宫颈息肉（cervical polyp, CP）在育龄期女性中的发病率为 2% ~ 5%，是慢性宫颈炎的一种表现。临床表现主要为阴道流血、阴道分泌物增多及 阴道炎。也有部分患者仅在妇科检查过程中发现并 没有任何临床症状。妊娠期宫颈息肉会在高水平激 素的刺激下增大，更容易出现阴道流血，而引起 绒毛膜羊膜炎，使患者发生流产、早产、未足月胎膜早破等不良产科结局的概率增加 。蜕膜息肉 （decidual polyps）是妊娠期宫颈息肉的一种特殊类 型，也是妊娠期较为常见的一种病理类型。本研究 回顾性分析了因妊娠期反复阴道流血在本院行阴道 内镜（vaginoscopic approach）下宫颈息肉切除手 术患者的临床资料，旨在比较两种不同病理类型宫 颈息肉患者的妊娠结局，并探讨妊娠期宫颈息肉切 除术后不良妊娠结局的影响因素。
资料与方法
一、临床资料 选 择 2017 年 4 月 至 2023 年 7 月在首都医 科大学附属北京天坛医院妇科接受阴道内镜下妊 娠期宫颈息肉切除手术的 52 例患者，平均年龄 （31.63±4.09）岁。所有患者在妊娠前或妊娠早期 行宫颈人乳头瘤病毒及宫颈细胞学检查以排除宫 颈病变，术前行阴道炎检测发现异常者术前均给 予规范的治疗。根据术后的病理结果分为宫颈息 肉组（37 例）和蜕膜息肉组（15 例）。
纳入标准： 年龄 18 ~ 40 岁，妊娠合并宫颈息肉伴有反复阴道 流血，在本院规律产前检查并分娩的单胎孕妇。排 除标准：① 合并严重肝肾功能异常或心肺功能障 碍，自身免疫疾病和精神障碍的患者；② 因胎盘 早剥，重度子痫前期等产科指征终止妊娠的患者； ③ 合并有宫颈病变的患者；④ 具有吸烟史、早产 史、宫颈机能不全和妊娠期间服用可能影响妊娠结 局药物的患者。该研究通过本院伦理委员会的审查 （KY 2022-135-02）。
二、手术方法 术前完善各项化验检查，排除手术禁忌证。 在妊娠中期进行手术，患者取截石位。宫腔镜 采用外鞘为 7.0 mm 的 双 极 电 切 镜（Karl Storz, Tuttlingen, Germany），灌流液为 0.9% 的氯化钠注 射液，压力为 40 ~ 60 mmHg，电切功率为 30 W， 流速 300 ml/min。整个手术过程患者处于清醒状 态，无麻醉，不使用阴道窥器和宫颈钳，经阴道外 口沿阴道后壁至阴道后穹隆，在此过程中注意寻找 宫颈外口及宫颈息肉。找到病变部位后，双极电切 环切除息肉组织，并同时在直视下充分电凝止血， 切除组织送病理检查。术后给予抗生素预防感染， 定期产前检查直至分娩。
三、观察指标 临床资料包括年龄、孕次、产次、自然流产史、早产史、妊娠方式、妊娠方式、宫颈息肉切除 的孕周、息肉个数、长度、宽度及病理诊断。术后 再次阴道流血，妊娠结局包括：流产（妊娠 <28 周）、早产（妊娠 28 ~ 36+6 周）、足月产（妊娠≥ 37 周）、未足月胎膜早破（妊娠 28 ~ 36+6 周）、足 月胎膜早破（妊娠≥37 周）、分娩方式、分娩孕 周、新生儿出生体重、新生儿是否合并宫内生长受 限及新生儿 Apgar 评分。
四、统计学方法
