诊完成术前检查。门诊或日间宫 腔镜手术当日，患者到门诊，由当日手术医师进行 术前访视和术前谈话。门诊宫腔镜患者在门诊手 术室进行手术，术后观察半小时即可离院；日间宫 腔镜患者办理入院后进入日间手术中心，床位医师 完成病历和术前准备，当日进行宫腔镜手术，术后 无特殊情况当日出院。住院患者提前一天住院，第 二天上午手术，术后 1 天出院。所有患者在手术结 束离开医院前，由护士进行出院宣教和满意度调 查。满意度调查问卷分为流程管理、就医环境、诊 疗 服 务 、护 理 服 务 、总 体 满 意 度 5 个 方 面 ，均 采 用 Likert 5 级评分法，即非常满意、满意、一般满意、不 满 意 、非 常 不 满 意 分 别 赋 值 5 分 、4 分 、3 分 、2 分 、 1 分。得分越高，满意度越高，采用平均分表示。
流程管理内容包括预约流程、服务态度、住院 时间、病情介绍、健康教育、医疗技术、隐私保护、出 院指导等，可现场填写纸质版或手机在线评价，满 分 5 分。术后有病理报告者建议 10 天后复诊，无病理报告者1个月后到宫腔疾病专科门诊复诊。
宫腔镜手术的操作 患者取膀胱结石位，全身 麻醉后（如需要）常规消毒外阴、阴道后铺巾。对于 有性生活者，妇科检查明确子宫位置后用窥阴器撑 开阴道，再次消毒阴道和宫颈管，扩颈管：宫颈钳夹宫颈，探针轻探宫底深度后用宫颈扩张棒扩张宫颈 管至 Hegar 6.5~7 mm。宫腔镜检查：将膨宫压力设 置 为 13~26 kPa （95~195 mmHg）。 常 规 采 用 6.5 mm 外径的 0°持续灌流宫腔镜（如颈管特别狭 窄，可选用 4.5 mm 外径），带有 2.2 mm 的操作通道 （上海金宝隆光纤电子技术研究所有限公司），直视 下进入颈管宫腔，观察宫腔内是否异常，如有异常 进行相应的处理。对于无性生活者，采用阴道内镜 方法：如为宫腔粘连，一般不采用电刀，用微型剪刀 经宫颈分离粘连（transcervical resection of adhesion， TCRA）；如为宫颈息肉或子宫内膜息肉或小的黏膜 下 肌 瘤 ，可 用 微 型 剪 刀 或 双 极 汽 化 电 极 （Versapoint，宫腔镜双级电切系统）从该镜子的操 作 通 道 进 行 经 宫 颈 息 肉 切 除 术（transcervical resection of polyp，TCRP）或经宫颈黏膜下肌瘤切 除术（transcervical resection of myoma，TCRM）；如 肌瘤直径大于 1 cm，可换电切镜（26Fr，美国强生公 司）进行 TCRM；如为纵隔，术前进行 MRI 平扫以确 定子宫纵隔的长度、宽度、厚度和子宫宫底浆膜层 的形状，宫底肌层保留 1.0~1.5 cm，计算出需要切 除子宫纵隔的长度，并采用双极汽化电极进行经宫 颈子宫纵隔切开术（transcervical incision of septus， TCIS）。 发 生 重 度 宫 颈 粘 连 、宫 腔 粘 连 、黏 膜 下 2 型、3 型肌瘤或宫角妊娠物残留、剖宫产切口憩室、 剖宫产切口妊娠、宫内节育器嵌顿严重时，在超声 监护下进行手术。在操作过程中，由护士计算液体 流入量和流出量，并随时汇报手术医师。同时记录 手术过程中出现的任何异常，包括宫腔镜失败、子 宫 穿 孔 、周 围 脏 器 损 伤 、大 出 血（术 中 出 血 超 过 200 mL）、液体超负荷、空气栓塞或麻醉意外等。
宫腔镜手术的诊治一体化质控管理 本中心每个月由质控医师进行宫腔镜手术工作量统计和 质控分析，包括病种、数量、Ⅳ级手术率（Ⅳ级手术 量/总纳入手术量×100%），如同时合并数种宫腔 问题，则分别列入。护理部进行患者满意度统计。 每月召开质量控制与持续改进会议，进行质控汇 报。如有并发症或投诉，手术医师汇报，科室讨论， 分析原因，并行 PDCA（Plan 计划、Do 执行、Check 检查和 Act处理）持续改进。
