在妊娠期女性中，合并心血管疾病极大增加了孕期相 关并发症的风险，对母胎健康构成严重威胁。心血管疾病 患者因意外妊娠或疾病等医学原因，需在妊娠28周前进行 人工终止妊娠时围手术期风险明显增加，需要多学科团队 协作诊治。为加强心血管疾病患者的早中期妊娠终止的 安全性，中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业 委员会，联合心血管内科、麻醉科等多学科专家，充分检索 循证医学证据且结合临床实践经验，共同编写本共识，以 此为临床医生提供参考。
1 终止妊娠的指征及时机
1.1 终止妊娠的指征 意外妊娠或合并疾病等医学原因， 经相关科室评估不宜继续妊娠者。例如，母体合并妊娠风 险Ⅳ～Ⅴ级的严重心血管疾病或心血管疾病患者合并有 胎儿发育异常。
1.2 终止妊娠的时机 心功能评估Ⅰ～Ⅱ级的患者应尽 早终止妊娠。对于病情不稳定、心功能严重受限或出现严 重心脏并发症的患者，应多学科团队协作综合评估、积极 治疗，在病情改善后严密监测下终止妊娠。
2 病情评估
2.1 心血管疾病现状评估
2.1.1 病史收集与体格检查 （1）病史收集：了解现病史、 既往史和孕产史，重点询问与心血管疾病相关的症状，如 妊娠前是否有心力衰竭、高血压、先天性心脏病等病史；是 否有心悸、气短、咯血、劳力性或夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、经常性胸闷、胸痛等症状；充分了解既往治疗情 况，如手术治疗史，体内是否有植入器械或材料史，药物如 抗凝药、免疫抑制剂等使用情况。（2）体格检查：是否有发 绀、持续性颈静脉怒张、杵状指，心脏听诊是否有心包摩擦 音、舒张期奔马律和交替脉、舒张期2级以上或粗糙的全收 缩期3级以上杂音等。（3）辅助检查：①十二导联心电图及 24 h动态心电图：明确心脏节律是否正常，是否有缓慢性或 快速性心律失常，是否有ST段及T波异常改变，是否有急 性心肌梗死、不稳定型心绞痛或慢性心肌缺血性改变等； ②超声心动图：综合评估心脏结构和功能，可以发现心脏 瓣膜、房室间隔、心肌和主动脉、肺动脉等结构异常病变， 同时判断左右心房、心室的收缩功能和舒张功能；③CT血 管造影或CT肺动脉造影：对合并胸痛，疑似肺栓塞或急性 主动脉夹层的患者建议行此检查；④实验室检查：如肌钙 蛋白、心肌酶学及B型利钠肽（BNP），可辅助评估有无急性 心肌缺血或心肌梗死，以及评价心功能。
2.1.2 心功能评估 以纽约心脏病协会（NYHA）的分级为 标准，妊娠期生理性心率加快、胸闷、气促等因素可能会干 扰对心功能的准确判断，不能因此而忽略心脏病及心功能 下降，但也要避免过度诊断，可以辅助心脏超声和BNP等 指标更加合理地判断心功能。
2.2 高血压现状评估 参照中华医学会妇产科学分会妊 娠期高血压疾病学组制定的《妊娠期高血压疾病诊治指南 （2020）》对妊娠期高血压疾病进行分类及分级。见表1。 妊娠期间收缩压 140～159 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和 （或）舒张压 90～109 mmHg 为轻度高血压，收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg为重度高血压。
2.3 合并心血管疾病终止妊娠机构的分层管理 参照中 华医学会妇产科学分会产科学组制定的《妊娠合并心脏病 的诊治专家共识（2016）》对心脏病患者妊娠风险进行分 级及分层管理。见表2。
2.4 用药管理 2.4.1 降压药 轻度血压升高者常口服拉贝洛尔、硝苯地 平等降压药；严重高血压（血压≥160/110mmHg）患者需要静脉使用降压药物，临床静脉给药比较常用的有拉贝洛尔、 尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪等，具体使用方法参考《妊娠 期高血压疾病诊治指南（2020）》
