多囊卵巢综合征(PCOS)是妇科中的常见疾病， 主要特征表现为高雄激素血症、稀发排卵等，是导 致女性不孕的重要原因。当 PCOS 患者接受一线或 二线促排卵方案治疗无效时，临床上多建议采用体外受精-胚胎移植(IVF-ET)辅助生殖技术治疗，帮助 患者提高妊娠率[1-2]。随着医学技术的不断进展，冻 融胚胎移植在 PCOS 患者中也逐渐得到开展，冻融 胚胎移植不仅能储存促排卵后的剩余胚胎，减少患者反复取卵的痛苦，同时还可降低卵巢过度刺激综 合征(OHSS)的发生率，具有较好的应用安全性[3]。 但 PCOS 患者多合并排卵障碍，术前积极的内膜准 备方案是决定冻融胚胎移植成功的重要环节[4]。目 前临床上常用的内膜准备方案包括来曲唑、卵泡刺 激素(FSH)促排卵、激素替代治疗(HRT)方案等，但 何种方案更适用于 PCOS 患者，临床上尚处于探讨 阶段。因此，本研究主要对比来曲唑、FSH 促排卵 方案及 HRT 方案在 PCOS 患者冻融单囊胚胎移植内 膜准备中的应用效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2021年1月至2022年12月在厦门市妇幼保健院接受冻融单囊胚移植的 206 例 PCOS患者作为研究对象。纳入标准：(1)临床诊断为 PCOS [5]；(2)初次接受冻融单囊胚移植治疗；(3)男方生 殖功能正常；(4)年龄20~35岁；(5)均签署研究知情同 意书。排除标准：(1)合并单侧或者双侧的卵巢占位性 病变者；(2)伴有输卵管积水者；(3)合并子宫腺肌病、 子宫黏连、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症者；(4)染 色体异常者；(5)既往有反复流产史(3 次或者 3 次以 上)；(6)合并其余严重内科疾病。按随机数表法分为 A组69例、B组69例和C组68例，三组患者的一般资 料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见 表1。本研究经我院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 A组 该组患者使用来曲唑方案。具体方 法：患者于月经周期第 3 天开始口服来曲唑(规格 2.5 mg，厂家：恒瑞医药，国药准字 H19991001)，每日 剂量 2.5 mg，连续口服 5 d。从月经周期第 10 天开始 对患者卵泡发育情况进行监测，若优势卵泡直径≥ 14 mm，则每隔 1 日监测卵泡发育情况，若患者月经 周期第 10 天时检查显示优质卵泡直径<14 mm，则 每日注射人绝经期促性腺激素(hMG)(乐宝得，规格 75 IU，厂家：丽珠集团，国药准字 H10940097)，剂量 75~150 IU，并每日监测超声，评价卵泡发育情况。
1.2.2 B组 该组患者使用FSH促排卵方案。具 体方法：患者于月经周期第3~5天采用重组人卵泡刺 激素(果纳芬，默克雪兰诺，德国) 37.5 IU/d 低量递增 法促排，连续注射 7 d。后续根据患者卵泡发育情况 对 FSH 用量进行调整，可每日增加 37.5~75 IU，最高 剂量每日不超过225 IU。A 组、B 组方案中当患者优 势卵泡直径≥17 mm，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素 (HCG)(规格 5 000 U，厂家：马鞍山丰原，国药准字 JX20000070)，剂量 10 000 U。排卵后口服地屈孕酮 (规格 10 mg，厂家：荷兰 Abbott Biologicals B.V.，批准 文号H20130110)进行黄体支持，剂量10 mg，2次/d，并 在诱发排卵后第5天实施胚胎移植，移植日加用黄体 酮阴道缓释凝胶(雪诺同，默克雪兰诺，德国)，阴塞，每 日1支，用至验孕日。若患者成功妊娠，则持续阴塞雪 诺酮至孕7周，口服地屈孕酮直至妊娠12周。
1.2.3 C组 该组患者使用HRT方案。具体方法：患者于月经周期第 2~3 天每日口服补佳乐(规格 1 mg，厂家：德国拜耳，批准文号 H20120369)，剂量 4~6 mg，直至患者子宫内膜厚度≥7 mm时，则口服地 屈孕酮，剂量20 mg，2次/d，持续5 d后开始胚胎移植， 移植日加用黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，默克雪兰 诺，德国)，阴塞，1 支/d，用至验孕日。若患者成功妊 娠，则持续阴塞雪诺酮直至妊娠第7周，口服补佳乐第 10周，口服地屈孕酮直至妊娠12周。
1.3 观察指标与评价方法 (1)治疗情况：比较 三组患者的胚胎移植个数。(2)妊娠情况：比较三组患 者的生化妊娠、临床妊娠、持续妊娠、异位妊娠及活产 情况，其中生化妊娠表示胚胎移植12~14 d后，检测血 清 hCG＞5 IU/L，临床妊娠表示胚胎移植 30~35 d，患 者接受阴道B超检查，结果显示宫内有妊娠囊，持续妊 娠代表患者在妊娠12周左右，接受B超检查，显示宫 内仍有妊娠囊，异位妊娠表示患者检查出宫外妊娠 囊，活产表示胎龄≥28周、胎儿顺利分娩存活。(3)母 婴结局：比较三组患者妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、 前置胎盘、剖宫产、产后出血发生率及分娩孕周、新生 儿体质量和早产情况。
