腹壁子宫内膜异位症（ａｂｄｏｍｉｎａｌｗａｌｌｅｎｄｏｍｅｔｒｉ ｏｓｉｓ，ＡＷＥ）是指子宫内膜组织异位到皮下脂肪层或腹 壁肌肉，并呈浸润性生长。ＡＷＥ 好发于育龄期女 性，为最常见的盆腔外子宫内膜异位症。文献报道， ＡＷＥ的发生率为０．０３％～３．５０％，妇产科手术史是 ＡＷＥ最重要 的 危 险 因 素，尤 其 是 剖 宫 产 手 术 史。 不同地域 ＡＷＥ 诊治存有差异，为了规范 ＡＷＥ 诊治 和预防策略，山东省妇幼保健协会妇科分会、山东省疼 痛医学会妇产科专业委员会联合组织妇产科专家，通 过文献检索所获取循证证据，集体讨论并形成本共识。 本共识的循证医学推荐级别见表１。
１ 发病机制
ＡＷＥ最常见的病因是相关妇产科手术操作时， 子宫内膜组织种植于腹壁切口附近，切口愈合过程中， 内膜组织生长增殖，逐渐形成肿块。大部分ＡＷＥ患者有妇产科手术史，最常继发于剖宫产手术，医源性种 植理论得到广泛认同。也有无手术史 ＡＷＥ 病例报 道，淋巴转移、血行播散和体腔上皮化生等学说或许是 这部分患者的发病机制。最新观点认为，子宫内膜 异位症与基因、表观遗传学、血管新生、神经新生、上皮 间质转化、孕激素抵抗、异常增殖和凋亡、炎症等多种 因素密切相关。ＡＷＥ 发病机制涉及到植入部位的 微环境，包括局部生长因子激活炎症反应和金属蛋白 酶、局部雌激素受体受到雌激素刺激以及表观遗传学改变。血管生成因子水平的异常也可能与 ＡＷＥ 发生有一定相关性。子宫内膜异位症的分子生物 学研究表明，雌激素受体是 ＡＷＥ 病灶变化重要的标 志物，内膜异位灶有雌激素和孕激素受体介导其周期 性改变。编 码 转 录 因 子 ＧＡＴＡ 结 合 蛋 白 ６（ＧＡＴＡ ｂｉｎｄｉｎｇｐｒｏｔｅｉｎ６，ＧＡＴＡ６）、类固醇生成因子 １（ｓｔｅ ｒｏｉｄｏｇｅｎｉｃｆａｃｔｏｒ１，ＳＦ１）和雌激 素 受 体β的 基 因 甲 基化缺陷导致异位病灶中雌激素分泌增多，并继发性 抑制孕激素受体，导致子宫内膜异位症组织出现局部炎症反应。另有研究发现，雌激素受体通过 ＮＦκＢ 信号通路介导局部高水平趋化因子配体２（ＣＣ ｍｏｔｉｆ ｌｉｇａｎｄ２，ＣＣＬ２），激活巨噬细胞而导致植入部位炎症 反应的发生。全基因组关联研究已经确定了与子 宫内膜异位症相关的１０个独立遗传位点的１２个单核苷酸多态性，在１０ｑ２６和７ｐ１３～１５上观察到２个显著 连锁的染色体区域（包含CYP2C19、INHBA/SFRP4和HOXA10等基因）
２ 临床表现
２．１ 症状
ＡＷＥ通常以月经期腹壁切口／剖宫产瘢痕处局 部 疼 痛 为 主 诉，亦 可 因 非 经 期 慢 性 疼 痛 就 诊 而 发 现。极少数情况下，患者自觉皮肤变化如经期出现 腹壁局部瘀斑或瘢痕色素沉着，罕见出现皮肤周期性 破溃出血。典型的 ＡＷＥ 临床表现概括为月经周 期性疼痛、腹部可触及包块和剖宫产等妇产科手术史 三联征。
