宫腔粘连是由各类原因导致的子宫内膜基底层受损，内膜纤维化，进而影响子宫颈，子宫腔出现部分或完全闭塞。临床主要采用宫腔镜下宫腔粘连分 离术（transcervical resection of adhesions, TCRA）治疗 宫腔粘连，但术后子宫内膜修复时间长，发生再粘连 的风险较高。文献报道，TCRA 后联合雌孕激素治疗 可有效预防再粘连，但关于雌孕激素的疗程、用量暂 不统一。临床普遍认为宫腔粘连的发生与开展宫腔 手术损伤子宫内膜导致机体启动修复机制，纤维 组织增生，引发细胞外基质堆积有关。转化生长因 子-β（1 transforming growth factor-β1, TGF-β1 ）、金属 蛋白酶组织抑制物-1（tissue inhibitor of metallopro－ teinases-1, TIMP-1）与细胞外基质的合成有关，基质 金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9, MMP-9）与 细胞外基质的降解密切相关。基于此，本研究分析宫腔镜下TCRA 联合雌孕激素序贯疗法治疗宫腔粘 连的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择 2019 年 2 月至 2022 年 2 月收治的 46 例 宫腔粘连患者作为研究对象，根据治疗方法不同将 其分为对照组（22 例）和观察组（24 例）。对照组平均 年龄（31.53±9.26）岁；粘连严重程度：中度 14 例， 重度 8 例；平均宫腔操作次数（2.14±0.62）次；平均 病程（10.84±3.51）个月。观察组平均年龄（30.81± 10.12）岁；粘连严重程度：中度 17 例，重度 7 例；平 均宫腔操作次数（2.09±0.71）次；平均病程（11.02± 4.23）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计 学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经伦理委员会 审批；研究对象均签署知情同意书。纳入标准：符合 《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》中的诊断和分级 标准，经影像学、宫腔镜等检查确诊为中重度宫腔 粘连；年龄 20～49 岁；符合宫腔镜下 TCRA 指征；有 性生活史；近期未接受相关激素治疗；临床资料完 整；无感染。排除标准：处于妊娠期或哺乳期；对本研 究药物过敏；合并心、肝、肾功能异常；内分泌异常引 起的闭经、月经异常；凝血功能异常；其他原因导致的不孕；沟通困难，精神异常。
1.2 方法 术前两组患者均接受常规检查，在月经结束后 1 周内由同一组医师开展宫腔镜下 TCRA，然后通过宫腔支架管植入宫内节育器，5 d 后撤出。TCRA：术前 患者需禁食禁水 6 h，术前 2 h 阴道置入 200 μg 米索 前列醇片（厂家：浙江仙琚制药股份有限公司；批准 文号：国药准字 H20084598）软化宫颈。患者全麻后 取膀胱截石位，常规术前消毒，扩张宫颈口，注入生 理盐水膨胀子宫（压力维持在 100～130 mmHg）。采用 宫腔镜电极分离（或尖端直接分离）粘连部位，操作 过程避免伤及子宫内膜。
对照组术后给予常规抗感染、止血治疗。观察组 在对照组基础上应用雌孕激素序贯疗法。口服复方 戊酸雌二醇片（厂家：浙江仙琚制药股份有限公司； 批准文号：国药准字 H20020299），2 mg/次，2 次/d，连 续治疗 21 d，后 10 d 加用地屈孕酮片（厂家：Abbott Biologicals B.V.；注册证号：国药准字HJ20170221） 口服，10 mg/次，2 次/d。停药 1 周，于下个月经第 5 天 开展下个周期的治疗，共治疗 3 个周期。
1.3 观察指标及疗效评价标准
（1）子宫内膜厚度、子宫动脉及子宫内膜血流参 数。治疗前、后，采用深圳迈瑞 DC-25 彩色多普勒超 声诊断仪测定子宫内膜厚度、子宫动脉血流参数[搏动 指数（pulsatility index, PI）、阻力指数（resistance in－ dex, RI）]及子宫内膜血流参数[内膜血管指数（vascu－ larization index, VI）、血流指数（flow index, FI）、血管 化血流指数（vascularization flow index, VFI）]。
（2）血清学指标。治疗前、后，抽取患者的晨起空 腹静脉血，离心分离后获取血清，采用英国-康普生 合资 KPSP-Ⅰ化学发光免疫分析仪和配套试剂测 定雌二醇（estradiol, E2 ）水平；采用酶联免疫吸附法 （试剂盒厂家：R&D Systems）测定 MMP-9、TGF-β1、 TIMP-1 水平。
