在体外受 精/卵 胞 浆 内 单 精 子 注 射-胚 胎 移 植 (IVF/ICSI-ET)助孕治疗中,患者个体化差异对促 排卵反应性和妊娠结局的影响是生殖科医师关注的 问题和挑战。IVF/ICSI周期促排卵治疗中,药物既 要促进卵泡的生长与发育,也要抑制自发的黄体生 成素(LH)峰。LH 和卵泡刺激素(FSH)一样,在卵泡的发育和成熟的过程中有重要的作用。FSH 在 女性月经周期的卵泡期升高,诱导卵泡的发育,而 LH 在生长卵泡的甾体激素合成中有重要作用。
既往研究证实,在IVF/ICSI-ET 治疗的促排卵 方案选择中,使用长效促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a)的早卵泡期长方案具有较好的子宫内膜 容受性,患者鲜胚移植率增加,近年在临床中的应用 较为广泛。与正常体重的不孕症患者比较,肥胖及 超重的不孕症患者在IVF 促排卵过程中需要面对 胚胎种植率、临床妊娠率以及活产率降低,胚胎移植 取消率和流产率增加等不良助孕结局。虽然有 研究提示,肥胖可能引起女性体内 LH 分泌异常导 致排卵障碍,但是在肥胖/超重患者IVF 促排卵 过程中添加重组 LH(rLH)以及添加时机是否改善 临床结局鲜有报道。为了进一步优化早卵泡期长方案,本研究回顾性分析近3年在本中心接受早卵泡 期长方案 助 孕 的 肥 胖/超 重 不 孕 症 患 者 在 促 排 卵 过程中的不同时机添加rLH/不添加rLH 的临床 和实验室相关数据,旨在探讨添加rLH 是否改善 接受早卵 泡 期 长 方 案 助 孕 的 超 重/肥 胖 不 孕 患 者 临床结局。
材料与方法
一、研究对象
回顾性分析2021年1月至2023年6月于南京 医科大学第一附属医院生殖医学中心进行早卵泡期 长方案促排卵并进行鲜胚移植的肥胖/超重不孕症患者的临床资料。
纳入标准:(1)早卵泡期长方案促排卵,鲜胚移植 周期;(2)女方年龄20~35岁,抗苗勒管激素(AMH)> 1.1ng/ml,体质量指数(BMI)24~31kg/m²。
排除标准:(1)夫妻双方任一方有染色体异常; (2)女方被诊断为多囊卵巢综合征(PCOS)或Ⅱ型 糖尿病。
本研究共纳入1181例患者,根据是否添加rLH 及添加时机不同将患者分为 3 组:未添加rLH 组(A 组,n=584);促排卵全程添加rLH 组(B组,n= 526);促排卵中期添加rLH 组(C组,n=71)。本研究经医院伦理委员批准(批准号2018-SR-063)。
二、诊疗回顾
所有患者在治疗前均签署知情同意书。
1. 助孕方案:患者月经周期第1或2天经阴道 超声及血 清 激 素 水 平 评 估 其 基 础 状 态,予 以 长 效 GnRH-a(达菲林;益普生,法国)3.75mg肌肉注射, 30~35d后复查阴道超声及血清性激素水平,达到 降调标准(双侧卵巢窦卵泡直径4~5mm 或 FSH> 3U/L)后,予以促性腺激素(Gn)启动促排卵,rFSH (果纳芬;默克,意大利)剂量为100~300U,rLH 使 用乐芮(默克雪兰诺,德国;75U/支)。在 Gn启动 5d后行阴道超声监测卵泡发育大小以及血清 LH、 雌二醇(E2)和孕酮(P)水平,并调整 Gn的用量和天 数,直至扳机日。至少3个卵泡平均直径≥17mm 或优势卵泡(直径 ≥16 mm)占 40% ~60%,予 以 HCG(艾泽;默克雪兰诺,德国)6500U 扳机,37h 后取卵。取卵当日予以地屈孕酮(达芙通;苏威制 药,荷 兰)和 微 粒 化 黄 体 酮 胶 囊 (安 琪 坦;Cyndea Pharma,西 班 牙)进 行 黄 体 支 持,地 屈 孕 酮 早 晚 10mg口服,黄体酮胶囊早晚各200mg阴道给药。 根据配偶精液情况选择IVF或ICSI授精。卵母细 胞受精后第3天(D3)或第5天(D5),选择高评分胚 胎(根据胚胎形态学评分:D3卵裂期胚胎Ⅰ~Ⅱ级, D5囊胚4BB级以上)1~2枚在腹部B超引导下进 行胚胎移 植。移植后14d进行血清HCG检 查, β-HCG>25U/L定义 为 HCG 阳 性;移 植 后 30~ 35d经阴道 B超检查可见宫内孕囊及胎心搏动者 判定为临床妊娠。期间黄体支持剂量不变。
