调查显示不孕不育的发生率逐年升高，近年来 已经上升至 18% ，严重影响人口出生率。目前体外授精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）及其衍生技术卵细胞浆内单精子 注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）已成为 治疗不孕症患者最常用的辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART) 。随着技术的发展， IVF-ET/ICSI 的累积妊娠率可高达 70%，但部分患 者 仍 经 历 着 反 复 移 植 失 败（repeated implantation failure，RIF）。薄型子宫内膜（thin endometrium，TE） 是指在排卵日或内膜转化日，经阴道超声测定子宫内膜厚度≤7 mm 。目前 TE 发病率约 2.4%~8.5%， 已成为不孕症、IVF-ET/ICSI 后反复移植失败的主要原因之一，可直接导致胚胎种植率、临床妊娠率 的降低。TE的病因较复杂，其发病机制目前尚未明确，临床上治疗方法虽多，但总体疗效欠佳，成为生殖医学的一大难点。有研究发现子宫内膜搔刮及宫腔灌注G-CSF能改善子宫内膜容受性 ，且单独治疗与联合治疗的疗效对比目前没有研究。 但因治疗对象、治疗时间以及治疗剂量的选择不 同，使得临床疗效存在较大差异，目前暂未形成统 一共识。本课题组前期动物实验研究发现，2 种治疗措施能增加子宫内膜的厚度，因此本研究将探讨 是否适用于因子宫内膜薄导致不孕的患者。本研究基于现有研究基础，观察对比子宫内膜搔刮、宫 腔灌注 G-CSF 单一以及联合治疗对于 TE 患者行 IVF-ET/ICSI 后妊娠结局的影响，进一步探讨 TE 患 者的有效治疗方案。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2018年 2月到2023年 6月在中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院生殖中心行 IVF-ET/ICSI 的TE患者204例。
纳入标准：
① 薄型子宫内膜：既往优势卵泡 排卵日或内膜转化日子宫内膜厚度≤7 mm ；
②移植时夫妻 双方年龄≤40岁；
③至少有1个优质胚胎。
排除标准：
①夫妻 任一方染色体异常；
②行植入前遗传学诊断；
③ 合并有子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫肌瘤及其他严重系统性疾病。
将移植前未行特殊治疗的患者分为 A 组（52 例），行子宫内膜搔刮治疗的患者为 B 组（60 例），行 G-CSF 宫腔灌注者为C组（48例），行内膜搔刮联合G-CSF宫腔灌注者为D组（44例）。
1.2 治疗方案
1.2.1 内膜准备
①自然周期（natural cycle，NC）：对于月经 周期规律、排卵正常的患者于月经周期的第 8~12 天检测卵泡发育，若卵泡直径>14 mm 内膜较薄的患者可口服戊 酸雌二醇 1~2 mg/d，于排卵后或促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）峰值下降后给予口服地屈孕酮 20~40 mg/d 进 行黄体支持，5~6 d进行囊胚移植，若妊娠，继续口服地屈孕酮 至孕 12 周停药。
②诱发排卵周期（ovulation induction，OI）： 于月经周期第 3~5 天口服诱导排卵药物（来曲唑 2.5 mg/d）， 连续用药 5 d，月经周期第 10 天开始超声检测卵泡发育情 况，根据卵泡发育情况给予尿促性素，当优势卵泡大于18 mm 时肌肉注射人绒毛膜促性腺激素 5 000~10 000 U，B 超检测 排卵后 5~6 d 进行囊胚移植，排卵后黄体支持同自然周期。
③激素替代周期（hormone replace treatment，HRT）：于月经周 期第 3~5 天开始口服戊酸雌二醇 6 mg/d，服用 1 周后行阴道 超声检查，根据患者子宫内膜厚度及血雌二醇水平调整剂 量，12~14 d 后根据子宫内膜厚度、形态及激素水平判断是否进行内膜转化（肌注黄体酮 60 mg/d），若子宫内膜厚度 <7 mm，与患者沟通后根据患者意愿决定是否行内膜转化。 内膜转化5～6 d进行囊胚移植，移植后第1天开始加服地屈 孕酮20~40 mg/d进行黄体支持，用至孕10~12周停药。
