甲状腺解剖与常见指标解读
甲状腺解剖与下丘脑-垂体-甲状腺轴
● 甲状腺是成人最大的内分泌腺，位于颈前部，红褐色，呈H形，由左右两叶、峡部及锥状叶组成。
● 甲状腺实质主要由甲状腺滤泡组成，有合成、贮存和分泌甲状腺激素的功能。
● 甲状腺激素主要作用：促进机体新陈代谢，维持机体的正常生长发育，对骨骼和神经系统的发育有较大影响。
● 下丘脑-垂体-甲状腺轴调节系统中，下丘脑主要通过室旁核和视前区肽能神经元合成和分泌促甲状腺激素释放激素(tyrotropin-releasing hormone,TRH)刺激腺垂体分泌促甲状腺激素(tyroid stimulating hormone,TSH)，TSH刺激甲状腺滤泡增生、合成与分泌甲状腺激素(thyroid hormone.TH)。
● 当血液中游离的T3和T4达到一定水平又产生负反馈效应，抑制TSH和TRH的分泌，形成TRH-TSH-TH分泌的自动控制环路。
甲状腺功能常见指标解读
介绍：10%-20%的T3由甲状腺合成与释放。80%~90%来自于周围组织T4的脱碘转化，T3为主要发挥生物活性的甲状腺激素。
增高：TT3是诊断甲状腺功能亢进(甲亢)最灵敏的指标：降低，常见于甲状腺功能减低(甲减)。● 总甲状腺激素(TT4)
介绍：TT4是甲状腺分泌的主要产物，也是构成下丘脑—垂体前叶—甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份。
增高：甲亢，急性甲状腺炎，亚急性甲状腺类，急性肝炎，肥胖症、应用甲状腺激素时，进食富含甲状腺激素等；降低，甲减，垂体功能减退症，下丘脑病变，剧烈活动等。
● 游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)
介绍：T3是甲状腺滤泡细胞合成及分泌的激素，FT3约占T3的0.5%，能透过细胞膜进入组织细胞，发挥生理效应。
增高：见于甲亢、三碘甲状腺原氨酸型甲状腺功能进，降低，见于甲状腺功能减退。
● 游离甲状腺素(FT4)
介绍：血清游离甲状腺素能够进入组织细胞发挥生理作用，是甲状腺功能体外试验的灵敏指标，能较准确反映甲状腺功能。
增高：甲状腺毒症，突眼性甲状腺功能亢进症、无痛性甲状腺炎伴甲亢、亚急性甲状腺炎伴甲亢、甲状腺制剂服用过量、甲状腺受体不应症、慢性甲状腺炎伴甲亢，降低：甲状腺功能减退(原发性)。
垂体性或无痛性亚急性甲状腺炎一过性功能减退期，低白蛋白血症。
● 促甲状腺激素(TSH)
介绍：TSH由腺垂体分泌，促进甲状腺滤泡上皮细胞增生、合成和释放甲状腺激素。
增高：原发性甲状腺功能减退。伴有甲状腺功能低下的桥本病、亚急性甲状腺炎恢复期，摄入金属锂、碘化钾、TRH可使TSH增高。
降低：垂体性甲状腺功能低下，非促甲状腺激素瘤所致的甲状腺功能亢进，以及摄入阿司匹林、皮质激素及静脉使用肝素可使促甲状腺激素降低。
● 促甲状腺素受体抗体(TRAb)
介绍：根据生理学作用不同分为甲状腺刺激性抗体(TSAb)和甲状腺阻断性抗体(TBAb)，在毒性弥漫性甲状腺肿(Graves)的特征性自身抗体，可以刺激甲状腺产生甲状腺激素。
TSAb阳性：可见于自身免疫性甲亢，新生儿一过性甲亢。
TBAb阳性：甲状腺炎伴甲状腺功能减退，特发性甲状腺功能减退。
● 甲状腺过氧化物酶自身抗体(TPOAb)
介绍：TPO是甲状腺微粒体的主要抗原成分，其功能与甲状腺素合成有关，TPOAb或甲状腺微粒体抗体可能使甲状腺细胞损伤。
临床意义：桥本甲状腺炎患者血清中检出率可达90%~95%；甲状腺功能亢进检出率40%~90%；原发性甲状腺功能低下症患者检出率65%左右。
● 甲状腺球蛋白抗体(TGAb)
介绍：甲状腺球蛋白作为一种潜在的自身抗原，进人机体血液后能够对机体产生刺激作用从而产生TGAb。
临床意义：自身免疫性甲状腺炎中阳性率70%-80%，Graves病中约60%；甲亢中呈现阳性且具有较高滴度，表明药物治疗效果不佳，且停药后易复发；桥本甲状腺炎中明显增高。TPOAb及TGAb均是诊断自身免疫性甲状腺炎的主要指标。
甲状腺功能与女性生殖功能的关系
下丘脑-垂体-靶腺轴调节系统
●甲状腺与性腺等同属下丘脑—垂体轴调节系统，垂体前叶(腺垂体)可合成释放TSH及LH、FSH等7种类型激素。