2. 糖耐量试验:所有患者促排卵开始前上午空 腹进行糖耐量试验(OGTT),采用2006年世界卫生 组织(WHO)推出的诊断标准:空腹血糖<6.1mmol/L 并且 OGTT2h血糖<7.8mmol/L,为糖耐量正常 (NGT);7.8mmol/L≤OGTT2h血糖<11.1mmol/L时为糖 耐 量 受 损;空 腹 血 糖 >7.0 mmol/L 和/或 OGTT2h血糖≥11.1mmol/L为糖尿病。
三、观察指标
患者一般资料,包括年龄、不孕年限、基础激素水平、AMH 水平、OGTT 异常情况等。
促排卵相关指标,包括 Gn用量及天数、优势卵 泡数、扳机日激素水平、扳机日内膜厚度、获卵数、获 卵率(获卵数/穿刺卵泡数×100%)。
实验室指标,包括2PN 率(双原核总数/总卵母 细胞数×100%)、ICSI占比(ICSI受精卵母细胞数/ 总受精卵母细胞数×100%)、可移植卵裂胚胎数(可 移植 D3胚胎数)、优质卵裂胚胎数(D3优胚数)。
胚胎移植及妊娠结局,包括鲜胚移植率(新鲜胚 胎移植周期数/取卵周期数×100%)、胚胎移植日内 膜厚度、胚胎种植率(孕囊数/移植胚胎数×100%)、 临 床 妊 娠 率 (临 床 妊 娠 周 期 数/移 植 周 期 数 × 100%)、早期流产率[(<12周自然流产+胚停周期 数)/移植周期数×100%]、活产率(活产周期数/移 植周期数×100%)
四、统计学分析
本研究使用 SPSS26.0统计软件进行数据分 析。计量资料使用均数±标准差(x±s)表示,3组 间比 较 使 用 单 因 素 方 差 分 析,2 组 间 比 较 使 用 (LSD)法;计数资料用率(%)表示,组间比较使用卡 方检验或 Fisher确切概率法。P<0.05为差异有 统计学意义。
结 果
一、一般资料比较
本研究共纳入1181例患者,未添加rLH 组(A 组)患者584例,促排卵全程添加rLH 组(B 组)患 者526例,促排卵中期添加rLH 患者(C 组)71例。 3组患者间年龄、BMI、AMH 水平比较均无统计学 差异(P>0.05);A 组 OGTT 异常比例显著低于 B 组(P=0.001)(表1)。
二、促排卵过程中临床及实验室指标比较
3组患者间 Gn使用天数及FSH 用量均无统计 学差异(P>0.05);A 组获卵数、2PN 率、可移植胚 胎数、优质胚胎数、扳机日 P 水平均显著高于 B 组(P<0.05),A 组扳机日 P水平、2PN 率也显著高于 C组(P<0.05),C组优质胚胎数显著高于 B组(P< 0.05);3组患者间新鲜周期胚胎移植率比较无统计 学差异(P>0.05)(表2)。
三、鲜胚移植周期妊娠结局分析
A、B和 C组分别有486、427和55个周期进行了鲜胚移植。3组患者间移植胚胎数、胚胎种植率、早期流产率、临床妊娠率、活产率均无统计学差异 (P>0.05),A 组胚胎移植日内膜厚度显著低于 B 组(P=0.000)(表3)。
讨 论
本研究 回 顾 性 分 析 了 1181 例 卵 巢 功 能 正 常、年轻的超重/肥胖患者在早卵泡期长效长方案 IVF/ICSI取卵周期应用/不应用rLH促排卵的临床数据和妊 娠 结 局,结 果 提 示,在 超 重/肥 胖 的 患 者中全程 应 用 或 中 期 添 加rLH,对 取 卵 周 期 的 获 卵 数、胚 胎 质 量 等 临 床 数 据 和 妊 娠 结 局,如 临 床 妊娠率、活产率和早期流产率等,并没有显著影响 (P>0.05)。
一、超重/肥胖患者在IVF/ICSI助孕治疗中促排卵面临的问题