２．２ 体征
通常在腹壁皮下（尤其是术后瘢痕处）可触及不规 则、边界不清、无明显包膜的肿块，包块可随月经周期的不同而发生变化。病灶位于肌层或腹膜，也可因位置较深无法触及，需依靠超声等辅助检查作出初步诊断。
３ 分类及分型
根据病灶的来源，ＡＷＥ分为原发性和继发性２种 类型，前者通常位于腹壁无瘢痕处，后者常见于腹部手 术瘢痕附近，多与腹部、盆腔手术操作路径相关。
根据病灶侵及组织的最深部位将 ＡＷＥ分为３种 类型。Ⅰ型脂肪前鞘型，病灶侵及皮下脂肪和（或）腹 直肌前鞘；Ⅱ型腹直肌型，病灶侵及腹直肌肌肉，未侵 及腹膜；Ⅲ型腹膜型，病灶侵及腹膜或深至腹腔。 见图１。
Ⅰ型是最常见的类型，患者通常主诉局部压痛、肿 胀，可触及肿块。追溯病史多提示有剖宫产或妇科手 术史，局部疼痛多首发于末次剖宫产或妇科手术后数 年。病灶通常较大，其大小与皮下脂肪肥厚有一定的 关系，个别身体质量指数较高的患者，触诊时因腹壁脂 肪过厚可能无法触及清晰的肿块。Ⅱ型病灶位置 通常较深，往往无法从腹壁直接触及，既往通常伴有剖 宫产或妇科手术等。腹痛通常发生在瘢痕的一侧，疼 痛呈间歇性，与月经周期密切相关，需借助影像学进行 辅助诊断。Ⅲ型病灶位置较深，多于症状出现时才被发现，容易造成诊断延迟。临床表现更严重，病灶更 大，治疗难度也更大，治疗周期及恢复过程更 长。 依据分型，个别患者可同时有Ⅱ型或Ⅲ型。
专家共识：ＡＷＥ 的典型临床表现包括月经周期 性疼痛、腹部可触及包块、剖宫产等妇产科手术史；根据病灶的来源 ＡＷＥ 分为原发性和继发性２种类型； 根据病灶侵及组织的最深部位分为３型（推荐级别：２Ａ 级）。
４ 诊断
４．１ 病史采集及体格检查 典型的 ＡＷＥ患者具有三联征：（１）既往腹部 手术史，以剖宫产手术最常见；（２）腹壁切口瘢痕部位 结节或肿块，质硬、不规则、固定、体积不断增大、可有 触痛；（３）可伴有周期性或非周期性疼痛，进行性加重。 少部分患者可出现肿块处皮肤色素沉着、破溃出血等。 多数患者初始症状较轻，未及时就诊，可能会导致诊断的延迟。
４．２ 辅助检查
４．２．１ 超声检查 超声检查是 ＡＷＥ 首选的辅助检查，灵敏 度 可 达 ９２％。超 声 检 查 不 仅 准 确 率 高，而且方便快捷，安全可重复，并可对 ＡＷＥ 进行分 型，协助制订诊疗方案。ＡＷＥ 病灶的超声影像特 点为腹壁组织内形态不规则的低回声或不均质回声肿 块，内可见小囊性区域，周边可见少量血流信号。
４．２．２ ＭＲ 检查 ＭＲ 能充分了解病灶的边缘和筋 膜或肌肉的受累程度，有助于手术难度的评估和手术 方案的制定。ＡＷＥ 在 ＭＲ 表现为囊实性包块，边 界不清，Ｔ１Ｗ１以等／低信号、Ｔ２Ｗ１以高低不等的混 杂信号为主。