2.4.2 利尿剂 利尿剂能够迅速降低心脏前负荷，是缓解 心力衰竭症状的首选药物。患者合并心力衰竭都可使用 利尿剂，轻者口服，重者静脉推注。可以选择呋塞米 （furosemide）20～40 mg或托拉塞米（torsemide）10～20 mg ， 使用时须观察患者尿量以及临床表现是否改善，必要时可 重复使用。
2.4.3 强心药 如果是射血分数减低的心力衰竭，须使用 强心药物，首选洋地黄类，使用方法：西地兰 0.2～0.4 mg+ 生理盐水 20 mL 稀释后，静脉缓慢推注 5～10 min，每天 1 次，连用3 d，严重心力衰竭者当天可以重复使用西地兰，但 总剂量≤1.2 mg/d。可以同时联用地高辛0.125 mg，口服，每 天1次，之后地高辛起效，可以停用静脉西地兰。此外，左 西孟旦也具有增加心肌收缩力的作用，可以缓解心力衰竭 的症状。如果是射血分数保留的心力衰竭，可以不使用强心药物。
2.4.4 抗凝药 （1）终止妊娠前：华法林是妊娠期避免使 用的抗凝药物，对于在终止妊娠前仍然服用华法林的患 者，建议在终止妊娠前 3～5 d 应停用，改为低分子肝素或 普通肝素，监测并调整国际标准化比值（INR）约为 1.0；使 用低分子肝素者，终止妊娠前停药 12～24 h 以上；使用普 通肝素者，终止妊娠前停药4～6 h以上；使用阿司匹林者， 终止妊娠前停药 4～7 d 以上。若情况紧急未及时停用低 分子肝素或普通肝素，如有出血倾向，可谨慎使用鱼精蛋 白拮抗；如口服华法林，可以使用维生素K1拮抗；阿司匹林 导致出血风险较低。（2）终止妊娠后：若终止妊娠24 h后子 宫收缩良好，阴道流血不多，可恢复抗凝治疗。原应用华法 林者，可更改为桥接抗凝法，即在术后24 h用低分子肝素和 华法林（2.5～5.0 mg，1次/d，口服），每日复查凝血功能，并监测INR达到2.0～3.0，停用低分子肝素，随后动态监测凝 血功能及心功能相关指标，心血管专科继续治疗及随访。 原应用阿司匹林者，根据相关基础疾病决定是否恢复应用。
3 终止妊娠的方法
3.1 早期妊娠流产 3.1.1 药物流产 药物流产通常是指应用米非司酮联合米 索前列醇终止妊娠。目前缺乏在患有心血管疾病人群中使 用的安全性研究资料。尽管国外相关指南和专家共识未将 心血管疾病列入药物流产的禁忌证，但我国《临床诊疗指南 与技术操作规范-计划生育分册-2017版》中，合并心脏病 是药物流产的禁忌证，且已有多起使用米索前列醇发生严 重心脏不良反应的个案报道，推测米索前列醇可能会引起 冠状动脉痉挛，这类风险尤其在吸烟、35岁以上女性、肥胖 女性和高剂量阴道给药后更高
。故对心脏病患者不推荐 使用。尽管有文献报道在孕足月妊娠期高血压患者使用米 索前列醇引产或加强宫缩促进产程 ，但米索前列醇所用 剂量（每次25μg）远小于早期和中期妊娠终止所需剂量（每 次400～600μg），且米索前列醇产品说明书注明“当患者处 于低血压可能引起严重并发症［如脑血管疾病、冠状动脉疾 病或严重的外周血管疾病（包括高血压）的情况下，应慎用 本品”。故对高血压和低血压患者不推荐使用。
3.1.2 手术流产 孕10周以内可以采用负压吸引术，孕10 周以上可以采用钳刮术终止妊娠。（1）子宫颈预处理：可使 用米非司酮、海藻棒等扩宫棒进行子宫颈预处理，以利缩短手术时间。合并高血压患者谨慎使用米索前列醇，合并 心脏病患者不推荐使用米索前列醇。（2）术中监护：建议术 中行心电、动脉血氧饱和度及血压等监护，超声引导或宫腔 直视下手术，以降低术中风险及术后并发症的发生率。
3.2 中期妊娠引产 根据患者心脏病种类、心功能情况和 妊娠周数，充分评估后决定采取经阴道引产或剖宫取胎术。 参照中华医学会妇产科学分会产科学组《妊娠合并心脏病 诊治专家共识（2016）》，妊娠合并心脏病风险分级Ⅰ～Ⅲ 级且心功能Ⅰ～Ⅱ级者通常可耐受经阴道分娩。引产过程 中需要行血压、心电及动脉血氧饱和度监护，严密监测患 者自觉症状和心肺情况；尽量缩短产程，分娩镇痛可减轻 疼痛对血流动力学影响；尽量缩短排胎时间。心脏病妊娠 风险分级Ⅳ～Ⅴ级且心功能Ⅲ～Ⅳ级者，根据孕周等综合 考量建议剖宫取胎术终止妊娠。如果在心血管疾病综合 诊治和抢救实力非常强的医疗单位，可以严密监护下经阴道分娩。