统计学方法 应用 SPSS 20.0 统计学软件对数 据进行分析。计量资料以 x±s 表示，两组比较方差 齐性采用 t 检验，方差不齐则用秩和检验；多组比较 方差齐性采用 One Way ANOVA 进行分析。计数 资料以 n（%）表示，采用 χ2 检验，P<0.05 为差异有 统计学意义。
结 果
宫 腔 镜 手 术 的 一 般 情 况 共纳入门诊宫腔镜 患者 5 162 例，平均年龄（38.9±9.3）岁；日间宫腔镜 患者 15 331 例，平均年龄（38.6±10.2）岁；住院宫腔 镜患者 5 942 例，平均年龄（47.6±11.4）岁。其中门 诊与日间患者年龄差异无统计学意义（P=0.062）， 住院患者年龄大于门诊、日间患者，差异有统计学 意义（P<0.001）。2019—2021 年不同模式下宫腔镜 手术的数量见表 1。门诊宫腔镜的比例无明显改 变，而日间宫腔镜的比例逐渐升高，住院宫腔镜比 例逐渐下降，差异均有统计学意义（P<0.001）。Ⅳ 级宫腔镜手术的占比为 12.9%，其中住院宫腔镜的 Ⅳ 级 宫 腔 镜 比 例 明 显 高 于 日 间 宫 腔 镜（18.1% vs. 13.3%，P<0.001），日间宫腔镜的Ⅳ级比例又明显 高于门诊宫腔镜（13.3% vs. 5.4%，P<0.001）。
不 同 宫 腔 镜 模 式 的 患 者 满 意 度 调 查 结 果 对 574 例门诊宫腔镜、2 135 例日间宫腔镜和 1 092 例住 院宫腔镜进行了患者满意度调查，分别占各模式总 人数的 11.1%、13.9%、18.4%。门诊和日间宫腔镜对就医流程的评分大于住院宫腔镜，日间宫腔镜的 总体满意度高于门诊和住院宫腔镜。不同模式宫 腔 镜 患 者 在 诊 疗 和 护 理 方 面 没 有 明 显 差 异 ，详 见表 2。
不同的宫腔镜模式中各种手术种类的比例 2019 —2021 年我中心门诊宫腔镜共有 5 162 例，手术种 类从多到少依次是：TCRP、其他 AUB、不孕或反复 流产检查、TCRA、TCIS、子宫内膜病变、TCRM、妊 娠物残留、子宫内膜病变的保育治疗随访、CSD 整 复术、IUD 嵌顿、子宫内膜去除术；日间宫腔镜共有 15 331 例 ，手 术 种 类 从 多 到 少 依 次 是 ：TCRP、 TCRA、TCRM、其他 AUB、子宫内膜病变的保育治 疗及随访、TCIS、不孕或反复流产检查，IUD 嵌顿、 子宫内膜病变、妊娠物残留、CSD 整复术、子宫内膜 去除术。
住院宫腔镜共有 5 942 例，手术种类从多到少 依次是：TCRP、其他 AUB、TCRA、TCRM、IUD 嵌 顿、子宫内膜病变、妊娠物残留、TCIS、CSD 整复 术、其他生殖道畸形（阴道斜隔、T 形子宫）、子宫内 膜去除术、宫颈病变、切口妊娠。3 种模式的手术种 类分布见图 1。不同程度的宫腔粘连可选门诊、日 间或住院宫腔镜模式进行（图 2）。不同类型的子宫 肌瘤可选门诊、日间或住院宫腔镜模式进行手术 （图 3），但住院宫腔镜的 2 型肌瘤比例最高，明显超 过 门 诊 及 日 间 。 而 门 诊 宫 腔 镜 的 0 型 肌 瘤 比 例 最高。
宫 腔 镜 并 发 症 分 析 2019—2021 年我中心宫 腔 镜 术 中 并 发 症 和 意 外 发 生 率 为 0.117%（31/ 26 435）。包括子宫穿孔者 17 例，宫腔镜失败 7 例， 术中大出血 3 例，液体超负荷 2 例，肠道损伤 1 例，麻 醉意外 1 例。门诊、日间和住院宫腔镜术中并发生 症和意外发生率分别为 0.020%（1/5 162）、0.137% （21/15 331）和 0.151%（9/5 942）。
