剖宫产（Cesarean section，CS）是常见的手术之 一，且 CS 率逐年上升。 根据世界卫生组织（World health organization，WHO）的最新研究，目前有超过 1/5（21%）的新生儿是通过 CS 出生的，到 2030 年全 球 CS 率将达到 33.3%。 CS 是孕妇和新生儿发生并 发症时的救生措施，但也可导致孕产妇并发症，如异 常子宫出血、慢性盆腔疼痛、不孕症，甚至剖宫产瘢 痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）、胎盘植入 （Placenta accreta spectrum，PAS）、子宫破裂等严重 并发症。 这些并发症常与子宫切口愈合不良所导 致的 子 宫 肌层解 剖 缺损 有 关 ， 即 子 宫 瘢 痕 憩 室 （Cesarean scar diverticulum，CSD）。随着我国生育政 策的全面放开，高龄、高危产妇的数量不断增加，因此， 我们认为有 CS 史的女性再次妊娠前需全面评 估切口愈合情况。
目前国内关于超声检查评估 CSD 尚无统一标 准，缺乏一个公认、统一的质量控制标准以指导超声 技术在 CSD 中的规范化应用。 这可能导致 CSD 超 声检查不规范， 进而影响超声检查结果的可靠性和 临床治疗方法的选择。 因此辽宁省超声医学质控中 心邀请多位妇产专家与妇产超声专家共同组成专家 小组，在查阅国内外最新文献和总结经验的基础上， 形成本共识，希望提升非妊娠期妇女 CSD 超声检查 的规范化与同质化，进一步推动 CSD 超声检查的规 范化应用。
1.CSD 发病机制
CSD 发生的确切病理生理因素尚不明确，有两 大类因素可能导致 CSD。 一类是 CS 手术相关因素， 如子宫切口的位置、 子宫切口的缝合方法以及 CS 的次数[7-8]；另一类是患者相关因素，如患者体质量 指数（Body mass index，BMI）升高、子宫后倾位、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、感染、贫血等。
2.CSD 的流行病学特征
目前尚不明确 CSD 人群发病率。 文献报道的发 病率及患病率差异较大，这与 CSD 的定义、选取的 研究人群、诊断方法、研究设计及其他因素有关。 在 至 少 一 次 CS 的 患 者 中 ， 使 用 经 阴 道 超 声 检 查 （Transvaginal sonography，TVS）缺损深度大于 2 mm 的 CSD 发病率约为 13%~75%。 Osser 等报道随 着 CS 次数的增加，CSD 发病率也逐渐增加，1 次 CS 术后 CSD 发病率约为 61%，2 次 CS 术后发病率约 为 81%，而 3 次 CS 术后发病率可高达 100%。
3.CSD 的临床表现
CSD 最常见的妇科症状是月经期延长，其次是 月经间期点滴出血、异常子宫出血、慢性盆腔疼痛、 痛经和性交痛等。 CSD 也可影响再次妊娠，与经阴 道分娩的妇女相比，CS 妇女再次妊娠率和活产率较 低。 Klein Meuleman 等报道进行单次胚胎移植后， CSD 妇女的活产率为 18.9%~23.6%， 经阴道分娩妇 女的活产率为 31.5%~36.4%。 而且 CSD 妇女再次妊 娠时，可导致胎盘粘连、子宫破裂和 CSP 等并发症， 严重时可危及孕产妇生命。
4 CSD 的术前超声评估
4.1 超声检查基本要求
4.1.1 检查前准备 详细询问患者 CS 病史及与 CSD 相关的临床症 状，并嘱患者排空大小便，检查时取膀胱截石位。
