全球剖宫产率不断攀升，剖宫产瘢痕妊娠（case‐ aranscar pregnancy，CSP）发生率逐年增加，其发生率 约 1∶（1 800～2 216），占剖宫产史妇女的 1.15%。 CSP 作 为 胎 盘 植 入 性 疾 病（placenta accreta spec‐ trum disorders，PASD）的早期表现，若不加干预，可 导致阴道出血、胎盘植入、子宫破裂等并发症发生。 目前，超声仍是 CSP的主要诊断方式，准确诊断并分 型对临床治疗及预后有重要指导作用，但文献对CSP定义、分型标准不完全统一，临床工作中仍存在不同 程度的漏、误诊情况。2021 年 Niche 工作组开启了 Delphi改良程序，重新定义CSP并形成一套超声报告系统。本研究的目的是利用最新 Delphi 共识重新 分析 CSP 患者的图像，并结合妊娠结局评估最新 Delphi共识对CSP诊断及超声分型的临床适用性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2021 年 1 月至 2022 年 10 月在我院孕早期超声检查诊断为CSP的患者207例，年龄27～ 40 岁，平均（34.7±1.8）岁；诊断时孕周为 5～8 周，平 均（6.6±0.4）周。收集年龄、孕次、剖宫产次数、孕 龄、妊娠结局及住院时间。本研究通过伦理委员会 批准（批号：2023280）。
1.2 仪器与方法
使用 Samsung WS80A、GE Voluson E8 彩色多 普勒超声诊断仪，阴道超声探头，频率5～9 MHz。
1.3 诊断与分型标准
1.3.1 CSP超声诊断标准 ①宫腔及宫颈管内空虚， 未见妊娠囊；②妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；③子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀 胱之间的子宫肌层明显变薄甚至消失；④CDFI 示妊 娠囊周边存在高速低阻血流信号；⑤妊娠囊植入 或密切接触前次剖宫产瘢痕憩室。剖宫产切口未 完全愈合标准参考超声识别结果。
1.3.2 CSP分型标准 ①A型，妊娠囊最大部分穿过 子宫腔/宫颈管（图1a）；②B型，妊娠囊最大部分嵌入 子宫肌层，位于子宫内膜宫腔线和浆膜线之间（图 1b）；③C 型，妊娠囊穿过浆膜线，妊娠被一层薄薄的 子宫肌层/内脏腹膜覆盖，并向膀胱子宫间隙或阔韧 带突出（图1c）。
1.3.3 PASD 超声诊断标准 ①胎盘陷窝：胎盘实质 内呈多个大小不等、形态不规则的无回声区，CDFI示 血流融合成片，呈泥沙样、沸水征；②子宫-胎盘交界面 异常：胎盘与子宫肌层之间的低回声带消失，子宫肌层 变薄（厚度＜1 mm），膀胱线中断；③子宫轮廓异常：胎盘组织使子宫轮廓扭曲，形成隆起状外观；④外生性 包块：胎盘组织突出子宫浆膜层；⑤子宫-膀胱交界 面桥接血管：子宫-膀胱交界面异常血流信号，血管 从胎盘延伸，穿过子宫肌层，延伸至子宫浆膜外，达 膀胱或其他器官，常垂直于子宫肌层（图2，3）。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 26.0 软件进行数据分析。计量资料 各组间行正态性及方差齐性检验，满足条件采用方 差分析，以x±s表示，反之则采用多独立样本Kruskal Wallis 秩和检验，以 M（P25，P75）表示；计数资料以例 或百分数（%）表示，组间比较行 χ2 检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
207例中，继续妊娠至生产50例（24.2%），根据最 新 Delphi共识分析，50例中 CSP 18例（36.0%），其中 A 型 12 例（24.0%），B 型 6 例（12.0%），C 型 0 例；低位置妊娠 32 例（64.0%）。50 例中，23 例发生 PASD，其 中 CSP A、B 型 18 例，低位置妊娠 5 例。23 例 PASD 中，CSP A、B型及低位置妊娠3组孕周、出血量、住院 时间差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表1）。32例 低位置妊娠患者妊娠囊周边丛密绒毛膜植入位置： 前壁 14例，后壁 18例。植入后壁者均未发生 PASD， 植入前壁者中5例（35.7%）发生PASD。
207 例中终止妊娠 157 例，根据新的 Delphi 共识仍被诊断为 CSP，其中 A 型 39 例（24.8%），B 型 103例（65.6%），C型 15例（9.6%），与术后病理结果一 致。157 例中 CSP A、B、C 型 3 种分型之间平均住院 时间、剖宫产次数、宫腔妊娠物残留情况差异均有统 计学意义（均 P＜0.05），CSP C 型术后宫腔妊娠物残 留率达 86.7%。3 种分型患者的年龄、诊断孕周及孕 次比较差异均无统计学意义（均P>0.05）（表2）