3 种 模 式 的 子 宫 穿 孔 共 计 17 例 ，发 生 率 为 0.064%（17/26 435）。从病种上分析，黏膜下肌瘤穿 孔 4 例，宫颈/内膜息肉 3 例，重度宫腔/宫颈粘连 4 例，宫内节育器嵌顿者 2 例，生殖道畸形 2 例，妊娠 物残留植入 1 例，子宫内膜癌 1 例。从患者年龄上分析，绝经后 10 例，哺乳期 1 例，其他育龄期 6 例。 从手术医师从事宫腔镜的年资分析，从业 3 年内的 医师发生 5 例，从业 3~15 年的医师发生 1 例，从业 15 年以上的医师发生 11 例。在子宫穿孔的处理上，2 例保守观察无异常，14 例术中发现后直接中转腹腔镜修补术，无进一步损 伤，另有 1 例术中未发现，术后当晚腹痛急诊腹腔镜 检查，发现子宫穿孔伴肠道损伤，进行肠道修补和 子宫修补。
宫腔镜失败 7 例，6 例因宫颈管致密粘连无法进 入宫腔。其中 4 例绝经 10 年以上；1 例绝经 6 年；1 例 为半年前哺乳期在外院行宫颈冷刀锥切术后，停哺 乳后仍闭经并出现周期性腹痛，该患者及 3 例绝经 后患者择期行了腹腔镜下子宫切除术；另外 2 例为 绝经后宫腔占位选择随访。有 1 例因宫颈大肌瘤无 法进宫腔，手术医师建议全子宫切除术，患者未同 意。科室讨论后更换了一名高年资医师进行二次手术，最终顺利完成了宫颈肌瘤切除术。
液体超负荷者 2 例，均为黏膜下肌瘤切除术中 生理盐水吸收超过 2 000 mL，1 例表现为稀释性低 钠血症、急性左心衰竭，另 1 例有呕吐，予以利尿、控 水等对症处理，住院 48 h 后顺利出院。
术中大出血（>200 mL）3 例，均为子宫黏膜下 肌瘤切除，未进行输血。麻醉意外 1 例系尚未进行 宫腔操作，麻醉插管无法进入，紧急予可视插管后 转危为安。
宫 腔 镜 术 后 非 计 划 二 次 手 术 情 况 非计划二 次手术率为 0.026%（7/26 435）。非计划二次手术 7 例：1 例为术后当晚腹痛，急诊探查发现子宫穿孔且 累及肠道，行子宫修补加肠道修补术；1 例为子宫纵 隔+阴道纵隔术后 2 周发生阴道大出血，检查为阴道 创面活跃出血，缝扎止血；1 例为宫颈 5 cm 肌瘤切除 术后 2 h 阴道流血多，返回手术室再次电凝止血； 1 例为术后 1 h 阴道流血多，检查为宫颈撕裂伤，返 回手术室再次止血；1 例为宫颈肌瘤进宫腔失败，二 次手术由高年资医师顺利完成；另外 2 例为宫颈管 息肉切除术后 2 周左右，创面脱痂出血多，急诊进行 宫腔镜下电凝止血。
讨 论
宫 腔 镜 的 模 式 发 展 宫腔镜是妇科手术的微创模式 。目前的宫腔镜模式有住院、日间、门诊。 在中国，宫腔镜以住院模式为主，而在发达国家，由 于医疗体系的差异和宫腔手术的特性，越来越多的 宫腔镜转到了门诊和日间模式。近十年来日间宫 腔镜在我院得到了快速发展，数量逐年升高，2020 年到 2021 年增长了 47.2%。日间宫腔镜与住院宫 腔镜比较的优势在于：对患者而言，减少住院排队 时间，无需过夜，更为便捷，也可享受全麻与监护的 医 疗 服 务 ；对 医 院 而 言 ，可 以 节 约 床 位 和 医 疗 资 源 。我院在实行日间病房之后，宫腔镜手术等待 时间由原来的 6 个月降到 1 个月之内 。近年来，门 诊宫腔镜在西方得到了飞速发展 ，因门诊宫腔镜 大多无法提供全麻，为了摆脱对麻醉的依赖和控制 患者的疼痛感，器械越来越微型化、阴道内镜也越 来越流行 ，而微型器械的局限性是对于宫腔内占 位难以取出，故存在微型宫腔镜仅用于诊断的可 能，无法同步治疗而需要再次住院治疗，这对于患者而言较为麻烦。故微型宫腔镜仅适合一些简单 的宫腔镜评估+活检，对于大多数宫腔占位 1 cm 以 上者，仍需要扩颈管，采用普通宫腔镜。虽然宫腔 镜扩颈管在镇痛下可以耐受［10-12］ ，但患者大多对宫 腔 镜 手 术 存 在 一 定 的 恐 惧 和 焦 虑 心 理 。 本 中 心 2019—2021 年日间宫腔镜的比例逐年升高，反映了 目前大多数患者的需求是全麻且不住院的诊治一 体化医疗服务。满意度调查提示门诊/日间模式的 流程管理最满意。日间模式占主导，除了麻醉因素 之外，可能还与医保报销额度相关。