●甲状腺与性腺等都接受来自下丘脑的调控，甲状腺功能紊乱可能会影响女性性激素分泌及其性腺的功能，甲状腺素可通过下丘脑—垂体卵巢轴(H-P-O轴)影响卵巢功能，影响女性生殖功能。
甲状腺轴与卵巢轴的关系
●甲状腺激素广泛作用于育龄女性生殖系统，参与H-P-O轴对月经周期、卵泡发育和排卵的调节，对卵巢储备，子宫内膜容受性和妊娠结局有直接影响，TSH、T3、T4参与母胎界面信号通路。对胚胎早期发育起重要作用。
●妊娠期间急剧开高的hCG作用于TSH受体，刺激甲状腺导致FT4水平升高、随后TSH水平降低。
●甲状腺自身免疫早期，TPOAb靶向作用颗粒细胞TPO抗原，在卵母细胞周围形成一种不利的局部免疫微环境。后期甲状腺对hCG的反应不足，导致甲状腺激素分泌不足，影响卵泡和其他生殖器官。
甲状腺功能和女性孕产期疾病的关系
流行病学调查
全球：甲状腺疾病在育龄妇女中相当普遍。约11%女性为甲状腺自身免疫，2%-3%有甲状腺功能减退症，1%-2%存在甲状腺功能亢进症。不孕症在Graves病和桥本病的妇女中也很常见，影响约50%的患者。
中国：非孕育龄女性甲状腺功能异常的患病率为17.2%，孕期临床甲状腺功能减退症患病率为 0.3%~1.0%；亚临床甲状腺功能减退患病率为4.0%~17.8%；甲状腺毒症患病率约1.0%；TPO-Ab或Tg—Ab阳性率为2.0%~17.0%。
甲减：孕期临床甲状腺功能减退症(clinical hypothyroidism.CH)与自然流产、早产、低出生体质量，分娩胎儿窘迫以及妊娠期高血压和胎盘早剥的发生风险增加有关。CH可由左旋甲状腺素治疗逆转。
TAI：甲状腺自身免疫(thyroid autoimmunity，TAI)孕妇活产率降低，流产率升高，卵巢储备下降和早衰女性TPO-Ab较高。反复自然流产和不孕女性，尤其是异位症或卵巢功能障碍者,TAI患病率明显升高。
甲状腺自身抗体阳性，不伴有血清TSH升高和FT4降低，称为TAI或甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性状态。
专家共识内容解读
甲减及TAI对女性生殖功能的影响
●TAI女性由于甲状腺功能受损，妊娠早期对高hCG的刺激反应不足，FT4分泌的增加低于甲状腺功能正常女性。TSH水平降低亦不明显，妊娠期间发展为亚甲减的可能性较正常女性明显升高。
●TAI的存在反映了全身免疫失衡，可能导致妊娠率降低，另外子宫内膜和胎盘均已证实存在甲状腺过氧化物酶的表达，这可部分解释TAI患者流产率较高的原因。
●TAI的特征是TPO-Ab水平增加，DOR和TPO-Ab阳性率显著相关。
●PCOS与TAI亦有广泛关联，在亚洲人群中PCOS患者中TAI发病率高达28.91%，PCOS患者内分泌絮乱和TAI具休机制尚不清楚。
建议1：对所有寻求辅助生殖助孕的不孕女性，都应进行甲状腺功能检查，至少包含血清TSH和TPO-Ab检测(1B)。
建议2：对DOR女性进行甲状腺功能检查，至少包含血清TSH和TPO-Ab检测(1B)。
建议3：对于PCOS患者，建议常规进行甲状腺功能检查，至少包含血清TSH和TPO-Ab检测(1B)。
建议4：不推荐对没有TAI且甲状腺功能正常女性在促排卵治疗后监测血清TSH(1B)。
其他甲状腺疾病对女性生殖功能的影响
●甲状腺功能亢进与女性生育力的关系尚未完全阐明，与甲状腺功能正常的女性相比，Graves病患者性激素结合球蛋白和雌二醇水平升高，黄体生成素分泌增多，甲状腺功能亢进女性月经异常发生率增高、妊娠期甲状腺功能亢进女性流产率增高。
●妊娠期甲亢首选治疗方法是抗甲状腺药物，几乎所有抗甲状腺药物都会通过胎盘，与活产儿出生缺陷风险增加有关，需内分泌专科和妇产科谨慎评估。
●分化型甲状腺癌的放射性碘治疗(radioactive iodine therapy，RAI)对生殖系统会造成影响，接受RAI治疗需先排除妊娠，其显著降低女性AMH水平，会出现持续4-10个月的暂时性闭经或月经稀发，RAI治疗造成的卵巢损伤可能导致患者提前约1年绝经。
建议5：对准备进行甲状腺功能亢进治疗的备孕和妊娠女性，应充分咨询内分泌科医生，评估治疗对胎儿的潜在影响(1B)。
