子宫颈机能不全尚无统一的定义，通常是以妊娠37周 前缺乏早产征象而子宫颈管缩短和宫口扩张为特点，典型 表现为妊娠中晚期无痛性、进行性宫口扩张，伴或不伴胎 膜早破、羊膜囊外凸出子宫颈口，最终导致中期妊娠流产 及早产。子宫颈机能不全病因是子宫颈功能或结构缺 陷导致孕妇无法支持完整的妊娠期，发生率约占所有孕妇 的1%，近年来发病率呈逐年上升趋势，引起了临床妇产 科医生的广泛关注。尽管子宫颈机能不全成为产科临床 实践的重要部分已超1个世纪，但子宫颈机能不全临床实 践中仍有诸多困惑，如：子宫颈环扎术的作用和适应证仍 存在争议，仍无法确定哪些妇女将真正受益；短子宫颈孕 期如何管理、随访和治疗；双胎妊娠短子宫颈的处理等。 因此，本期围绕子宫颈机能不全的病因、孕期子宫颈管缩 短的诊断与管理、孕中期短子宫颈的诊治策略、子宫颈机 能不全的手术方法评价、子宫颈长度与早产的相关性预 测、子宫颈机能不全围分娩期处理、双胎妊娠短子宫颈的 处理进展、短子宫颈及子宫颈机能不全孕激素治疗的要点 和疗效、紧急子宫颈环扎的利与弊等这些临床实践中的关 键问题展开讨论。
一、子宫颈机能不全的诊断问题
怀疑子宫颈机能不全的典型病史是反复出现中期妊娠流产，尤其是＜32 孕周胎膜早破和 27 孕周前子宫颈长 度＜25mm。任何子宫颈创伤史（如反复人工流产、重复 子宫颈扩张、子宫颈锥切、子宫颈裂伤、子宫颈切除术等） 均是子宫颈机能不全的高危因素。其他高危因素包括先天性子宫发育异常或母体结缔组织疾病或异常，影响正常胶原蛋白发育和功能的完整性。多囊卵巢综合征被认为 是子宫颈机能不全的危险因素。如果是初次妊娠且无高危因素，而临床特征和检查结果怀疑子宫颈机能不全时，可能是特发性子宫颈机能不全。子宫颈在保护子宫内容 物免受上行性感染方面发挥作用，子宫颈黏液为子宫上行感染的屏障，80%的急性子宫颈机能不全可能与羊膜内感染有关。
子宫颈机能不全诊断的核心及热点问题是如何确定其诊断标准。目前尚无统一的诊断标准，诊断主要依靠病 史，多次妊娠中期流产或早产史。而对于缺少既往病史初 次发生的子宫颈机能不全，主要依靠临床表现来诊断，需 要排除感染、胎盘早剥等其他因素，因此是排他性诊断。 子宫颈机能不全常见的临床表现为妊娠中期出现无痛性 子宫颈管消失、宫口扩张，阴道分泌物增多，胎囊突出于阴 道，继而胎膜早破，从而导致晚期流产或早产。依据临床 表现诊断的子宫颈机能不全需与其他因素如感染等引起 的早产相鉴别，可通过子宫颈分泌物培养、动态观察感染 相关指标等辅助检查除外感染，但由于培养存在假阴性结 果，故此种方法可能扩大子宫颈机能不全的诊断。超声下 羊膜腔内“淤泥”样回声可能与羊膜腔内感染有关，超声检 查注意排查是否存在羊膜腔内“淤泥”样回声，对于有羊膜 腔内“淤泥”样回声的孕妇需警惕羊膜腔内感染的存在。
除了排除亚临床绒毛膜羊膜炎外，子宫颈机能不全与 临床症状不典型的先兆流产/先兆早产的鉴别是临床实践 难点，先兆流产/先兆早产孕妇误判为子宫颈机能不全行子 宫颈环扎术，术后易因频繁宫缩导致子宫颈裂伤。因此， 对于子宫颈缩短的孕妇，务必详细询问病史，监测宫缩情况。
目前，尚无确切非孕期评估子宫颈机能的诊断试验。 虽然已报道或临床已应用一些试验（比如通过子宫输卵管 造影评估子宫颈管宽度，评估子宫颈扩张器无阻力插入的 容受性，非孕期超声测量子宫颈管宽径＞6mm，或长度＜ 2.5cm，非孕期子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区呈管状 扩大），但这些试验仍不是确切的诊断试验。
二、子宫颈机能不全的治疗
关于子宫颈机能不全的治疗主要有两种方法：一种是明确需要环扎术的手术干预，另一种是保守治疗。子宫颈 环扎术是子宫颈机能不全最简单有效的治疗方式，根据手 术方式可分为经阴道子宫颈环扎术和经腹子宫颈环扎术，根据手术指征可分为病史指征的预防性子宫颈环扎 术、超声指征的治疗性子宫颈环扎术和紧急环扎术。