子宫内膜息肉是宫腔疾病最常见的疾病，子宫 内膜息肉、子宫纵隔手术时间一般在 15 min 左右， 故宫腔镜的手术时间短、恢复快，非常适合做日间 手术。而对于有生育史（特别是顺产）的患者，一般 可忍耐扩宫颈产生的疼痛，可以进行门诊宫腔镜； 对于需要麻醉的患者，可采用日间宫腔镜；对于存 在疑难问题、手术风险大、需要术后监护观察的患 者，住院宫腔镜更为安全。故应根据患者的具体情 况进行分流管理。
宫 腔 镜 的 质 量 控 制 至 关 重 要 并发症发生率 作为质控中最重要的因素，门诊低于日间宫腔镜， 日间低于住院宫腔镜，主要原因是选择性偏倚。因 为一般常规手术选择门诊/日间宫腔镜，而手术难 度较大时往往会选择住院宫腔镜，这从 3 种模式的 Ⅳ级手术比例差异也可以反映。在本研究中，3 种 模式的宫腔镜总体术中并发症发生率为 0.117%，低 于 国 外 两 项 大 样 本 研 究 报 道 的 0.28% 和 0.22% 。我们认为这不仅与近 20 年来宫腔镜器 械的发展、膨宫液体的改良有关，也与我中心已经 形成严格的宫腔镜管理体系有关。在宫腔镜的并 发症中，空气栓塞和液体超负荷最危险和致命，应 以预防为主。本中心近 5 年未发生过宫腔镜空 气栓塞，考虑原因与日间手术室灌流液出入量的严 格管理有关。2 例液体超负荷是轻度的，在对症治 疗后很快好转。
最常见的宫腔镜术中并发症是子宫穿孔。文 献 报 道 宫 腔 镜 操 作 过 程 中 子 宫 穿 孔 的 发 生 率 为 0.12%~1.61%，本 研 究 中 子 宫 穿 孔 发 生 率 仅 为 0.064%。子宫穿孔最常见的高危因素为绝经，这跟绝经后宫颈管萎缩、宫颈粘连、子宫萎缩宫壁薄有 关。其他子宫穿孔高危因素有重度宫腔粘连、黏膜 下 2 型大肌瘤切除术、哺乳期。故在宫颈/宫腔致密粘连或黏膜下 2 型肌瘤手术时操作应谨慎，并建议 采用超声监护，以减少子宫穿孔的发生。另外，从 发生子宫穿孔的手术医师从业时间分析，本中心 90% 以上的子宫穿孔发生在初学者和从业 15 年以 上的高年资医师。初学者操作经验有限，对子宫穿 孔的警惕性不够；而高年资医师发生子宫穿孔，除 了跟手术难度级别较高有关，也可能跟警惕性下降 有关。
本研究中宫腔镜失败 7 例，主要跟宫颈致密粘 连有关，故对于绝经后患者宫颈萎缩严重者，要充 分告知宫腔镜操作失败的风险。其中有 1 例患者为 哺乳期停经期间在外院进行了宫颈大范围的冷刀 锥切，术后半年停哺乳后腹痛，宫颈完全致密粘连， 未见明显宫颈组织，由此提示停经期间慎做大范围 锥切，且要做好随访管理。
术后计划外二次手术发生率较低 ，本研究中 1 例为术中盲操作夹取组织后，未再次探查宫腔而 造成穿孔，这也提示尽量在直视下进行宫腔镜操 作。其他都是术后出血多而进行二次手术处理。
本研究存在一定的局限性：（1）单中心且为回 顾性分析，门诊宫腔镜未做满意度调查，日间及住 院宫腔镜满意度调查因失访率较高未纳入统计； （2）未统计术后感染率。
本研究回顾性分析了我中心近 3 年 26 455 例不 同模式的宫腔镜手术质控相关数据和相关的并发 症，对于未来建立更广泛的宫腔镜质控标准、减少 宫腔镜并发症有一定意义。未来应充分利用电子 信息系统成立更大范围、更多中心的宫腔镜并发症 登记系统，以利于宫腔镜质量控制的监测和改进宫 腔镜的管理实践。
【关键词】 宫腔镜； 日间； 门诊； 住院； 并发症； 质量控制
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