４．２．３ ＣＴ 检查 ＣＴ 检查能比较准确地显示病灶及 周边组织的浸润情况，其影像学特点为腹壁切口周围 呈团块状软组织密度病灶，边界清晰或模糊；病灶内出 血时可为低密度或高密度，增强后病灶常表现为轻中度强化，病灶内或邻近可能出现供血动脉。
４．２．４ 糖类抗原１２５ 血清糖类抗原１２５（ｃａｎｃｅｒａｎ ｔｉｇｅｎ１２５，ＣＡ１２５）为子宫内膜异位症的常用辅助检查 项目，但对于 ＡＷＥ，其意义有待商榷。文献报道，血 清 ＣＡ１２５ 诊 断 ＡＷＥ 的 灵 敏 度 仅 为 ２１．４３％。 临床所报道有限的 ＡＷＥ恶变患者，血清 ＣＡ１２５均在 正常范围。
４．３ 病理学检查
病理学检查是诊断 ＡＷＥ 的金标准。病灶切面呈灰 白色或灰黄色，可见小囊，内含暗红色或棕色液体。镜下 可见胶原纤维间散在分布子宫内膜样腺体，并被慢性炎 症、纤维组织和含铁血黄素包围（图２Ａ和图２Ｂ），异位 子宫内膜在雌、孕激素作用下发生周期性改变，但不一定 与在位内膜的变化同步（图２Ｃ和图２Ｄ）。
ＡＷＥ恶变较为罕见，恶变的组织学形态以透明 细胞癌及子宫内膜样癌居多。按Ｓｃｏｔｔ和Ｓａｍｐ ｓｏｎ对子 宫 内 膜 异 位 症 恶 变 的 诊 断 标 准，目 前 对 ＡＷＥ恶变的诊断须同时满足以下条件：（１）在同一腹 壁组织中，子宫内膜异位症和癌灶共存；（２）子宫内膜 异位症和癌的组织学关系类似；（３）除外转移性恶性肿 瘤；（４）有良性内异病灶向恶性过渡的组织形态。非典 型子宫内膜异位症代表了子宫内膜异位症由良性向恶 性发展的一个过渡状态，可认为是子宫内膜异位症恶 性转化的癌前病变。
专家共识：典型的 ＡＷＥ 临床表现可概括为三联征，即月经周期性疼痛、腹部可触及包块、剖宫产等妇 产科手术史。辅助检查首选超声，协助明确病变范围、 周围组织受累情况，病变浸润深度或怀疑恶变时，应完 善 ＭＲ检查。确诊依赖于术后病理学检查，ＡＷＥ 恶 变罕见，以透明细胞癌及子宫内膜样癌居多（推荐级 别：２Ａ 级）。
５ 鉴别诊断
ＡＷＥ应与腹壁疝、腹壁脓肿、血肿、腹壁软组织 肿瘤、ＡＷＥ恶变等相鉴别。腹壁疝可在腹壁上形成 可触及的块状物，常在活动或咳嗽时增大，平卧或腹压降低时突出的块状物可回纳。腹壁脓肿属于局部感 染，肿块具有波动感，常伴有发热、红肿和疼痛。腹壁 血肿是由血管破裂形成的肿块，伴有局部肿胀、淤血和 疼痛。腹壁软组织肿瘤表现为可触及的实性肿块，可 有局部胀痛。ＭＲ、ＣＴ 检查有助于与 ＡＷＥ 恶变相鉴 别，病理检查是诊断金标准。
６ 治疗
由于 ＡＷＥ的发生率相对较低，对治疗选择的研 究仅限于案例研究和描述性研究，治疗方案宜高度个 体化。
６．１ 期待治疗 对于无症状或者偶然发现的 ＡＷＥ 患者可选择期 待治疗。不建议对无症状的患者常规进行影像学监测。 对于有新增症状的患者可进行额外的检查或治疗.