④促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin-releasing hormone agonist，GnRH-a）降调节联合 HRT（GnRH-a+HRT）：于月经 周期第2天给促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）3.75 mg 皮下注射垂体降调节，28d 后复查 B 超及血激素水平，当内膜达到降调节标准后开始口服戊酸雌二醇，具体方法同激素替代周期。
1.2.2 内膜搔刮
患者于月经周期的第 2～5 天行内膜搔刮。常规消毒外阴及阴道后，取小号刮勺或将 Pipelle 导管 （北京赛普九洲科技发展有限公司）伸入宫颈后缓慢诱导至宫腔，旋转 360°后于宫腔各壁轻柔搔刮 4 次后取出，搔刮所获得的子宫内膜样本均进行病理学检查。手术由两名经过专业训练的医师共同完成，术后患者常规口服消炎药物预防感染治疗3d，随访1 周。
1.2.3 宫腔灌注
患者于优势卵泡破裂日或激素替代周期内膜转化日行 G-CSF 宫腔灌注。常规消毒外阴及阴道后， 用5 mL注射器抽取重组人粒细胞集落刺激因子（瑞白，齐鲁 制药有限公司）150 μg，连接人工受精软管，在超声引导下缓慢注入宫腔，术后患者卧床休息30 min，观察患者有无不良反应。手术由两名经过专业训练的医师共同完成，术后随访1周。
1.2.4 内膜搔刮联合宫腔灌注
患者于月经周期的第 2~5 天行内膜搔刮后于优势卵泡破裂日或激素替代周期内膜转 化日行粒细胞集落刺激因子（G-CSF）宫腔灌注，具体操作方法同上。因部分患者行内膜搔刮但移植失败，于下一周期行 G-CSF 宫腔灌注，分析时将内膜搔刮与宫腔灌注时间 间隔≤2个月纳入研究对象。
1.3 观察指标
分析比较 TE 患者的年龄、不孕年限、不孕类型、体重指 数、移植胚胎情况、移植时内膜情况和月经期间的雌激素 （estradiol，E2 ）、卵 泡 刺 激 素（follicle stimulating hormone， FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH），以及移植后的 胚胎种植率、临床妊娠率、生化妊娠率、早期流产率、多胎妊 娠率、早产率及活产率。胚胎种植率=孕囊数/总移植胚胎数×100%，临床妊娠率=临床妊娠周期数/总移植周期数× 100%，生化妊娠率=生化妊娠周期数/总移植周期数×100%， 早期流产率=早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%，多胎 妊娠率=多胎妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%，早产率= 早产周期数/分娩周期数×100%，活产率=活产分娩周期数/移 植周期数×100％。移植后2周检查血清β-HCG，若β-HCG> 30 mIU/mL，则认为是生化妊娠。若移植 4 周后超声下明确 看到一个或多个孕囊记为临床妊娠。获得临床妊娠后12周 内胚胎停育或发生自然流产记为早期流产，孕 28～37 周分 娩记为早产。
1.4 统计学方法
应用SPSS 19.0软件进行分析。计量资料以均数±标准 差（x±s）表示，4 组样本之间的比较采用单因素方差分析。 当计量资料不满足正态分布或方差不齐时，采用 KruskalWallis H 检验。计数资料以率（%）表示，组间差异比较采用 卡方检验。检验水准α=0.05。
2 结 果
2.1 患者的基本特征
各组患者间的年龄、体质指数、不孕年限、不孕类型、不 孕因素、内膜准备方案、月经期间性激素、既往移植次数以 及妊娠和流产次数比较差异无统计学意义（P>0.05）（表 1）。 因此，可以排除因患者自身基本特征对妊娠结局的影响。
2.2 移植胚胎情况比较
本研究均收集行囊胚移植的患者，从而减少混杂因素， 降低胚胎因素对临床结局产生的偏倚。且各组之间移植胚 胎个数（F=0.345，P=0.793）和囊胚发育天数（χ2 =1.638，P= 0.651）比较差异无统计学意义（表2），因此，可以排除胚胎质 量对临床结局的影响。
2.3 移植时子宫内膜比较
4 组患者间内膜转化日或优势卵泡排卵日子宫内膜厚 度相比，差异无统计学意义（F=0.971，P=0.407），且平均子宫 内膜厚度均<7 mm。B组、C组、D组移植日子宫内膜厚度均 高于 A组，差异具有统计学意义（F=13.88，P<0.001），B组、C 组、D 组移植日子宫内膜厚度相比差异无统计学意义。B 组、C组、D组移植时Ⅲ型血流较 A组明显增高，差异有统计 学意义（F=13.70，P=0.033），B组、C组、D组之间相比差异无 统计学意义。见表3。
2.4 移植后临床结局比较
