一、病例资料
收集2018年1月至2022年10月就诊于广东省妇幼保健院妇产科的 413 例 PCOS 患者。
本研究分析为病例对照研究，对照组是PCOS不伴有高脂血症患者(241例)，年龄(25.17+4.53)岁，病例组是 PCOS 伴有高脂血症患者(172 例)，年龄(26.52+4.59)岁。
二、分析方法
以 PCOS 是否伴有高脂血症作为因变量，多变量模型调整了年龄、月经周期长度、多毛评分、BMI指数、LH/FSH、AMH、FAI、HOMA-R和UA等9个因素。
按照经验做法，每调整一个协变量至少需要10个阳性结局，本研究共纳入9个协变量，需要至少90个阳性结局，最后本研究纳入的阳性结局为172个，满足多变量的模型样本量要求。
纳入标准：
(1)符合2003年鹿特丹会议所拟定的PCOS 诊断标准：稀发排卵或无排卵；高雄激素血症的临床表现和(或)高雄激素血症；卵巢多囊样改变，一侧或双侧卵巢中直径2~9mm的卵泡>12个和(或)卵巢体积>10mL；上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的疾病；
(2)年龄18~35 岁。
排除标准：
近3个月内使用降糖、降脂、降压及激素类药物治疗；妊娠和哺乳期女性；合并有甲状腺功能障碍、高催乳素血症、库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生等其他内分泌疾病及恶性肿瘤者；有酗酒、药物滥用史者。
高脂血症诊断标准：
参照中国成人血脂异常防治指南修订的《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》。达到以下3项中1项或1项以上者可诊断为高脂血症：
(1)TC≥5.20mmol/L;(2)低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥3.4mmol/L:(3)TG≥1.70mmol/L。
三、临床指标
研究对象的年龄、月经史，身高和体重
(1)根据《异常子宫出血诊断与治疗指南(2022 更新版)》将月经周期分为月经周期≤35d、月经周期>35d。
(2)多毛评分：采用改良Ferriman-Gallwey(modified Ferriman-Gallwey，mFG) 评分，总分≥5 分诊断为多毛症。
(3)依据世界卫生组织(WHO)推荐的国际统一分级将体质量指数(body mass index,BMI)分为BMI<25kg/m2组和BMI≥25kg/m2组。
四、实验室指标
(1)激素指标 于PCOS 患者月经周期的第2~5 日检测内分泌激素，采用自动化免疫发光法检测睾酮(testoster-one,T)、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、卵泡刺激素follicle-stimulating hormone,FSH)、性激素结合球蛋自(sexhormone binding globulin,SHBG)、抗苗勒管激素( Anti-mulle-rian hormone,AMH),试剂盒及测定仪均由德国 Bayer 公司提供。
LH/FSH、AMH 和T的界定值由既往文献提供。游离雄激素指数(free androgen index,FAI)反应体内活性睾酮水平，FAI=T(nmol/L)x100/SHBG(nmo/L)FAI=6.1为高雄激素血症的诊断界值。
(2)血脂、血糖代谢指标 禁食8~12h，次晨抽取静脉血，检测血 TG、TC、LDL、HDL、空腹血糖(fasting blood glu-cose,FBG)、空腹胰岛素(fasting insulin,FINS)、尿酸(uricacid,UA)、同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)。稳态模型胰岛素抵抗指数(homeostasis model insulin resistance index,HO-MA-R)=空腹胰岛素(μU/mL)x空腹血糖(mmol/L)/22.5。HOMA-IR≥2.69 即为胰岛素抵抗。
(3)尿酸与同型半胱氨酸 UA≥420μmol/L为高尿酸血症。HCY≥12.4μmol/L为高同型半胱氨酸血症。
(4)统计学处理采用SPSS25.0软件。计数资料采用率或构成比进行统计描述。计数资料应用 检验或Fisher 精确概率法检验，多因素分析采用 logistic 回归分析。结果报告为具有 95%置信区间(CI)的调整优势比(aORs),森林图由Pism.7软件绘制。显著性水平与各指标间的关系采用皮尔逊相关分析。显著性水平α=0.05(双侧)，P<0.05 为差异有统计学意义。
五、结果
1、影响PCOS 高脂血症的单因素分析
单因素分析显示，年龄、月经周期、多毛评分、BMI、LH/FSH、AMH、FAI、HOMA-IR及UA是PCOS 患者高脂血症发生的影响因素，差异有统计学意义(均P<0.05)(表1)。PCOS 患者高脂血症发生与T和HCY 水平无关(均 P>0.05)(表 1)。