６．２ 药物治疗 药物治疗是保守治疗方式之一，主要包括口服避孕 药（ｏｒａｌｃｏｎｔｒａｃｅｐｔｉｖｅｓ，ＯＣＰｓ）、孕激素、达那唑和促性腺 激素释 放 激 素 激 动 剂（ｇｏｎａｄｏｔｒｏｐｉｎｒｅｌｅａｓｉｎｇｈｏｒｍｏｎｅ ａｇｏｎｉｓｔ，ＧｎＲＨａ）等，达 到 缓 解 症 状、缩 小 病 灶 的 目 的。药物治疗疗效有限且有不同程度不良反应， 可能因此导致治疗中断。治疗停止后复发的风险仍较 高，因此药物治疗一般用作预防术后复发、复发性 ＡＷＥ 患者术后的辅助治疗或近更年期患者的治疗。
推荐非甾体抗炎药物治疗与 ＡＷＥ 相关的疼痛， 可减轻病变周围组织的炎症，利于手术治疗。
６．３ 手术 手术的目的为切除病灶、控制症状、预防恶变。传 统性开放手术是 ＡＷＥ 的首选治疗方式。腹腔镜 手术目前也有报道，但临床经验相对较少。
６．３．１ 手术时机 异位的子宫内膜组织具有侵袭性， 对于育龄期女性，ＡＷＥ 病灶会随病程的延长而逐渐 增大，从而导致手术切除范围增大，切口缝合张力大， 切口愈合困难。因此，育龄期妇女一旦发现 ＡＷＥ， 应尽早手术。一般认为手术时间应选择在月经期或月 经刚过，此时肿块相对较大，病灶呈紫蓝色或褐色，与 周围正常组织界限较为清晰，利于病灶的彻底切除。
６．３．２ 手术要点 （１）ＡＷＥ 病灶一般发生在原切口 附近，手术时沿用原手术切口，可保证美观，不再产 生新的手术瘢痕；若病灶距离原手术切口较远，亦可选 择病灶中央上方的切口。（２）手术需完整切除病灶，以 减少术后复发。切口长度需略大于病灶直径，以便于 清晰暴露和彻底切除病灶，术中沿着至少距离病灶外 侧１ｃｍ 的正常组织完整切除，切除病灶时宜采用 电刀。术中可采用定位技术辅助判断病灶边缘以降低 手术切缘阳性率，减少复发概率。临床使用吲哚菁绿 联合腹腔镜红外显影可辅助辨别子宫内膜异位病灶及其边缘，且能辅助发现视野内多发的小病灶。 （３）采用锐性分离法切除，防止肿物破裂、囊液流入切 口引起二次种植，术中标本应送快速冷冻病理学检查， 以排除恶变的可能。（４）当病灶较大、侵袭范围较深 时，手术治疗可能导致较大的腹壁缺损，需张力缝线或 加用补片重建腹壁，当肿物最大径线＞３ｃｍ 或肿 物侵犯筋膜即可根据术中情况考虑是否放置补片， 当直径≥５ｃｍ 时发生腹壁疝的概率增加，建议放置补 片重建腹壁。术中可使用聚丙烯网片或生物网片进 行腹壁重建，缺点是可能导致感染、慢性疼痛、异物反 应或网片迁移等并发症。放置补片者建议负压引 流，减少创面积液，促进创面愈合。ＡＷＥ 病灶通常 较小，因此常不使用皮肤和肌肉皮瓣，以免增加手术时 间及手术复杂性。（５）术后切口建议采取加压包扎，以 防止伤口出血。
６．３．３ 腹腔镜手术 腹腔镜也可作为 ＡＷＥ 的手术 入路之一，腹腔镜手术具有视野清晰，解剖结构易于辨 别等优势，适用于可能存在病灶侵袭程度较深或盆腔、 腹腔粘连的患者，且可同时处理并存的盆腔内子宫内 膜异位病灶。腹腔镜切除腹壁病灶，器械受腹壁的限 制，手术难度增加；另外，腹腔镜手术可能出现穿刺损 伤、皮 下 气 肿 和 皮 下 血 肿 等。 腹 腔 镜 下 切 除 ＡＷＥ病灶的可行性，目前临床研究甚少，其适应证和 禁忌证仍须进一步探讨。
