妊娠合并泌尿系结石是指妇女在妊娠期罹患 泌尿系结石或妊娠前泌尿系结石存在状态持续至妊娠期的情况,其发病率为0.03%~0.53%,主要发病于妊娠中晚期,以输尿管结石更常见,常伴有腰痛及发热等症状。其高危因素主要包括:孕妇 的肾小球滤过率增加、输尿管受压导致的生理性肾积水、孕激素大量分泌、体内1,25-二羟胆钙化醇升 高、妊娠期妇女易合并高血压和糖尿病。
由于妊娠期妇女的生理和解剖均发生较大变 化且需要兼顾到胎儿的保护,导致临床上常用诊治 方法受限,因此极大地增加了妊娠期合并泌尿系结 石的诊断难度,并影响治疗的有效性。目前对于妊 娠合并泌尿系结石的诊治方面还存在较多争议,故 国内相关专家多次组织讨论,并结合相关文献编写此共识,以期为临床医师诊治该类患者提供参考。
1 妊娠合并泌尿系结石的诊断
1.1 临床表现及体征 妊娠合并泌尿系结石患者常见临床症状主要 为腰腹部疼痛 (80% ~100%)、肉 眼 血 尿 (15% ~ 23%)、镜下血尿(57%~94%)及下尿路刺激症状, 部分患者还有恶心呕吐(20%)及发热(7%~11%) 等。疼痛时典型体征为肾区叩击痛,当结石引起 梗阻,输尿管走行区可有深压痛,少数患者直肠指 诊可触及输尿管下段结石。由于其临床表现类似 于其他急性疾病,如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊 肿蒂扭转等,可能延误诊断,因此需要产科、泌尿外 科、普外科和医学影像科医生进行多学科诊治。
1.2 实验室检查 实验室检查包含血液分析、尿液分析以及结石 成分分析3个主要部分。
1.2.1 血液分析 主要包括血清钙、磷、钾、钠、氯 及肾功能、血红蛋白、甲状旁腺激素和妊娠相关指 标等。
1.2.2 尿液分析 普通结石患者留取空腹晨尿, 测定指标 包 括 pH 值、白 细 胞、红 细 胞、细 菌 学 检 查、胱氨酸及亚硝酸盐等。复杂性结石患者可进一 步选择24h尿液分析。
1.2.3 结石成分分析 结石成分分析是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据。对于有自然排石或者手术取石患者,建议行结石成分分析。
1.3 影像学检查 可选用的影像学检查主要包括超声检查、磁共 振 尿 路 成 像 (magnetic resonance urography, MRU)以及低剂量计算机断层扫描(lowdoseCT) 等检查。
1.3.1 超声检查 当妊娠患者考虑合并泌尿系结 石时,应首选超声检查。其优点是简 便、经 济、无 创、无电离 辐 射,可 发 现 直 径 2 mm 以 上 结 石。 经阴道超声在诊断输尿管远端结石的敏感性优于经腹超声,也可作为一种选择,但当合并明显子 宫脱垂时严禁使用,且目前国内大多数单位开展较少。
1.3.2 MRU 虽然 MRU 不能对结石直接进行 显像,但可通过集合系统及输尿管梗阻、扩张等间 接反映结石的情况,可作为彩超检查失败的备选方案。MRU 理论上存在损伤胎儿听力及组织热化 的可能性,不推荐妊娠期3个月内使用。
1.3.3 低剂量 CT 检查 低剂量 CT 诊断妊娠合 并泌尿系结石敏感性更好,目前已在国外一些中心 开展。目前认为,小于50mGy的放射剂量对胎儿 是安全的。虽然放射暴露较普通 CT 更低,但低剂 量 CT 依然存在不可预估的风险,仅在患者受到严 重生命威胁或考虑放弃胎儿时使用。
1.3.4 其他 腹部立位平片(KUB)对于泌尿系 结石的检出率较超声并无显著优势,静脉肾盂 造影(IVU)对因生理性扩张与结石梗阻导致的排 泄延迟区别能力欠佳,小结石亦常被增大的子宫和 胎儿所 掩盖。且 KUB 和IVU 都 存 在 电 离 辐 射,故二者均不作为常规检查手段。放射性核素肾 造影可能会导致胎儿暴露于邻近母体器官发出的辐 射或暴露于经胎盘转移的辐射,故也不常规采用。
1.4 妊娠合并泌尿系结石的鉴别诊断及多学科诊疗(MDT)
妊娠合并泌尿系结石的鉴别诊断应得到关注, 不仅应考虑外科急腹症的发生,还应注意与妇产科 急腹症相鉴别。妊娠患者合并外科急腹症,主要包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻、急性胰腺炎、 原发性腹膜炎等。常见的妇产科急腹症包括先兆 流产、先兆早产、卵巢囊肿蒂扭转、胎盘早剥等。
对病情复杂的相关患者应强调多学科综合管 理治疗,包括产科、泌尿外科、普外科、医学影像科、 感染科及麻醉科等,可以改善预后。
2 妊娠合并泌尿系结石的治疗
保障母婴安全是治疗妊娠合并泌尿系结石患 者的基本原则。其治疗目的在于缓解疼痛、解除梗 阻、控制感染、维持肾脏功能及避免不良妊娠事件 的发生。治疗方案选择上应综合考虑患者结石大 小、梗阻部位、有无感染、肾脏功能及临床症状等。 复杂患者应由妇产科、泌尿外科、普外科、医学影像 科、新生儿科和麻醉科等共同制定多学科诊疗方案。