采 用 SPSS 17.0 进 行 统 计 分 析， 通 过 Kolmogorov-Smirnov 对计量资料进行正态性检验， 正态分布计量资料采用均数 ± 标准差（x±s）表 示，非正态性分布计量资料采用中位数和四分位数 间距 [M (Q1, Q3)] 表示。正态分布计量资料组间比 较采用独立样本t 检验，非正态分布计量资料组间 比较采用非参数检验。计数资料两组间的比较采用 χ 2 检验，不良妊娠结局的影响因素分析采用二元 logistic 回归分析，P <0.05 为差异具有统计学意义。
结 果
一、两组患者一般资料比较 52 例患者中，术后病理诊断蜕膜息肉 15 例， 宫颈息肉 37 例。两组患者的年龄、孕次、产次、妊 娠方式、自然流产史、早产史、息肉的个数、长度 及宽度比较，差异均无统计学意义（P >0.05）。蜕 膜息肉组患者息肉切除的孕周明显早于宫颈息肉组 （P <0.05），蜕膜息肉组术后患者的阴道流血率明显 高于宫颈息肉组（P <0.05），见表 1。
二、两组患者妊娠结局的比较
妊娠合并蜕膜息肉组患者的自然流产率、早产 率及胎膜早破率明显高于宫颈息肉组（P <0.05），蜕膜息肉组患者的分娩孕周明显早于宫颈息肉组 （P <0.05），两组患者的分娩方式及新生儿结局比 较，差异无统计学意义（P >0.05），见表 2。
三、宫颈息肉切除术后早产的影响因素分析 将可能影响妊娠结局的因素：年龄、自然流产 史、息肉切除时的孕周、息肉长度及宽度、术后息 肉病理诊断、术后阴道流血率纳入二元 logistic 回 归分析，结果显示术后阴道流血率及息肉病理诊断 是早产的的危险因素（P <0.05），见表 3。
讨 论
一、妊娠期蜕膜息肉的特点 蜕膜息肉常见于妊娠早期和妊娠中期，发病 率占妊娠期宫颈息肉的 45%，是妊娠期除宫颈息 肉之外较为常见的息肉类型。具体发病机制尚不 清楚，很多研究表明蜕膜息肉是妊娠期子宫内膜的 一种特殊形态，由于孕期激素水平的升高，血供丰 富，促使子宫内膜腺体高度增生，可使宫颈管内原 有或新生息肉在短期内快速增长，脱落至宫颈外口 形成蜕膜息肉。而近年来，随着辅助生育患者人数 的增多，这类患者使用大量的雌孕激素治疗，从而使妊娠合并蜕膜息肉的发病率有所增加 [4]。蜕膜息 肉的外观形态呈舌状或息肉状，质脆，易出血。镜 下可见腺体弥漫性分布，间质细胞伴有蜕膜样改 变，可同时伴有炎症、出血、坏死或血栓形成。数 量上可单发也可多发，从外观上很难与宫颈息肉进 行鉴别，术后病理关于蜕膜息肉的诊断术语并不统 一，包括宫颈息肉伴蜕膜改变、蜕膜碎片、子宫内膜息肉伴蜕膜改变。
蜕膜息肉可能是妊娠期间的一个病理过程， 也可能是妊娠期一个短暂的生理改变，部分患者 可自行消退。也有部分患者会在妊娠期出现反复 性阴道流血，分泌物增多有异味、息肉坏死伴感 染，最终导致不良妊娠结局的产生。本研究结果 显示，蜕膜息肉组患者的自然流产率、早产率及未 足月胎膜早破率明显高于宫颈息肉组（P <0.05）。 Tokunaka 等对于妊娠早中期行宫颈息肉切除术 后妊娠结局分析显示，蜕膜息肉和宫颈息肉切除 后的自然流产率分别为 12.2% 和 0，早产率分别为 34.2% 和 4.8%，蜕膜息肉组不良妊娠结局要明显 高于宫颈息肉组，多因素回归分析结果提示蜕膜息 肉是早产发生的高危因素。