B 组 、C 组 、D 组 患 者 的 胚 胎 种 植 率（χ2 =18.095，P< 0.001）、临床妊娠率（χ2 =16.116，P=0.001）均明显高于 A 组， 差异有统计学意义。B组与C组患者的生化妊娠率均高于A 组，差异有统计学意义（χ2 =10.936，P=0.012）。D组患者的多 胎妊娠率明显高于 B 组与 C 组，差异有统计学意义（χ2 = 9.476，P=0.024）。B 组、C 组、D 组患者的活产率均明显高于 A 组，差异有统计学意义（χ2 =16.410，P=0.001）。但 B 组、C 组、D 组患者间的胚胎种植率、临床妊娠率、生化妊娠率及 活产率相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。4 组患者的 早期流产率及早产率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见 表4。
3 讨 论
子宫内膜搔刮是对内膜进行局部机械性损伤的过程，研究发现子宫内膜的自身创伤修复过程可以使肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、巨噬细胞炎性蛋白-1B（macrophage inflammatory protein 1B，MIP-1B）等明显增加，对胚胎植入产生积极影响 。TE 患者子宫内膜分泌功能下降导致基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）表达下降 ，使得消化细胞外基质的能力下降，导致蜕皮化过程不平衡。研究表明，适度的子宫内膜搔刮不仅 可以增加雌激素受体的表达进一步诱导蜕膜化，还 可以使子宫内膜转化在时间-空间上协调一致，有 助于子宫内膜与胚胎同步发育。有 meta 分析发 现行子宫内膜搔刮可以提高IVF后临床妊娠率和活产率，但也有研究发现子宫内膜搔刮可以提高既往移植失败次数≥2次患者行 IVF的活产率，对于改 善临床妊娠率可能无效 。但大多数研究在治疗对 象、治疗时间的选择上存在很大差异，导致临床结 果存在很大异质性。也有研究发现在月经期间行 子宫内膜搔刮可能通过影响 CALD1、FSCN1、CNN3 等蛋白的表达，进一步改善子宫内膜容受性 。本研究较既往研究的不同点在于治疗时间点的选择， 本研究于月经周期第 3 天进行干预，并于当月进行胚胎移植，较既往的黄体期治疗可以缩短治疗周期。同时，在月经期进行子宫内膜搔刮，子宫内膜有足够的时间进行修复，并且搔刮获得的少量内膜可以进行病理学检查，有助于全面了解内膜情况， 更好的指导下一步用药方案。
宫腔灌注是药物直接作用于子宫内膜表面，使药物在黏膜系统中吸收，不直接进入血液循环，相 较于静脉注射更安全。G-CSF是 1种由 174个氨基 酸组成的糖蛋白，可以通过上调雌激素和孕激素、 促进血管生成、维持免疫细胞稳态、减少细胞炎症 因子的产生，提高胚胎着床率和妊娠率 。有动 物实验研究发现，与注射生理盐水相比较，注射 GCSF能增加整合素β3、骨桥蛋白OPN等子宫内膜容 受性相关标志物的表达，在促进血管生成及子宫内膜再生中发挥重要作用 。有 meta 分析发现宫腔 灌注 G-CSF 或自体富血小板血浆均能不同程度改 善反复植入失败（repeated implantation failures，RIF） 患者行胚胎冻融移植后的临床妊娠结局 。但有研 究认为宫腔灌注G-CSF能改善TE患者子宫内膜厚度，但周期取消率无明显下降趋势，对于 TE患者临 床结局的影响目前临床仍未达成共识。宫腔灌注 G-CSF较子宫内膜搔刮可以明显减轻患者的疼痛， 且经济安全，目前较多用于改善薄型子宫内膜患者 行冻融胚胎移植后的妊娠结局。但查阅文献资料库，目前没有其与子宫内膜搔刮临床疗效对比的研 究，两者联合治疗对薄型子宫内膜患者行 IVF-ET/ ICSI后妊娠结局的影响目前也未有研究。
本研究的目的是探究内膜搔刮、G-CSF宫腔灌 注单一以及联合治疗对薄型子宫内膜患者行 IVF/ ICSI 后妊娠结局的影响。较之前的研究优化了治 疗时间和 G-CSF 的治疗剂量。本研究结果表 明，内膜搔刮、G-CSF 宫腔灌注以及联合治疗均能 明显改善薄型子宫内膜患者行IVF/ICSI后的妊娠结局，但 3 种治疗方式的疗效对比无明显差异，且联合治疗较单独治疗能增加多胎妊娠率，使病理妊娠 的发生风险增高。综上，子宫内膜搔刮联合 G-CSF 宫腔灌注治疗较两者单独治疗并不能提高 TE患者 的临床疗效，临床中应尽量避免不必要的联合治 疗，以减少患者经济负担以及身体的痛苦。对于不能耐受子宫内膜搔刮疼痛的患者可采用宫腔灌注， 以及部分对 G-CSF 发生不良反应的患者可采用子 宫内膜搔刮，其临床疗效并无明显差异。然而，本研究也有一定局限性。首先，本研究为回顾性、单中心研究，样本量偏少，还需要大量前瞻性研究来验证本研究的实验结论。其次，由于治疗后患者需进行胚胎移植，无法获取子宫内膜组织，其改善 TE 患者妊娠结局的具体机制有待进一步研究和探讨。