建议6：在进行RAI治疗前，应排除患者妊娠可能，对于有生育期望需行RAI治疗的患者，在治疗前告知患者RAI对生殖功能的影响(1B)。
建议7：对于已行RAI治疗的女性，应在停止治疗6-12个月后考虑ART(1B)。
甲状腺功能和女性辅助生殖的关系
●不孕女性亚甲减发生率较高，且TSH高者临床妊娠率低；
●TSH水平与AMH水平呈负相关，亚甲减女性AMH水平，AFC更低，FSH水平更高；
●ART前甲状腺功能障碍对活产率的影响多出现在TSH水平>3.5mU/L中；
●合并TAI行ART女性受精率，种植率、临床奸娠率显著低于无TAI者，TAI患者胚胎质量亦较低，早期流产率较高；
●IVF反复治疗失败患者TPO-Ab阳性率高，对于TPO-Ab阳性行ART治疗者，建议在促排前将血清TSH水平降至2.5mU/L以下。
卵巢刺激对甲功减退和/或TAI甲功有负面影响；甲功减退和/或TAI与不良妊娠结局相关。
建议8：对甲状腺功能减退和/或TAI的ART女性在卵巢刺激前直到确认妊娠后都应监测血清TSH水平(1B)。
女性甲状腺疾病对胚胎发育的影响
●TH在卵泡生成、精子生成，受精、胚胎发育过程中发挥重要作用，甲状腺激素受体、促甲状腺素受体和甲状腺激素转运蛋白在卵巢中表达，卵泡液中存在T3、T4和TPO-Ab；
●高TSH水平与低受精率相关；
●TSH水平正常但合并TAI女性经ART治疗后胚胎质量常较差，优质胚胎率较低；
●TPO-Ab阳性与受精率和胚胎质量呈负相关，即使在血清TSH水平≤2.5mU/L女性，其TPO-Ab阳性亦影响胚胎质量；
●TAI患者IVF受精率显著低于阴性对照组，ICSI可能缓解甲状腺抗体对卵母细胞和胚胎发育的阻碍作用，ICSI授精可提高TAI患者卵子受精率。🔽
建议9：为有TAI证据的女性提供ICSI作为辅助生殖过程中的首选授精方法(2C)
LT4治疗在女性辅助生殖中的使用
建议10：当准备或正在行ART治疗的女性血清TSH>4.0mU/L时，即使没有出现明显的甲状腺功能减退症状，建议立即进行LT4治疗(1C)。
建议11：如果准备或正在行ART治疗女性出现明显甲状腺功能减退症状，应立即开始LT4治疗(1B)。
建议12：对伴有TAI的女性在促排卵治疗前、期间及取卵后(如果行新鲜胚胎移植，直到确认妊娠；如行冻融胚胎移植，时间从内膜准备到确认妊娠)检查TSH水平(1B)。
建议13：对伴有TAI且TSH>4.0mU/L不孕女性进行LT4治疗，并保持TSH水平<2.5mU/L，以优化卵巢储备和胚胎发育(1C)。
建议14：在促排卵治疗前已接受LT4治疗的女性，在ART期间应监测血清TSH水平，调整LT4剂量，以保持TSH水平<2.5 mU/L(1C)。
建议15：对行ART治疗但TSH<2.5mU/L且不伴TAI的患者，不需进行LT4治疗(2C)。
甲状腺疾病和男性辅助生殖
TH与男性生殖系统功能
●促进男性胎儿支持细胞成熟
●影响间质细胞分化和雄激素形成，
●调节睾丸氧化还原状态
甲亢、亚甲亢：
●3.7%不育男性有亚甲亢；
●表现为性功能减退，乳房女性化，睾丸体积缩小，LH、睾酮、雌激素升高，勃起功能障码(包括早泄)；
●甲亢还与精子参数异常有关，表现为精子活力下降，形态异常。
甲减、亚甲减：
●TH水平降低与延迟射精有关；
●甲减与精子形态异常有关；
●7.4%不育男性存在亚甲减；
●不育男性TAI风险升高。
甲状腺癌：
●RAI治疗后3月FSH升高，抑制素B及精子浓度和正常形态率下降，13个月后基术恢复正常；
●单次RAI对男性生育能力无长期影响，多次精液参数下降。
建议16：对有射精和勃起功能障碍和/或精液参数改变的男性进行甲状腺功能障碍筛查，至少包含血清TSH检测(2C)。
建议17：不需要对不育男性进行TAI筛查，即不需要检测TPO-Ab(1B)。
建议18：准备ART治疗的精液参数正常男性，即使存在亚临床或明显的甲状腺功能减退或亢进，无需推迟ART治疗(1C)。
建议19：不要因生育原因推迟甲状腺癌的RAI治疗，然而，建议在RAI治疗前讨论生育问题或计划生育。如果可能需要多次剂量，建议提前进行精子冻存(1B)。
建议20：对有生育要求并接受了RAI治疗的男性，建议其在结束RAI治疗至少120 d后考虑行ART(1C)。