６．４ 微无创治疗 ＡＷＥ的其他治疗方法如冷冻消融术、高强度聚 焦超声（海扶刀）治疗及乙醇注射硬化疗法。冷冻消融 术和高强度聚焦超声等微无创技术主要通 过促使异位子宫内膜组织坏死而非切除达到治疗目 的，可用于不能耐受手术、药物不良反应导致治疗 中断、不愿意接受手术治疗、追求腹壁美观性的 ＡＷＥ 患者。冷冻消融术和高强度聚焦超声治疗创伤小、恢 复快、住院时间短、术中及术后疼痛症状轻微、并发症 及不良反应少的优点，可有效预防较大病灶手术切除 后缺损较大问题。微无创不足之处在于无法获取组织 病理学依据、花费较昂贵、病灶残留概率大及术后再次 出现复发的风险高等。目前，高强度聚焦超声和冷冻 消融术治疗仍处于初步阶段，其研究纳入样本量均较 少，而且非随机对照试验，有效性及安全性等需进一步 研究证实。有报道应用９５％乙醇注射治疗腹壁子宫 内膜移位症，并取得可观效果，该方法应注意避免 大量注射导致局部组织坏死或腹膜渗漏，继发化学性 腹膜炎及剧烈疼痛。该方法研究少，临床应用仍需大 量样本研究支持。
专家共识：ＡＷＥ的治疗方案需个体化，无明显临 床症状可选择期待观察。对于育龄期女性及症状明显 的患者，手术是首选。手术范围应足够大，需完整、彻底切除病灶；对于病灶较大或较深的患者，必要时放置 补片以预防切口疝的发生，并根据个体情况选择是否 切口引流及加压包扎（推荐级别：２Ａ 级）。对于病灶位 置较深或合并盆腔内子宫内膜异位症，也可考虑行腹 腔镜手术治疗（推荐级别：３级）。对于不能耐受手术 或不接受手术治疗的患者，可选择药物治疗控制病灶， 亦可选择冷冻消融、高强度聚焦超声，但应注意病情变 化及相关并发症的随访（推荐级别：３级）。
７ ＡＷＥ恶变的诊治
ＡＷＥ 也可发生恶变，尤其是反复复发者，应警惕恶 变的可能。ＡＷＥ 发生恶变的危险因素包括腹部手术史、 高龄、长期高雌激素状态，如排卵障碍性异常子宫出血、 单一雌激素替代治疗等，恶变率为０．７％～１．０％。 ＡＷＥ 恶变的组织学类型主要包括透明细胞癌和子宫内 膜样癌，有报道统计两者分别占６６％和２４％。 子宫内膜异位症恶变发生率比较低，尚缺乏标准 的治疗方案。一旦怀疑恶变，应以手术切除肿瘤为主 要治疗措施，术中应尽可能彻底切除所有肉眼可见 的恶变病灶，同时保证切除距离肿瘤边缘≥３ｃｍ 的正 常组织，术中送快速冷冻病理检查判断切缘是否有肿 瘤累及并判断肿瘤距离切缘的距离，以确保切缘阴性， 减少术后复发。腹股沟淋巴结是腹壁肿瘤最常见的转 移部位，临床实践中，多通过术前影像学检查评估 腹股沟有无可疑病灶，如果有可疑腹股沟淋巴结转移， 术中需同时切除肿大的腹股沟淋巴结。
术后根据患者的一般条件、肿瘤的病理类型及转 移情况，决定是否需进一步行激素、化疗、放疗等后续 治疗。但术后放化疗能否对 ＡＷＥ恶变的预后带来益 处尚待研究。
专家共识：高龄、长期高雌状态或病灶反复复发 者，易发生 ＡＷＥ病灶的恶变，恶变患者的治疗需个体 化，首选手术治疗，手术阴性切缘应≥３ｃｍ，并警惕是 否存在腹股沟淋巴结转移（推荐级别：２Ａ 级）。
