维生素D（Vit D）概述
一种脂溶性的固醇类物质，对热、碱较稳定。
主要由阳光紫外线照射下经 皮肤中的 7-脱氢胆固醇 转化而来合成（约占80%）。
少部分从饮食中摄取（约占20%）。
动物食物来源：维生素 D3
植物食物来源：维生素 D2
在体内还有其他40余种代谢产物，均发挥不同程度的生理功能
维生素D(Vit D)代谢途径：
无活性形式：维生素 D2和D3，两者不能互相转化。
有生物活性形式：1,25（OH）2D（维生素 D需经两次羟化）
维生素D（VitD）生理功能
25（OH）D：血液中维生素 D的主要循环形式，稳定性好，是评价人体维生素D 营养状况的可靠指标，主要包括两种形式：
25（OH）D3：血液中维生素D 的主要存在形式
1,25（OH）2D：维生素D在体内的活性形式
VitD 及其代谢物的主要生理作用：
促进小肠黏膜对钙和磷的吸收，使血钙和血磷维持在正常水平，从而促进骨的钙化，有利于骨骼的生长和功能正常。
VitD 的骨骼外健康效应：
参与组织细胞的分化、增殖和活性调节，调节机体免疫功能。
VitD 受体（VDR）
VitD 的生物学功能：由VitD 受体（VDR）实现。
VDR 是配体依赖性的转录因子，主要位于靶细胞的细胞核中，可以介导VitD 的活性形式 1,25（OH）2D 的生物学效应。
VDR 分布在人类各种组织中
内分泌系统（胰腺、垂体、甲状腺和肾上腺皮质）。
生殖系统（卵巢、子宫、胎盘和子宫内膜）等。
VitD 缺乏现状
全球性的公共健康问题。
全球 VitD 不足或缺乏：约占总人口的 50%-80%。
孕妇人群 VitD 缺乏：尤为普遍。
全球约有超过 10 亿人群的血清 25（OH）D 达不到正常水平（30μg/L）。
我国城市人群：VitD 缺乏、不足、充足的比例分别为57.0%、31.3%、11.7%。
VitD 参考范围：
血清 25（OH）D 在人体中含量最多、最稳定、半衰期最长。
其血清浓度水平：
反映 VitD 营养状况的最佳指标
注：25（OH）D单位换算系数1μg/L=2.5 nmol/L
影响 VitD 水平风险因素
√遗传因素 √日照时间 √地理海拔 √季节 √年龄 √肤色 √药物 √肥胖 √空气污染 √饮食习惯 √防晒措施 √着装习惯
年龄 对VitD 水平的影响
VitD 的产生和代谢会随着年龄的增长而变化。
阳光照射减少和皮肤产生VitD 的能力降低。
皮肤样本中显示，7-脱氢胆固醇的浓度在20岁到80岁之间下降了50%以上。
孤立的衰老皮肤产生的VitD 比年轻的皮肤少约40%。
VitD 参与女性生理生殖过程
VDR 和参与 VitD 代谢的酶在生殖组织中均有表达
√VDR 的表达：
子宫内膜、蜕膜、子宫肌层、胎盘、输卵管上皮细胞、颗粒细胞、垂体。
√1α羟化酶的表达：
人的胎盘、子宫内膜和卵巢等。
VitD 与女性生殖相关
维生素D与女性生殖相关：
√卵巢储备功能 √生育能力 √辅助生殖 √多囊卵巢综合征(PCOS) √子宫内膜异位症(EMS) √复发性流产 √妊娠期糖尿病(GDM) √子痫前期 √不孕症 √阴道微生态 √其它
VitD 与卵巢生理及储备功能
研究报道：补充VitD 可以上调卵巢功能低下者的AMH水平，提高卵泡对FSH的敏感性。
一项非随机临床实验发现：对血 AMH<0.7 ng/ml且 VitD<30 ng/ml的 POI 患者给予每周补充50000 U VD，连续治疗3个月后患者血AMH水平显著升高。
VitD 与妊娠相关研究
研究发现，受精过程受1,25(OH)2D-VDR介导的非基因组活动的影响。
活性VitD 通过增加细胞内钙的浓度促进精子与卵子结合。
受精时，受精卵成为母体生殖道内的半抗原物质，女性免疫系统因受抗原物质的刺激而发挥免疫作用。
VitD 以其活性形式刺激T细胞活性以诱导免疫耐受而有利于胚胎植入。
VitD 可以促进雌二醇、雌酮、孕激素和卵巢中胰岛素样生长因子结合蛋白1(IGFBP-1)的产生，这些激素和生长因子对卵泡及胚胎发育有积极作用。
VitD 缺乏可降低子宫内膜容受性，进而影响生殖功能。
VitD 与 PCOS相关研究
VitD 可能在多种PCOS相关症状中起调节作用：包括排卵障碍、内分泌改变和 IR。
肥胖型PCOS患者：IR、体质指数、腰臀比、甘油三酯及总睾酮等与25(OH)D水平呈负相关，给予Vit D和钙剂治疗后月经周期、胰岛素分泌、血脂谱及卵泡发育有明显改善。
VitD 与复发性流产相关研究
反复妊娠丢失在缺乏VitD的妇女中更为常见。
VitD 可能诱导和调节母胎免疫耐受过程，如增强向Th2细胞的转移和调节免疫细胞分化和细胞因子分泌，为妊娠提供更有利的环境。
维生素D缺乏与自身免疫性疾病的易感性增加有关，可能导致自身抗体形成增加。
研究发现：
与健康对照组相比，APS患者VitD 缺乏更严重(49%vs 30%，P<.001)。
VitD对APS中抗β2糖蛋白组织因子的表达有抑制作用。