1.4 统计学方法 应用SPSS26.0统计软件分析 数据。计量资料以均数±标准差( - x±s)表示，多组比较 采用方差分析，两两比较LSD-t检验，计数资料比较采 用χ 2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者的治疗情况比较 A 组患者的胚 胎移植个数为(1.44±0.41)个，B 组为(1.39±0.45)个，C 组为(1.40±0.39)个，三组患者的胚胎移植个数比较 差异无统计学意义(F=0.277，P=0.759)。
2.2 三组患者的妊娠情况比较 三组患者的生 化妊娠、临床妊娠、异位妊娠比较差异均无统计学意 义(P>0.05)；A组和B组患者持续妊娠率和活产率明显 高于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而A组和B组的持续妊娠、活产率比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表2。
2.3 三组患者的母婴结局比较 三组患者妊娠 期糖尿病、妊娠期高血压、前置胎盘、剖宫产、产后出 血发生率及分娩孕周、新生儿体质量和早产比较差异 均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
3 讨论
PCOS是导致育龄期女性不孕的重要因素，较多 PCOS患者需接受医疗干预才可成功获得妊娠。目 前IVT-ET已成为PCOS不孕患者的常用治疗方案，其 中冻融单囊胚移植是近年来的研究热点，与新鲜胚胎 移植相比，冻融胚胎移植能可获得更高的临床妊娠率，有较好的应用价值[7]。但在冻融胚胎移植过程中， 良好的内膜准备方案是决定治疗成功的关键。
来曲唑属于第三代芳香化酶抑制剂，其能阻断雄 激素向雌激素的转化过程，促使FSH、LH分泌，达到刺 激卵泡生长发育的作用。研究显示，与传统的人工周 期方案相比，来曲唑在PCOS冻融单囊胚胎移植中的 应用效果更好，其对雌激素靶组织、胚胎正常生长发育的影响均更小。也有研究显示，来曲唑能提高 PCOS反复种植失败患者的冻融胚胎移植结局，患者 的子宫内膜厚度、临床妊娠率、活产率均较高[9]。FSH 促排卵方案主要是通过注射重组人FSH，对患者进行 外源性补充 FSH，达到促进卵巢内窦卵泡期募集、通 过促使卵泡生长来分泌雌激素促进内膜增殖。HRT 方案则是通过外源性补充雌孕激素，模拟人体中自 然周期的内膜生长，具有给药方便、监测次数少等优点。但HRT方案会抑制卵泡的生成及发育，导致优 质卵泡形成率较低，且雌激素用量过多患者可能会增 加异常子宫出血、血栓性疾病等发生风险。有研究发 现在冷冻囊胚移植中，HRT方案相比OI和自然周期方案，妊娠期出现高血压及低出生体质量儿的概率明显 增加，这与HRT期间使用过量雌激素制剂及移植后自 身黄体功能缺陷之间存在紧密关联。
目前临床上关于促排卵方案和人工周期方案孰 优孰劣有不同的研究结果。有报道显示，与HRT方案 相比，来曲唑促排卵方案虽然能提高患者内膜厚度、P 水平，但在临床妊娠率、流产率方面未体现出明显优 势[12]。2022年的一项荟萃分析发现[13]，促排卵方案较 HRT 方案活产率明显升高，流产率、早产率和先兆子 痫发生率明显降低，但在临床妊娠率、周期取消率、异 位妊娠率、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病和异常胎盘 形成率方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。该研 究中的促排卵药物是来曲唑或者hMG，而FSH制剂作 为促排卵药物用于冻融胚胎移植子宫内膜准备方案 中的研究较少。国内的一项单中心回顾性队列研究 结果也显示，低剂量rFSH刺激周期、激素替代周期两 种子宫内膜准备方案的临床妊娠率、活产率、流产率 和异位妊娠率比较差异均无统计学意义(P>0.05) 。
本研究结果显示，三种方式的胚胎移植个数、生 化妊娠、临床妊娠、异位妊娠均相近，但使用来曲唑及 FSH促排方案的患者持续妊娠、活产率均更高。究其 原因。由于HRT过程中，患者接受外源性补充雌激素 后，在胚胎移植后机体可能出现黄体功能缺陷，降低 临床妊娠率。而来曲唑具有生物利用度高、半衰期短 等特点，其能加强垂体对卵巢组织的反馈作用，刺激机体分泌更多的 FSH，促进优势卵泡生成，提高卵泡 质量，更好地促进内膜增殖、内膜血流增加等，有利于 改善患者的临床妊娠、活产率结局，且在来曲唑治疗 期间，若患者卵巢反应不良，可联合hMG作为补救措 施，操作更为灵活。孙婷等[15]研究也发现，采用来曲唑 促排卵方案可能更适用于 PCOS 患者冻融胚胎移植 中，患者的胚胎种植率、活产率更高。此外，在FSH促 排卵方案的作用机制与来曲唑较为相似，通过外源性 补充FSH可在同一周期内诱发1~2个卵泡发育、成熟， 获得优质卵泡，卵泡期分泌雌激素维持内膜增殖，排 卵后提供足量天然的孕激素支持，从而提高患者的妊 娠结局。然而本研究也存在不足，例如总体样本量较 少，且未与降调节方案+HRT方案、自然周期等方案进 行对比，今后仍有待开展更深入的研究持续探讨。
综上所述，在PCOS患者冻融单囊胚胎移植内膜 准备过程中，与HRT方案相比，采用来曲唑、FSH促排 卵方案可获得更高的持续妊娠率和活产率。