肥胖是一种表现为体脂过多的常见综合性疾 病,可导致Ⅱ型糖尿病、血脂异常、心血管疾病等代 谢性疾病。在IVF/ICSI促排卵治疗中,BMI是选 择 Gn剂量和种类的重要参考指标[4]。既往的研究 证实,与正常体重的妇女相比,肥胖妇女卵泡液中被 检测出显著升高的胰岛素和炎性因子,引起卵母细 胞发育的异常;肥胖还会影响卵巢对 Gn的反应 性,需要更高的 Gn剂量和作用时间来诱导卵泡的发育;在促排卵过程中,肥胖妇女往往面临着更高 的周期取消率;不同的促排卵药物,肥胖患者的妊 娠结局、活产率等指标均有统计学差异,且与正常体 重的不孕症患者比较,肥胖的妇女使用 Gn剂量较 高,生长的卵泡数量更少,对辅助生殖药物的反应性更差。钱易等对于早卵泡期长方案的研究发 现,BMI升高影响诱导排卵反应,导致 Gn使用剂量 增加、促排卵时间延长,妊娠后围产期风险增高。因 此,对高 BMI的不孕症患者添加 LH 是否改善预后 需要更多的研究数据。
根据近年的研究数据,肥胖对子宫内膜的影响 是有争议的。既往关于肥胖不孕症女性的妊娠结局 的研究提示,排除其他混杂因素,肥胖可能导致较低 的胚胎种植率[9]。分子实验结果证实,肥胖妇女子 宫内膜的甾体激素受体表达上调,不孕症相关因子 表达明显改变,提示可能影响胚胎的种植。
二、重组 LH(rLH)使用对早卵泡期长效长方 案临床数据和妊娠结局的影响
经典的两细胞-促性腺激素学说指出,FSH 和 LH 都是卵巢中卵泡发育及成熟必须的甾体激素, FSH 刺激颗粒细胞的 P450细胞色素酶和芳香化酶 表达,LH 促进膜细胞分泌雄激素和孕激素,雄激素 在颗粒 细 胞 中 通 过 芳 香 化 酶 的 作 用 转 化 为 雌 激 素。足量的雌激素产生是女性生殖道内精卵结 合和胚胎着床的基础。
目前关于降调节长方案中是否添加rLH 存在 争议。既往的共识认为,在辅助生殖促排卵中,尤其 是 GnRH-a降调后,添加rLH 是必须的;但有研究 认为,降调节并不会完全清除外周循环中 LH 的活 性,循环中低水平的LH 足以支持FSH 诱导的卵泡发育。近年的研究聚焦于rLH 在各种不孕症患 者促排卵治疗中的应用,如王琳等对高龄不孕症 患者早卵泡期长方案的研究发现,全程添加rLH 可 以显著改善高龄患者新鲜周期的妊娠结局;而在对 超重/肥胖的非 PCOS 患者的研究提示,在 GnRH 拮抗剂方案中补充rLH 可以改善患者的胚胎质量, 但不能改善妊 娠 结 局;Castillo 等发 现,rLH 的添加效果可能取决于个体 LH 受体基因的差异。 因此,在促排卵过程中,不同促排卵方案rLH 的添 加还 需 要 临 床 医 师 的 经 验 和 更 多 的 临 床 研 究 基础。
三、本研究的意义和局限性
本研究比较了超重/肥胖患者在早卵泡期长方案中不同时机添加rLH 的实验室数据及临床结局,结果提示,早卵泡期长方案中添加rLH 不能显著降低 Gn使用剂量,对优势卵泡数、获卵数、获卵率、受精率、囊胚形成率以及可移植胚胎数等均无显著影响,对新鲜周期的妊娠结局无显著改善(P>0.05);全程添加和中期添加rLH 的相关结局无显著差异(P>0.05)。同时,与较低 BMI的超重/肥胖患者
比较,高BMI的超重/肥胖患者全程/中期添加rLH并无明显的优势,提示高 BMI的超重/肥胖患者促排卵添加rLH 是否改善临床结局需要更多的循证证据。本研 究 为 回 顾 性 研 究,虽 然 分 析 了 年 龄、AMH、基础性激素水平、移植胚胎数量等因素,但是仍有样本量不足等局限。未来还需高质量随机对照临床研究以及多中心研究,为rLH 在超重/肥胖、卵巢反应性正常的不孕症患者个性化促排卵方案提供循证证据,最大程度减轻经济、药物使用等负担,改善患者的妊娠结局。
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