VitD 与自身免疫性甲状腺疾病患者的抗TPO水平呈反比关系。
妊娠期VitD 缺乏对母胎的影响
越来越多关于VitD在妊娠中的多效性作用及其缺乏对母胎结局的影响的研究。
一些研究表明，孕妇VitD水平低与妊娠不良结局有关，包括先兆子痫、妊娠糖尿病、早产、低出生体重等。
2020年WHO对孕期补充维生素D及营养干预更新
不建议所有孕妇口服维生素D，以改善产妇和围产期结局。
鼓励孕妇通过饮食获得充分的营养。
建议孕妇增加日照来补充维生素D。
对于维生素D缺乏的孕妇，包括直接阳光照射有限的人群中的女性，考虑补充维生素D。
维生素D预防疾病：美国内分泌学会临床实践指南(2024.6)
建议经验性维生素D补充可获益的人群：
·1至18岁的儿童和青少年：预防营养性佝偻病，可能降低呼吸道感染风险。
·75岁及以上人群：可能降低死亡风险。
·孕妇：可能降低子痫前期、死胎、早产、胎儿生长受限和新生儿死亡风险。
·高风险糖尿病前期患者：可能减少进展为糖尿病的风险。
2024年6月美国内分泌学会：维生素D疾病预防指南——对孕期补充维生素D建议
妊娠期人群，建议经验性补充维生素D。
有助于降低子痫前期、子宫内死亡、早产、小胎龄儿（SGA）出生和新生儿死亡风险。
建议妊娠期间不常规检测25（OH）D。
补充维生素D的“非药物方式”
日光照射：适量的户外活动可以促进 VitD 的自然产生。皮肤在阳光(特别是紫外线B波段)照射下可以合成 VitD 3(胆骨化醇)。
日照：春、夏和秋季11-15点将面部和双上臂暴露于阳光5~30min(取决于多因素)，每周 3次即可达到预防目的。
饮食摄入：某些食物中含有维生素D。
富含维生素D3的食物：如脂肪鱼(三文鱼、鲭鱼、鲑鱼等)、鱼肝油、以及蛋黄。
植物性食物：如蘑菇，含有少量的 VitD 2(麦角骨化醇)。
强化食品：一些食品和饮料，如牛奶、橙汁、酸奶和谷类食品，可能会被强化添加 Vit D。
不同形式维生素D的特点及使用时机
口服维生素D3是首选形式，应根据个人的需要和医生的建议选择合适的剂量。此外，在某些特殊情况下，如肠道吸收不良或特定临床情况，可能需要通过注射的方式进行维生素D的补充
VitD 补充治疗及预防剂量——2022年中欧和东欧专家共识
不同指南针对成年人预防维生素 D 缺乏症的推荐剂量存在差异:
普通人群：每日 600 IU~2000 IU
特殊人群：孕期、哺乳期、肥胖、肥胖个体/患者服用抗惊厥激素、糖皮质激素、抗真菌药物、艾滋病药物，夜班工和深色皮肤色素沉着，绝经后的骨质疏松症患者—增加剂量/每日 600IU~4000 lU。
补充VitD：补多少合适?
备孕妇女、妊娠早期、中期和晚期孕妇和哺乳期妇女:
推荐摄入量：400IU/日
可耐受最高摄入量：2000lU/日
高危人群 补充 VitD 推荐
对 VitD 缺乏所有成年人：
建议用50000 IU/周或6000 IU/d的维生素D2或D3八周以使血清25（OH）D水平达30µg/L以上。
继而以1500-2000IU/D维持治疗3~6月后检测血清25(OH)D，以判断疗效和调整剂量。
疑 问?
选用Vit D2制剂还是VitD3制剂?
VitD2是植物来源的VitD，VitD3是皮肤接受阳光照射合成的VitD。
VitD2与VitD结合蛋白的结合力弱。
VitD3提高血清25（OH）D水平的效果或优于VitD2。
活性VitD是否可用于VitD 缺乏的预防和治疗?
不建议使用活性VitD预防和治疗VitD缺乏或营养性佝偻病。
VitD具有骨骼作用和非骨骼作用，活性VitD（阿尔法骨化醇、骨化三醇）只有骨骼作用，而不具有VitD的非骨骼作用。
活性VitD增加高钙血症风险。
VitD 的安全性
生理剂量补充普通VitD 导致高钙血症的风险非常小，不需常规监测血钙及尿钙。
典型的VitD 中毒表现：高血钙及其相关症状如烦渴、多尿、呕吐、食欲下降、肾结石等。
过量补充VitD：可能导致尿钙升高，尿钙持续超过400mg/d，可能增加肾结石和肾脏钙盐沉着风险。
活性VitD 及其类似物（骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇等）导致高尿钙的风险明显高于普通VitD，特别是联合补充钙剂时。
对于需要长期使用活性VitD 治疗的患者
建议在启动治疗后的1、3、6月分别监测尿钙磷及血钙磷水平。
此后建议每年监测两次血钙磷、尿钙磷及肾功能，以确定长期治疗方案的安全性。
总结：
Vit D不足的现象十分普遍。
VitD 在女性生殖健康的调节中扮演重要角色，VitD与RSA、PCOS、子宫内膜异位症、GDM 以及先兆子痫等生殖系统疾病的发生及进展存在密切联系。
补充VitD 有望成为多种生殖系统疾病治疗策略中的重要环节。
妊娠期补充VitD 可能对妊娠结局产生有益影响，孕妇VitD缺乏可能引起胎儿生长受限、低出生体重儿、流产等不良妊娠结局。
未来需要开展更多、更大样本的临床研究来探索 VitD 在女性生殖健康中的应用价值。