4.1.2 仪器准备及扫查要点 应使用 TVS 对 CS 切口部位进行评估。 建议使 用频率为 5~8 MHz 的阴道探头， 选择常规妇科模 式。调整扇角及深度使屏幕显示整个子宫，并将焦点 深度设置在瘢痕的水平。 图像显示膀胱排空或少部分充盈，可见子宫颈内外口、子宫颈管，且子宫颈内 口位于图像的正中三分之一（图 1a，1c）。清晰显示 瘢痕后，局部放大图像，子宫前倾位时使子宫颈后唇 的后侧面位于图像最深的一半（图 1b），子宫后倾位 时使瘢痕位于图像最深的一半（图 1d）。 横切面扫查时将探头逆时针旋转 90°，扇形扫查 CSD，取最大切 面。注意不要用探头对子宫颈施加不适当的压力，因为这会使子宫颈拉长。 当子宫前壁的瘢痕组织造成 声衰减过多时， 可通过调整探头以及子宫前倾或后 倾的位置提高图像质量。
4.1.3 超声检查时间
选择超声评估 CSD 的时间非常重要。Dicle 等研究认为由于 CS 术后子宫需要 6 月左右完全恢 复，需在术后 6 月之后进行检查。也有研究者发现子 宫解剖结构在分娩后的 6 周内即能恢复到非妊娠状 态，CS 术后 6 周即可进行超声评估瘢痕的愈合情况。 欧洲憩室特别工作小组发表共识建议首次评估是否 患有 CSD 需在 CS 术后至少 3 月进行。 但哺乳期 女性可能尚未恢复正常月经周期， 也可适当延长首 次评估时间。 另外还需注意选择评估 CSD 的月经周 期时间。 有文献报道，CSD 女性月经周期中表现的 异常出血，在黄体期约占 12%，卵泡期约占 48%，排 卵期约占 42%。 因此，TVS 可选择月经周期的第 7～14 d 或异常子宫出血时进行，此时 CSD 内更容易 观察到积液，可以提高检出率。
共识推荐： 首次超声评估 CSD 应在 CS 术后至 少 3 月，选择在月经周期的第 7～14 d 或异常子宫出血时进行。
4.2 超声诊断标准
1961 年，Poidevin[17]首次使用子宫输卵管造影 （Hysterosalpingography，HSG）描述了子宫下段一个小 的楔形缺损。 1990 年 Chen 等通过 TVS 描述了 CS 切口部位的楔形低回声区域， 与子宫下段的相邻肌 层很容易区分。 2001 年 Monteagudo 等首次引入术 语“憩室”，以描述 CS 切口部位的三角形无回声区。 2012 年，Naji 等提出了一种使用超声检查对非妊 娠期 CS 切口部位缺损的标准化描述方法， 但是这种方法没有考虑瘢痕形态的变化， 也没有提出定义 或分类。 因此，2019 年，欧洲憩室特别工作小组发布 关于 CS 术后 CSD 的定义， 即 TVS 发现 CS 切口部 位存在深度大于 2 mm的肌层凹陷。
最近有学者提出了用 CS 术后切口障碍（Cesarean scar disorder，CSDi）来定义由于 CS 切口引起 症状的一类疾病。 CSDi 是一种影响绝经前妇女、需 为 CS 术后症状持续至少 3 月的疾病。 在诊断 CSDi 之前必须排除可以引起相关症状的疾病， 如子宫颈 发育不良、感染、子宫腔病变、排卵或其他医源性原 因引起的异常子宫出血。 其定义至少包含经后点状 出血、出血期间有疼痛、胚胎移植过程中出现导管插 入问题、 宫腔积液合并继发性不明原因不孕等原发 症状中的 1 种，或性交困难、阴道分泌物异常、慢性 盆腔痛、回避性交、与异常流血有关的气味异常、继 发性不明原因不孕、 人类辅助生殖技术治疗后仍不孕、负面的自我认知、参加休闲活动时感到不适等继 发症状中的 2 种， 同时超声检查发现 CS 切口部位 存在深度大于 2 mm 的肌层凹陷[21]。