（3）临床疗效、月经改善、宫腔粘连及妊娠成功 率。治疗 3 个周期后评估临床疗效、月经改善及宫腔 粘连评分。疗效判定标准：显效为治疗后患者月经周 期和月经量正常或接近正常，临床不良症状（腹痛、 白带异常等）明显改善或消失，宫腔镜下双侧输卵管 开口清晰可见，宫腔形态、大小完全恢复，无粘连；有 效为治疗后月经周期正常，但月经量异常，临床不良 症状有所改善，宫腔镜下双侧输卵管开口较为模糊， 宫腔形态、大小有所改善，但仍有轻度粘连；无效为 未达到上述标准或进一步恶化。治疗总有效率=（显 效例数+有效例数）/总例数×100%。月经改善判定标 准：月经量恢复到正常水平（患病前水平）为恢复正常；月经量较治疗前明显增多，但未恢复到正常水平 为有所增加；治疗后月经量没有变化，仍较少或闭经 为无变化。月经改善率=恢复正常率+有所增加率。 宫腔粘连：由医师根据粘连范围、粘连性质、子宫内 膜厚度、月经状态、输卵管开口状态、既往刮宫史、妊 娠史等指标进行评分，0～8 分为轻度粘连，9～18 分 为中度粘连，19～28 分为重度粘连。统计治疗后 1 年 的妊娠成功情况。用 n/%表示，用 Fisher's 或 χ2 检验，计量资料用x! ±s 表示，用 Student's t 检验，以 P＜0.05 为差异具有统 计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前、后的子宫内膜厚度、子宫动脉 及子宫内膜血流参数比较 治疗后，两组的子宫内膜厚度、VI、FI、VFI 均升 高，PI、RI 均降低，且观察组优于对照组（P＜0.05， 表 1）。
2.2 两组患者治疗前、后的血清学指标比较 治疗后，两组的 E2、MMP-9 水平均升高，TGF-β1、TIMP-1 水平均降低，且观察组优于对照组（P＜0.05， 表 2）。
2.3 两组患者的临床疗效、月经改善、宫腔粘连及妊 娠成功率比较
观察组的治疗总有效率、月经改善率及妊娠成功率高于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组的宫腔粘连评 分均降低，且观察组低于对照组，差异具有统计学意 义（P＜0.05）。见表 3。
3 讨论 宫腔粘连多由于剖宫产术、清宫术、刮宫、宫腔镜手术等宫腔内操作导致子宫内膜基底层损伤，致 使宫腔粘连、宫腔闭塞，引起闭经、腹痛、不孕等症状。宫腔镜下 TCRA 是临床治疗宫腔粘连的主要方法，但该方法属于有创性操作，中重度患者再粘连 的发生率较高。既往通过术后放置宫内节育器防止 宫腔再粘连，但宫内节育器无法充分隔离宫内各侧 壁，取出过程还会再次损伤宫腔内膜，且其属于宫 腔异物，可加剧炎症反应，增加再粘连发生率。宫腔 镜下TCRA 后如何促进子宫内膜生长、改善子宫血流 参数、预防再粘连是临床研究的重点。
本研究结果显示，治疗后，两组的子宫内膜厚 度、VI、FI、VFI 均升高，PI、RI 均降低，且观察组优于 对照组（P＜0.05），表明宫腔镜下 TCRA 联合雌孕激素 序贯疗法可显著改善子宫血流参数，增加子宫内膜厚 度。宫腔粘连患者子宫内膜薄，生长受到抑制，血流 信号减弱。子宫及子宫内膜的血流参数可准确反映子 宫血流灌注情况，当子宫动脉血流阻力降低时，子宫 血流灌注量增加，有助于促进子宫内膜的生长和恢复。由于中重度宫腔粘连患者宫腔镜下 TCRA 后内 膜基底被严重破坏，及时补充雌孕激素可促进子宫 内膜再生，通过周期性补充外源雌激素，可促进子 宫内膜间质细胞有丝分裂，增加子宫内膜基底的厚 度，使得受损的子宫内膜细胞生长修复，预防宫腔粘 连；周期性补充孕激素可改善雌激素缺乏情况，调节 内分泌和月经周期，改善宫颈细胞分泌功能，增强 对细菌侵袭的抵抗能力，预防宫腔感染。
本研究结果显示，治疗后，两组的 E2、MMP-9 水 平均升高，TGF-β1、TIMP-1 水平均降低，且观察组 优于对照组（P＜0.05），表明观察组可通过调节机体 E2、MMP-9、TGF-β1、TIMP-1 水平改善子宫内膜厚 度、子宫血流参数，提升治疗效果。宫腔粘连的发生与 基底层内膜破坏导致的上皮细胞及间质细胞再生障 碍有关，纤维组织增生、成纤维细胞聚集，形成瘢痕， 表现为宫腔粘连。E2 水平能够较好地反映机体激素 水平，与内膜增生紧密相关。MMP-9 和 TIMP-1 参与 了多种细胞外基质代谢及蛋白水解重塑过程；其中 MMP-9 具备降解细胞外基质、抑制新生血管生成作 用，且可调节细胞黏附和激活相关蛋白；TIMP-1 可 抑制 MMP-9 活性，高表达的 TIMP-1 可抑制细胞外 基质降解，促进粘连发生。TGF-β1 是促纤维化的 主要细胞因子，可促进细胞外基质合成，参与宫腔粘 连。观察组宫腔镜下 TCRA 联合雌孕激素序贯疗法可 通过调节 E2、MMP-9、TGF-β1、TIMP-1 水平抑制促 纤维因子释放，减少细胞外基质合成，减少子宫内部 纤维沉积，进而修复子宫内膜生长，预防宫腔粘连。
本研究结果显示，观察组的治疗总有效率、月经 改善率及妊娠成功率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组的宫腔粘连评分均降低， 且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）， 表明宫腔镜下 TCRA 联合雌孕激素序贯疗法可提高 治疗效果，改善月经情况，减少宫腔粘连，提高妊娠 成功率。分析原因为，周期性补充外源性雌孕激素可 上调子宫内膜激素受体水平。雌激素与细胞分化、增 殖密切关联，孕激素可促进子宫内膜细胞周期性脱 离，改善内分泌调节功能，增加子宫内膜厚度，进而 预防粘连复发，提高妊娠成功率。
综上所述，雌孕激素序贯疗法联合宫腔镜下 TCRA 治疗宫腔粘连的临床效果显著，可改善月经情 况、血清学指标及子宫血流参数，增加子宫内膜厚度，提高妊娠成功率。
基于最新Delphi共识对剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断及妊娠结局分析
以上内容来自 魏红 1 ，黄钰华 2* （1.陕西省康复医院，陕西 西安；2.兵器工业总医院，陕西 西安，）专题讲座
关键词：宫腔镜下宫腔粘连分离术；雌孕激素序贯疗法；宫腔粘连