2、影响 PCOS 高脂血症的多因素分析
以PCOS是否发生高脂血症为因变量，将单因素分析中有统计学差异的指标作为协变量纳入 logistic 回归分析。结果显示，年龄(OR=1.681,95%CI为1.047 ~2.699)、多毛评分(0R=1.912,95%CI为1.165 ~3.137)、BMI(OR=2.474，95%CI为1.420~4.310)、LH/FSH比值(OR=3.779,95%CI为2.127~6.711)、AMH(OR=2.307,95%CI为1.195 ~4.456)、FAI(OR=1.890,95%CI为1.092~3.271)是 PCOS 患者并发高脂血症的独立危险因素(均P<0.05)(表2)。
3、PCOS 患者血脂水平与生化指标的相关性分析
Pearson 相关分析结果显示，TG水平与体内FAI正相关(R=0.145,P=0.003);TC与AMH呈正相关(R=0.129,P=0.009)(图1)。PCOS 患者血清LDL与LH/FSH和FAI呈正相关(R=0.078，P=0.048;R=0.121，P=0.013),HDL与LH/FSH、FAI呈负相关(R=-0.105,P=0.008;R=-0.170，P=0.001)(表3)。
六、讨论
脂代谢紊乱是心血管疾病的独立危险因素，血脂异常引起的女性生殖系统排卵障碍、月经失调、卵母细胞质量不佳、流产、胚胎质量下降等是导致女性不孕的原因之一。
PCOS 患者血脂升高导致心血管疾病和2型糖尿病的易感性增加，亦促使妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等一系列妊娠期并发症的发病率增高,可能造成不良生育结局。
体内高脂水平增加 PCOS 患者罹患非酒精性脂肪肝(non-alco-holic fatty liver disease,NAFLD)的风险,直接参与失代偿期肝硬化、肝细胞癌及其他慢性肝病的发病。进一步提示 PCOS 脂代谢紊乱对内分泌疾病和心血管疾病的危害，严重影响 PCOS 女性的远期预后及生活质量。
本研究通过收集 PCOS 患者临床数据进行病例对照研究，有高脂血症 PCOS 患者占41.65%(172/413)，与既往研究一致。本研究结果显示：年龄、多毛评分、BMI、FAI和AMH均为PCOS 高脂血症的独立危险因素。随着年龄增长，PCOS 女性脂肪含量和 TC、TG水平较对照组具有更加明显的增加趋势 。
肥胖型 PCOS 女性存在更为严重的内分泌激素紊乱和脂代谢功能异常，本研究结果同样支持年龄和BMI与高脂血症密切关联。
游离睾酮指数越高，或多毛评分越高的 PCOS 患者发生高脂血症的危险性越高，提示 PCOS 人群中临床和生化高雄激素血症均与高脂血症相关。本研究结果显示，PCOS 患者血清 TG 和LDL与 FAI 呈正相关，与 HDL 呈负相关，与既往研究一致。
体内脂质代谢异常时，雄激素合成前体物质胆固醇在 17α-羟化酶和 17,20-裂解酶作用下会生成大量雄激素，雄激素在外周脂肪组织中转化为雌酮。高水平雌激素作用于下丘脑和垂体促进 LH 持续分泌，无法形成 LH高峰，形成稀发排卵或无排卵，导致月经期延长或闭经。本研究结果发现，PCOS 患者 LDL水平与 LH/FSH 呈正比，提示血清 LH/FSH 比值升高对 PCOS 患者并发高脂血症有一定预测作用。
本研究结果显示，AMH对PCOS 患者高脂血症发生也有显著影响。目前 PCOS 患者AMH与脂代谢关系报道不一。有研究显示，血清TG、TC 与血浆AMH 之间有相关性，认为AMH水平可能是PCOS妇女心血管疾病发展的危险因素。
亦有文献表明，AMH 与血脂水平无统计学意义。本研究结果提示，PCOS 患者 AMH 水平体内随血清 TC 升高而升高，是 PCOS 患者并发高脂血症的独立危险因素之一。PCOS 患者窦卵泡数较正常增多，颗粒细胞合成分泌 AMH的能力增强，导致血清 AMH 水平异常升高。过量的 AMH 合成与分泌过量，作用于颗粒细胞上的 AMH Ⅱ型受体抑制FSH 诱导的芳香化酶活化，影响雄激素转化为雌激素。
高雄激素可促进腹壁及内脏脂肪蓄积，促进儿茶酚胺分解脂肪而增加血浆中游离脂肪酸，引起脂代谢紊乱，导致高脂血症。因此,在临床工作中需重点关注高AMH 水平 PCOS 患者的脂代谢情况，尽早干预，以预防高脂血症的发生。
综上所述，脂代谢素乱为 PCOS 患者常见的代谢素乱，与 PCOS 生殖障碍及远期心血管并发症密切相关。因此探讨 PCOS 患者高脂血症的影响因素，对于早期进行生活方式和药物的干预有十分重要的意义。除高雄激素和高LH/FSH 外，高AMH亦是影响 PCOS 患者高脂血症的重要因素，提示在临床工作中，还需重点关注患者 AMH 水平，尽早防止高脂血症的发生，积极治疗存在的脂代谢素乱问题，对早期预防 PCOS 生殖障碍及远期并发心血管疾病有重要意义。
备注：以上内容出自：广州医科大学 广东省妇幼保健院 澳门科技大学等相关研究分析
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