Huang 等学者关于早 中孕期宫颈息肉切除手术后妊娠结局的研究结果显 示蜕膜息肉和宫颈息肉的流产率分别是 14.9% 和 5.6%（P <0.05），蜕膜息肉发生流产的风险是宫颈 息肉的 2.3 倍，蜕膜息肉和宫颈息肉的早产率分别 是 16.8% 和 9.1%（P =0.058）。蜕膜息肉组患者息 肉切除的孕周明显早于宫颈息肉组 [（16.33±3.02） 周 vs （20.16±5.75）周 , P <0.05]，这可能与蜕膜 息肉本身质地更加糟脆，更容易发生接触性出血， 更早出现临床症状有关。
二、妊娠期宫颈息肉的治疗
非妊娠期的宫颈息肉手术方式非常容易，可以采取传统的宫颈息肉切除术或者宫腔镜下宫颈息肉切除术。但是对于妊娠期宫颈息肉的治疗目前仍存在争议。部分学者认为妊娠期的宫颈息肉应该切除，因为妊娠期宫颈息肉患者发生宫内感染率是未合并宫颈息肉患者的 4 倍，尤其是伴有反复阴道流血的患者，会发生阴道微生态及宫颈环境 的改变，增加宫内感染的机会，会明显增加患者流 产和早产的风险。有研究表明，宫颈息肉患者宫 颈局部中性粒细胞和白细胞的数量会明显增加，在 息肉切除术后会明显下降。另有学者认为宫颈 息肉切除术本身就会增加流产和早产的风险，尤其是行蜕膜息肉摘除术，因此更倾向于保守治 疗。有研究对宫颈息肉切除术可能引起不良产科 结局的机制做了研究，提出以下几种可能，首先 妊娠期宫颈息肉切除过程中有可能会伤及蜕膜组织，其次息肉切除过程中蜕膜组织的损伤以及血 管的损伤可能会诱发局部炎症因子的释放和凝血功 能的异常，从而增加不良的产科结局。本研究的 logistic 回归分析结果显示，蜕膜息肉及术后阴 道出血率是早产的危险因素，因此对于妊娠期蜕膜 息肉的治疗术前需要与患者有非常好的沟通，详细 告知其手术治疗与保守治疗的利弊，严格掌握手术 指征，需要非常有经验的宫腔镜医生施术。在宫腔 镜息肉切除过程中切忌进入宫颈管较深的位置，以 避免损伤蜕膜组织及大出血。术后一定要在宫腔镜 直视下进行切确充分的电凝止血。关于妊娠期宫颈 息肉施手术的孕周，有研究表明在 12 周前进行手 术可能会增加不良妊娠结局的发生风险，所以尽量 在妊娠 12 周后进行，本研究施术的平均孕周为 （17.23±4.26）周。
三、阴道内镜宫颈息肉切除术的优势
阴道内镜是指在不使用阴道窥器，不使用宫颈钳固定宫颈的条件下，利用膨宫介质和镜头前 端的扩张作用，直接将宫腔镜镜体置入阴道，而 进行宫腔镜操作的技术。国内外多项研究结果 显示，阴道内镜技术由于没有窥器和宫颈钳置入体内，能够使患者的情绪和盆底肌肉得到很好的放 松，显著缓解宫腔镜手术过程中患者的疼痛及不适 感，使患者的依从性及满意度显著提高。避免 了妊娠期使用麻醉药物，最大程度降低了药物对胎儿发育的影响，同时也减轻了孕妇的心理负担。由于阴道内镜手术中缺乏窥器及宫颈钳的支点及固定 作用，在手术过程中镜体方向及力度控制的难度增 加，需要经过非常严格的临床训练后才能掌握阴道 内镜的手术技巧。
综上所述，对于妊娠期伴有反复阴道流血的宫颈息肉患者，无麻醉的阴道内镜手术可作为一种很好的治疗选择。与妊娠期宫颈息肉相比，蜕膜息肉 术后更容易发生不良的产科结局，蜕膜息肉及术后 再次阴道流血是发生早产的高危因素。
【关键词】 阴道内镜；妊娠期宫颈息肉；蜕膜息肉；宫颈息肉切除术；早产
