多囊卵巢综合征〔1〕( PCOS) 参照 2003 鹿特丹会议标准，以稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱的症候群。病征包括月经稀发或闭经、慢性无排卵、不孕、多毛及痤疮等。因持续无排卵，导致不孕，治疗方案选择非常复杂，需要长期的关注。本研究采用不同促排卵方案，通过阴道彩超监测排卵同时指导受孕，比较 3 种不同促排卵方案对 PCOS 患者妊娠结局的影响。
1 资料与方法
1. 1 研究对象 收集 2012 年 01 月 ～ 2014 年 8 月福建医科大学附属第二医院门诊多囊卵巢综合征患者 126 例，随机分成 3 组，A 组( 克罗米芬) 34 例，B 组( 克罗米芬 + 人绝经期促性腺激素) 48 例，C 组( 来曲唑 + 人绝经期促性腺激素) 44例。年龄 22 ～ 28 岁，平均( 25. 13 ± 1. 92) 岁。不孕年限 1 ～ 5年，平均 2. 45 ± 1. 28。3 组对象年龄、不孕年限差异无统计学意义。男方精液常规检查均正常，女方输卵管碘油造影至少一侧通畅。PCOS 诊断标准参考 2003 年荷兰鹿特丹标准。
1. 2 研究方法
1. 2. 1 促排卵方案: 其中雄激素高者及胰岛素抵抗患者给予达英-35、二甲双胍预处理 3 ～ 6 个月，检查基础内分泌正常后开始促排卵。①克罗米芬( CC) 组: 月经第五天，口服克罗米芬 50 ～ 100mg，共 5d，月经第十天开始 B 超监测排卵; ②克罗米芬 + 人绝经期促性腺激素( CC + HMG) 组: 月经第五天，口服克罗米芬 50 ～ 100mg，共 5d，月经第十天根据卵泡生长数目，给予 HMG75IU ～ 225IU，隔 2 ～ 3 天 B 超监测排卵; ③来曲唑 + 人绝经期促性腺激素( LE + HMG) 组: 月经第五天，口服来曲唑 2. 5mg，共 5d，月经第十天根据卵泡生长数目，给予HMG75IU ～ 225IU，隔 2 ～ 3 天 B 超监测排卵。如主导卵泡直径 ＞ 18mm 则 指 导 受 孕，如有卵泡未排出病史则予HCG5000IU 肌注，每日复查 B 超确认排卵。B 超监测排卵日子宫内膜最厚处，约 2 周后监测血 HCG 值，如阳性 2 周后 B超监测见原始心管搏动确定妊娠。
1. 2. 2 统计学方法: 采用 Excel 进行统计分析，计量资料均用均数 ± 标准差表示，比较采用方差分析和 t 检验，计数资料比较采用卡方检验，P ＜ 0. 05 为差异有统计学意义，P ＜ 0. 01为比较有显著统计学意义。
2 结果
3 组在年龄、不孕年限之间的差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。A 组排卵前内膜薄于其他两组，妊娠率最低且流产率最高，B 组及 C 组临床妊娠率、流产率之间差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。
3 讨论
3. 1 对于患有 PCOS 的育龄妇女来说，不排卵是导致不孕的最主要重要原因之一。
育龄期的女性患 PCOS 大约为 5% ～10%〔2〕 ，在排卵障碍中致不孕的所占比例为 50% ～ 70%〔3〕 。虽然有小部分 PCOS 患者可以通过调理月经周期自然受孕，但绝大部分患者仍需要通过促排卵助孕。目前基于个体化促排卵原则，有各种各样的促排方案。目前克罗米芬仍是作为一线促排卵药物，其作用机制是通过竞争性占据下丘脑雌激素受体，干扰内源性雌激素的负反馈，使得 LH 与 FSH 的分泌增加，刺激卵泡生长，但由于其抗雌激素的作用进而影响子宫内膜的容受性和宫颈粘液，故其临床妊娠率小，但由于其抗雌激素作用，故流产率高，与本研究的结果相符。随着辅助生殖技术的不断发展，出现多种促排卵方案。本研究中 HMG、LE作为常见的的促排卵药物，临床实践中已应用较为成熟。LE是第二代芳香化酶抑制剂，通过降低体内雌激素，在月经早期可以解除 E 对垂体的负反馈抑制，刺激垂体卵泡刺激素分泌增多，从而诱发了，卵泡生长发育与排卵。LE 目前有逐步取代 CC 的趋势，但因为其主要用于抗乳腺癌药物，对于人类后代致畸的研究有待进一步完善〔4〕 。
3. 2HMG 促排卵治疗可促使多个卵泡发育、成熟。
本实验中 LE + HMG、CC + HMG 组均较单纯使用 CC 在妊娠结局有更好的表现，与多数研究结果相同〔5〕 。CC 组妊娠率最低且流产率最高，且较其他两组均有统计学差异。LE + HMG、CC + HMG 组在排卵期间的内膜厚度明显厚于 CC 组。考虑 HMG的优势为可能原因: HMG 可以可纠正低的 LH 峰值及异常的 LH 峰值分泌，有利于黄体的发育和维持，从而减少流产的发生〔6，7〕 。大量的研究表明 HMG 在改善流产率、提高妊娠率有一定的作用，但因价格比较贵且可能出现多卵泡、卵巢过度刺激，并且需注射使用，故目前不推荐一线用药，但联合 CC 或 LE 可以减少 HMG 的用量，也可减少单独使用 HMG 所致的 OHSS 的风险。 综上所述，LE + HMG 或 CC + HMG 在改善妊娠结局比单纯用 CC 更有效，且降低了 HMG 的用量，有可能成为促排卵方案的首选。