2.1 保守治疗 妊娠合并泌尿系结石患者应首选保守治疗,包 括观察随访、镇痛、解痉、止吐,如存在感染则根据 临床经验和药敏结果选用抗生素治疗。
2.1.1 镇痛 阿片类药物是治疗妊娠肾绞痛的一 线(用)药,短期和低剂量(如吗啡、杜冷丁、可待因 或羟考酮)的应用较为安全;由于非甾体类药物 可能会导致胎儿不良后果,应避免使用。对于无法口服药物患者,可以使用静脉注射镇痛药。
2.1.2 解痉 黄体酮具有缓解输尿管平滑肌痉 挛、扩张输尿管内径的疗效。另外,其可抑制子宫 收缩、避免早产,在临床上可作为治疗妊娠合并泌 尿系结石的首选药物。间苯三酚有抑制输尿管 平滑肌 痉 挛 的 功 效,在 妊 娠 患 者 中 使 用 较 为 安 全。既往研究发现α-受体阻滞剂(坦索罗辛)可 促进输尿管下段结石的排出;但近年研究证明, 虽然中晚期妊娠患者服用坦索罗辛不增加胎儿的 致畸率,但也不能提高孕妇合并输尿管结石的排石 率,故建议不作为常规使用。
2.1.3 止吐 研究证实,维生素 B6可以安全、有 效地对妊娠早期起到止吐作用,为一线用药；此 外,多巴胺拮抗剂(甲氧氯普胺)、抗组胺剂(苯海拉 明)、5-羟色胺受体拮抗剂(昂丹司琼)等可用于妊 娠止吐的药物,由于都存在一定的副作用发生率, 需要结合妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识来 指导用药。
2.1.4 合并感染的治疗 妊娠合并泌尿系结石发 生感染的病原体常为大肠埃希菌、B 族链球菌等; 由于青霉素和头孢菌素类抗生素对胎儿无显著副 作用,可作为感染妊娠患者首选。
2.1.5 中医治疗 妊娠期尿路结石可归属于中医 学“石淋”范畴,多系湿热蕴结兼夹血虚瘀滞所致, 大致治疗方针在“安胎”的前提下,以“通淋为本,消石为用,辨证施治”。具体用药规则需参考中医学 相关文献及药物说明。
2.2 体外冲击波碎石 虽有妊娠期无意使用体外冲击波碎石(ESWL) 治疗后对胎儿没有不良影响的个案,但由于冲击 波及电离辐射对胎儿的巨大潜在风险,妊娠是公认 的ESWL禁忌证。
2.3 外科治疗 当妊娠合并泌尿系结石患者出现症状难以控 制或出现合并症时,可视情况行外科治疗。
2.3.1 麻醉选择 理论上任何麻醉剂在标准浓度 下对人类均无致畸作用,但麻醉剂对发育中的 胎儿大脑的影响仍存在一些争议,在非产科手 术中使用局麻进行手术的围产儿结局较全身麻醉 也有改善的趋势,因此建议在条件允许的情况 下优先采用局麻进行手术。此外,需注意的是在母 亲面临生命威胁的情况下,首要目标是保护母亲的 生命;麻醉和重症监护管理对胎儿的影响应次要 考虑。
2.3.2 术前准备 除常规术前准备外,还应根据 妊娠患者是否存在尿路感染情况,选择预防性或治 疗性使用抗生素。此外,妊娠和产褥期是静脉血栓 栓塞症的明显危险因素。静脉血栓栓塞症是孕产 妇死亡率高的主要原因之一。患者术前应该筛 查静脉血栓栓塞症的风险,并可能需要预防性应用 抗凝药物。
2.3.3 解除梗阻-输尿管支架置入术或肾造瘘术 解除梗阻是目前妊娠合并泌尿系结石患者治疗 的推荐方式。在必要的情况下通常先尝试行输尿 管支架置入术,并且建议在手术时使用超声引 导,可能会提高置管的成功率。需要注意的是, 由于妊娠患者特殊的尿液环境使双J管更易结痂, 故建议定期更换双J管(专家建议3~6个月更 换1次)。 而在输尿管支架置入失败或患者输尿管解剖结 构存在变异/改变(输尿管狭窄、输尿管再植术后、原 位新膀胱术后等)可选择经皮肾造瘘术。但有研究 表明,经皮肾造瘘术的早产率略高于输尿管支架置入术。此外,妊娠患者也需要更频繁的更换肾造 瘘管(专家建议一般1个月以内更换1次)。
2.3.4 输尿管镜手术-经皮肾镜手术等 少量文 献表明,输尿管镜检查是输尿管支架置入术或肾造 瘘术的一种合理且安全的替代方法,一般建议 在腰麻或全麻下进行。但鉴于可能存在一些不 可预估的风险,建议在解除梗阻失败且充分评估患 者的风险与收益后,必要时再考虑采取碎石治疗。 目前不推荐经皮肾镜取石术(PCNL)治疗妊娠期 结石患者,相关文献多为病例报告,样本数极少,而 腹腔镜手术或开放手术的风险巨大,目前无任何相 关文献,不推荐于妊娠期行腹腔镜手术或开放手术 处理泌尿系结石。
3 预防及转诊
妊娠合并泌尿系结石可能引起妊娠相关并发 症,所以妊娠期预防泌尿系结石的发生显得尤为重要。除常规预防措施外,应注意以下几点:
①孕前 治疗代谢综合征;②代谢性疾病的治疗;③避免 药物相关因素导致的泌尿系结石发生;④必要时可进行基因检测。 当妊娠期怀疑发生肾绞痛时,建议邀请泌尿系结石亚专业医师会诊,必要时多学科会诊。如需转诊,应评估转诊途中患者的安全性,确保母婴安全。