3 讨论
根据最新 Delphi 共识，本研究初始诊断为 CSP 的 207 例患者中 32 例被归入低位置妊娠，误诊率 15.5%。文献报道 CSP 首诊误诊率达 13.6%。定义 不统一、超声诊断中可视化直接征象不明确、CSP 的 动态演变是造成漏、误诊的主要原因。
CSP 于 1987 年由 Larsen 等首次报道并描述为 剖宫产瘢痕憩室内的妊娠，1997 年又被定义为异位妊娠，此外还曾被描述为宫颈峡部妊娠、宫壁内妊 娠、子宫肌层妊娠等，后续学者还对 CSP 是否为 异位妊娠进行相关讨论。2016年我国专家共识 定义 CSP为受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕 处的一种异位妊娠，且诊断孕周≤12 周；2021 年美 国母胎医学会的 PASD 专家共识中认为 CSP 为妊娠 囊着床于瘢痕内或其附近；Timor-Tritsch 等也对 CSP的超声诊断标准进行了描述。2021年最新 Delphi专家共识进一步明确CSP的定义，包括所有植 入或密切接触瘢痕憩室的妊娠，而任何在瘢痕表面 或瘢痕附近着床而未直接接触瘢痕内部的妊娠为低位置妊娠，不是CSP；强调前次剖宫产切口未完全 愈合且有妊娠囊的丛密绒毛膜植入进去，植入部位 及最终胎盘位置是诊断 CSP 的关键。Nijjar 等对 CSP的诊断时也强调了这一点。但在图像分析中，剖 宫产切口是否完全愈合尚无统一诊断标准，本研究 将无法观察到的切口统一认定为完全愈合，以保证 统计结果的统一性。超声下可视化的直接征象是妊 娠囊周围丛密绒毛膜植入在切口并延伸到子宫内 膜-肌层交界内部、前壁下段肌层连续性中断。 若植入部位子宫前壁凸向膀胱且血流丰富或凸至阔 韧带则更能证实诊断。前壁下段切口残余肌层厚 度、妊娠囊凸向子宫腔的程度、使用 CDFI 评估原始 胎盘相对于剖宫产切口的位置及与膀胱的接近程度 也可作为参考。
随着妊娠囊生长，距剖宫产切口越来越近，超声 征象也发生变化，导致CSP诊断假阳性率更高。CSP 的发病机制为妊娠囊着床于未完全愈合的前次剖宫 产切口内，切口缺损处蜕膜及血管部分缺失，滋养层 为获取足够营养向肌层生长，孕晚期发生 PASD，高 压力动脉血管及瘢痕处肌层收缩性差最终导致妊娠大出血等并发症。CSP B型较A型凸向切口程度 更深，发生出血及植入程度更重，住院时间更长。 Cali等利用交叉征得出COSI型植入风险最高，与 妊娠囊向切口内凸入程度相关。本研究中低位置妊娠者PASD发生风险低于CSP患者，准确鉴别可使有 妊娠需求者获得更多妊娠机会。
低位置妊娠患者发生 PASD 的风险亦与孕早期 妊娠囊丛密绒毛膜植入位置相关，植入在后壁时风 险较低，在前壁时，发生 PASD 风险还需考虑胎盘迁 移的影响。本研究中继续妊娠至生产的 32 例 低位置妊娠者妊娠囊丛密绒毛膜植入后壁者未发生 PASD，植入前壁者PASD发生率为35.7%。胎盘在生 长过程中具有“向营养性”趋势，随着孕周增大，子 宫下段肌层拉伸变薄，加之剖宫产瘢痕的存在，造成 子宫前壁下段血运欠佳，胎盘向上迁移以供胎儿获 取更多养分；此外“动态胎盘形成过程”假说认为胎 盘生长速度不均产生不同应力，在应力作用下胎盘 下缘萎缩，上缘与子宫肌壁间建立新的血运联系，不 断向上迁移。Bhatia 等针对切口类型、位置及 胎盘相对切口位置分析得出，切口在宫颈内口上方 且与胎盘下缘重叠时，PASD发生风险较高。
本研究对终止妊娠的患者结局分析，CSPC 型 平均住院时间较 CSPA、B型长，Pekar-Zlotin等利 用此分型方式分析不同分型患者的妊娠结局，与本 研究结论一致。此外，3种分型的宫腔妊娠物残留情 况差异有统计学意义（P＜0.001），CSPC型妊娠囊大 部分向膀胱方向凸出，植入程度更重，与子宫肌壁间 血运联系更丰富，出血及后期植入风险均较高，保守 治疗成功率较低，且清除妊娠物、瘢痕修补、子宫动 脉栓塞及子宫切除等会使患者平均住院时间更长。 后期复查，CSP C型妊娠物残留率较高，出血及再次 临床干预的可能性更大。此外，本研究发现 CSPC 型剖宫产次数也明显高于 A、B 型。Rosen研究表 明低氧张力是滋养层细胞增殖的驱动力，有助于胎 盘的生长及其结构的形成，这种低氧张力来源 于瘢痕组织，可促使滋养层细胞向瘢痕内部更深层侵袭；另有研究证实，滋养层更倾向于附着在暴露 的细胞外基质上，即妊娠囊更易于向上皮组织缺 损的瘢痕组织内侵入；剖宫产次数越多，缺损切口面 积越大，妊娠囊丛密绒毛膜植入切口并向深部侵袭 风险越高，CSP C型发生可能性越大。
综上所述，根据最新Delphi共识对CSP患者进行重新诊断及分型，发现3种分型的妊娠风险差异明显，CSP虽有活产机会但常伴PASD、子宫切除及大出血，不建议期待治疗，鉴别出低位置妊娠可使患者 获得更多继续妊娠机会，对临床治疗方案的选择有 一定参考价值，因此最新Delphi 共识诊断标准可尝 试应用于超声诊断工作。