８ 预防与随访
８．１ 预防 ８．１．１ 预防发 生 目 前 尚 无 前 瞻 性 研 究 评 估 预 防 ＡＷＥ的方法，没有证据表明特定的手术方式可以预 防腹部 手 术 期 间 的 切 口 种 植 以 及 随 后 的 ＡＷＥ 发 展。但是理论上，减少腹壁与子宫内膜的接触，可 能有助于降低 ＡＷＥ的形成。目前建议的策略包括冲 洗腹部切口、在筋膜缝合前更换手套以及使用新的 手术器械缝合筋膜、剖宫产中及时移除用于清洁子 宫的手术纱布。可使用切口保护器创建物理屏障，将 筋膜与子宫内膜异位细胞隔离，可能会有获益，但尚未得到研究证实。在子宫内膜异位症手术中，使用包含 标本的袋式或囊式取样装置，以防止腹壁受到污染，可 能也有一定益处。但没有证据表明上述策略可以防止 ＡＷＥ的发展。超过８０％的 ＡＷＥ病例与剖宫产有 关，因此预防首次剖宫产可能有助于降低随后 发 生 ＡＷＥ的概率。近年来，随着国家二胎、三胎的政策相 应开放，选 择 剖 宫 产 的 产 妇 也 相 对 增 加。为 了 预 防 ＡＷＥ，目前已经提出严格控制剖宫产率以及优化剖宫 产的步骤流程［７８］。例如缝合子宫时，应避免将子宫内 膜一起全层缝合。关腹时应更换针线缝合腹膜和腹 壁，同时应保证大量的腹腔灌洗，并仔细冲洗脂肪层和 筋膜层。除剖宫产手术外，妇产科医师在其他腹部 手术中也应注意谨慎规范地操作，防止医源性 ＡＷＥ 的发生，并且术后制定相应规范合理的管理及 随 访 模式。
８．１．２ 预防复发 ＡＷＥ 的预后良好，术后复发率为 １．５％～９．１％，平均复发时间（１９．８±１５．９９）个月。 手术切除 ＡＷＥ 的术后复发率约为５％，多与切除不完 全、切缘阳性有关。非手术治疗方面，有文献报道高 强度聚焦超声消融术治疗 ＡＷＥ，复发率约为３．９％， 病灶多发、病灶较大切除不净者易复发，对于复发者，建 议手术再切除联合术后药物治疗，但相关研究样本 量较少，研究结论需进一步证实。
对于患者是否需 要 术 后 预 防 性 地 补 充 ＧｎＲＨａ 或者孕激素类治疗，目前尚缺乏大样本、高质量的临床 试验研究来提供有力证明。若患者合并子宫内膜异位 症或子宫腺肌症，术后可行药物治疗，可能有助于减少 术后复发。
８．１．３ 预防和警惕恶变 ＡＷＥ 的恶变率约为１％， 组织学类型以透明细胞癌最多见，其次为子宫内膜样癌。ＡＷＥ的恶变可能与遗传、免疫和环境因素等 有关，危险因素有年龄、病灶大小等。恶变后预后 较差，中位生存时间仅约３０个月。
专家共识：减少腹壁与子宫内膜组织的接触可以 减少 ＡＷＥ的形成。预防 ＡＷＥ的措施主要包括严格 控制剖宫产指征、术中严格遵守操作流程、避免子宫内 膜细胞种植、缝合前用生理盐水冲洗伤口和避免缝针 缝线污染等（推荐级别：２Ｂ级）。术中将 ＡＷＥ 病灶彻 底切除是预防术后复发的关键（推荐级别：２Ａ 级）。
８．２ 随访 ＡＷＥ术后患者需严密随访，建立长期随访管理 模式，针对复发人群及时干预，减少恶变发生。
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