1、子宫颈环扎 无证据支持常规使用抗炎药、皮质类固 醇或抗生素。使用孕激素的数据也有限。虽然早期研究 提示黄体酮有益，但近期研究表明，17α-羟孕酮己酸在 子宫颈环扎术中基本没有优势。另外两项研究也未发现 注射17α-羟孕酮己酸预防早产的有效性。目前还没有数 据比较口服或肌注孕激素和阴道孕激素在子宫颈环扎术 中的效果。 子宫颈环扎亦存在一些弊端，环扎增加医疗干预，产 褥期发热的风险增加1倍。环扎增加抗宫缩药使用率、住 院率、剖宫产率。子宫颈环扎术的并发症包括败血症、胎 膜早破、早产、子宫颈难产、分娩时子宫颈撕裂伤（11%～ 14%）和出血，并发症的风险和性质取决于环扎是预防性环 扎还是紧急子宫颈环扎。荟萃分析并未证实，采用子宫颈 环扎术治疗的孕妇发生绒毛膜羊膜炎或未足月胎膜早破 的概率高于采用其他方法治疗的孕妇。虽然子宫颈难 产常被认为是由于子宫颈瘢痕所致环扎术的并发症，但数 据并不支持其真正归因于环扎术，但子宫颈裂伤的风险增加。
2、 保守治疗 子宫颈托作为一种治疗自发性早产的方 法，具有放取操作简单、无创、便宜等优点，一度引发关注。 1977年玻璃子宫托被首次报道，从那时起，各种各样的 设计和材料被使用和报道。虽然国内外有关子宫颈托预 防自发性早产的临床试验已开展多年，但临床效果不一， 甚至相互矛盾。最近的研究认为，对于无自发性早产史子 宫颈缩短的单胎孕妇，子宫颈托不能显著改善早产发生 率及延长分娩孕周。那么子宫颈托对于预防短子宫颈 双胎妊娠自发性早产有何临床价值？越来越多的随机对 照试验发现，子宫颈托并未改善短子宫颈双胎妊娠自发性 早产发生率及新生儿结局。 子宫颈环扎术热点问题较多，各大指南推荐不统一， 时有文献报道论点相左，比如短子宫颈子宫颈环扎的指 征，预防性和紧急子宫颈环扎的孕周上限，紧急子宫颈环 扎的手术时机是立即环扎或数天后环扎？宫口扩张的上 限是多少？子宫颈双重环扎的有效性如何？以及经腹腔 镜子宫颈环扎术手术指征及时机等，有待进一步随机对照 研究确定这些悬而未决的问题。
三、双胎和多胎妊娠子宫颈机能不全的处理
双胎和多胎妊娠的短子宫颈及子宫颈机能不全的处理是临床热点，也是难点问题，比如哪些伴有短子宫颈的双胎妊娠可从子宫颈环扎术获益？紧急子宫颈环扎是否可延长孕周？多胎妊娠宫内治疗（比如胎儿镜手术、减胎术）时是否可同时进行子宫颈环扎术等，目前的证据尚不 足以明确回答这些问题，给产科临床工作者带来极大的挑战。 双胎和多胎妊娠早产的风险增加，但即使有早产史， 目前的数据不支持在多胎妊娠中使用预防性子宫颈环扎术。虽然超声子宫颈长度评估在双胎和多胎妊娠中可 以预测早产的风险，但文献不支持基于子宫颈长度在多胎 妊娠实施子宫颈环扎术。荟萃分析发现，子宫颈长度＜ 25mm 子宫颈环扎术孕妇，＜35 周早产的风险增加 2.15 倍，因此，在超声检测到子宫颈短（＜25mm）的双胞胎中子宫颈环扎可能会增加早产的风险。子宫颈长度明显缩 短（＜15mm）的孕妇可能受益于子宫颈环扎术，对于存活前 子宫颈扩张（＞1cm）的双胎，应考虑紧急或抢救性子宫颈 环扎术。绒毛膜性也影响子宫颈环扎的预后。一些研 究发现，双绒毛膜双胎妊娠在确定子宫颈短后使用子宫颈 环扎术有益。然而，需要更大规模的前瞻性研究来证 实。在单绒毛膜双胎中使用子宫颈环扎术可能因许多其 他病理情况而复杂化，这些病理本身就增加了单绒毛膜双 胎不良妊娠结局的风险。 综上所述，子宫颈机能不全是产科常见疾病，由于其诊断难以精准，其发病机制尚不明确，国内外尚无统一的 诊治规范，缺少高质量循证医学证据支持的诊治策略。因 此，临床处理困难，仍是临床的热点问题，需要深入的探索和研究。
备注：以上内容出自 中国实用妇科与产科杂志 相关内容【关键词】胎停 胚胎停滞 子宫颈机能不全 自发性早产 子宫颈环扎术 子宫颈托 双胎妊娠 子宫颈环扎
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