共识推荐：超声检查诊断 CSD 应结合超声测值 及患者的临床症状，即肌层缺损最大深度大于 2 mm， 并包含至少 1 种原发性或 2 种继发性症状才确切诊 断为 CSD。
4.3 超声测量方法
TVS 可采取以下 3 个步骤全面评估 CSD。 第一 步：常规超声全面评估子宫及双侧卵巢，排除其他可 引起相关症状的疾病。 第二步：矢状切面，将 CSD 局部图像放大， 在子宫长轴从瘢痕的一侧到另外一侧 进行扇形扫查，定位憩室最大深度和长度的图像。在 平行于子宫腔/子宫颈管的直线上测量（有时可不在 正中矢状面上）。 憩室的深度，即从缺损底部到憩室 顶端子宫肌层的垂直距离（图 2a，2b）。 测量时应注 意将子宫内膜排除在外。如果憩室内存在分支，分别 测量最大分支和其余分支的深度及相对应的残余肌层厚度（Residual myometrial thickness，RMT）、相邻 肌层厚度（Adjacent myometrial thickness，AMT）（图 2a，2b）。 RMT 测量从憩室顶部到浆膜层的最薄处， 垂直于浆膜层进行测量（图 2a，2b），测量切面应为 最薄处的矢状切面。 第三步：横切面观察憩室，在憩 室最宽径处测量憩室宽度（可能在缺损的底部或中间 部）（图 2c，2d）。
4.4 其他超声诊断方法
4.4.1 宫腔声学造影评估 欧洲共识建议，患者在 CS 术后出现临床症状且 由于憩室内无液体，TVS 未见憩室时，应使用宫腔内 注入盐水或凝胶造影剂的方法观察是否存在憩室。 研究表明宫腔声学造影（Contrast sonohysterography， SHG）对 CSD 的检出率高于 TVS。 当使用 SHG 进 行评估时，憩室测量的深度更大，RMT更薄。 但 SHG 较TVS 操作复杂，有盆腔感染等并发症发生的风险[22]。 另有文献报道，如果瘢痕处合并子宫颈纳氏囊肿时， 与 CSD 不易鉴别，可使用 SHG 帮助鉴别诊断。
4.4.2 三维超声评估
三维 TVS 可立体呈现憩室的形态并测量其大小。 但三维 TVS 需要更长的检查时间和更昂贵 的三维超声仪，限制了其在 CSD 诊断中的应用。 也 需要更多的研究评估三维 TVS 在 CSD 评估中的附 加价值，是否能改变治疗策略和结果。
5 CSD 的术后超声评估
CSD 的治疗方法分为药物治疗和手术治疗，通 常药物治疗效果有限。 手术治疗方法包括宫腔镜手 术、腹腔镜手术及阴式手术。 目前临床对于 CSD 术 后效果的评价主要参考与 CSD 相关的临床症状消失的情况。 手术方式不同，术后RMT可不变或增 厚，而 CSD 可消失或明显变小。 因此术后超声评估 应参考患者手术方式及相关临床症状。
6 CSD 超声报告建议包含内容
6.1 超声描述 子宫前壁瘢痕处可见无回声区：长约 mm，深约mm，宽约 mm，形状是否规则，与宫腔相通，无回声区内是否可见内膜样回声。 残余肌层厚约mm，相邻 肌层厚约mm。 术后患者根据手术方式需对比术前 CSD 的大小及临床症状是否消失来书写报告。
6.2 超声提示 当 TVS 扫查缺损最大深度大于 2 mm， 且患者 有临床症状时可提示为 CSD；如果缺损最大深度大 于 2 mm， 患者没有临床症状可仅提示憩室样改变； 术后根据患者手术方式及是否有临床症状可进行相 应的提示。 7 展望 目前临床对于 CSD 手术治疗方式的选择主要 根据 RMT， 而判断手术与否的 RMT 最佳截断值尚 未统一。 CSD 过度治疗会对患者造成心理、身体、社会或经济等方面的负面影响， 而超声检查作为术前 评估 CSD 的常用方法，更应建立统一、标准的图像 采集、数据测量及报告书写方法，为临床术式的选择 提供更有价值的信息。