3.2.1 米非司酮和米索前列醇药物引产 米非司酮和米 索前列醇用于妊娠16周以内引产已列入我国《临床诊疗指 南与技术操作规范-计划生育分册-2017版》中，在合并心 血管疾病的中期妊娠引产患者中的使用建议参见“早期妊 娠药物流产”。
3.2.2 依沙吖啶羊膜腔内注射引产 应用依沙吖啶进行 羊膜腔内注射引产操作简单，安全有效，应用于肝肾功能正 常者，且不良反应少，尚无证据表明有高血压及心脏疾病相 关禁忌。对于高血压的患者，引产过程中可使用米非司酮， 但不推荐使用米索前列醇加速产程进展。
3.2.3 水囊引产术 对于不能使用米非司酮联合米索前 列醇药物引产和依沙吖啶羊膜腔内注射引产的患者，可采 用水囊引产，但因其可能增加感染风险，临床不作首选。
3.2.4 剖宫取胎术 中期终止妊娠，经阴道分娩时间过长、 宫缩疼痛刺激和宫缩引起的血流动力学改变、宫缩强度不 易控制等因素使其存在风险，尤其孕周＞20周的中期妊娠， 原则上剖宫取胎术安全性高于经阴道分娩。但剖宫取胎术 属于创伤性手术，因此需根据患者具体情况谨慎选择。
对于严重心脏功能减退、心力衰竭（心功能分级Ⅲ～ Ⅳ级）、重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄或重度瓣膜返流等 妊娠风险V级患者，建议剖宫取胎。但考虑到剖宫取胎术 较前几种方法创伤大，操作也较复杂，对于孕20周以内尽 可能控制或改善心功能后经阴道分娩，孕20周以后可首选 剖宫取胎术。如果患者出现严重的心动过缓如窦性停搏、 高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞，需要安装临时起 搏器以保证患者剖宫手术安全，术后根据心律失常情况， 决定是否需要植入永久起搏器。
4 麻醉管理
4.1 麻醉方式选择
4.1.1 人工流产负压吸宫术的镇痛方式
（1）局部麻醉：表面麻醉或子宫颈旁阻滞。（2）镇痛镇静：可 通过口服、肌肉或静脉注射镇痛镇静药物缓解患者紧张情 绪，提高痛阈。（3）非插管静脉麻醉：对无全身麻醉禁忌证 的患者可以选择此种麻醉方式。麻醉药物的选择原则是 镇痛镇静效果好、心肺功能影响轻微、起效迅速、作用时间 短、无明显不良反应和不适感。患者出现以下任何1项即 为麻醉禁忌：①各种疾病的急性阶段；②麻醉药物过敏；③ 严重心肺功能不全；④术前未禁食、禁水；⑤困难气道；⑥ 过敏性哮喘；⑦病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 患者 。（4）椎管内麻醉：操作技术要求高，麻醉恢复时间 长，一般仅适用于住院患者。对病情较复杂、门诊手术麻醉风险较大的患者建议住 院治疗，麻醉方式按住院患者的规范进行选择。
4.1.2 剖宫取胎的麻醉方式 如无椎管内麻醉禁忌则首 选椎管内麻醉。理论上椎管内麻醉可降低心脏前负荷，从 而降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心脏功能。与腰 麻相比较，连续硬膜外麻醉对循环功能的影响更小，对患 者心脏功能的抑制较轻，血流动力学更稳定。对于重度心 力衰竭、肺水肿及低氧血症呼吸困难的患者，选择全麻更 能保证充分供氧，有利于心功能恢复［2］ 。 4.2 不同类型心脏病的麻醉管理 对伴有左向右分流的 先天性心脏病，应避免降低体循环阻力、增加肺循环阻力 而发生右向左分流；对伴有右向左分流的先天性心脏病如 法洛四联症、艾森曼格综合征（Eisenmenger syndrome），行 剖宫取胎时宜选择全身麻醉；对伴有流出道梗阻性疾病， 如肥厚型梗阻性心脏病，应维持适当的血管内容量和静脉 回流，维持窦性心律下的缓慢心率，避免心肌氧供需不平 衡；伴有瓣膜狭窄为主者，避免心动过速；伴有瓣膜关闭不 全者，可行利尿降低周围血管阻力。
5 围手术期管理
5.1 终止妊娠手术前术前请麻醉科、心血管内科医生共 同完成心功能评估。合并重要脏器功能损害的患者，危险 性显著增加，需要同时请其他相关科室共同会诊以评估风 险。术前需充分向患者及家属交代风险，如可能随时出现 急性冠脉综合征、心力衰竭或脑血管意外等，确保患者和家 属充分理解病情、治疗方案、可能的风险和预期的治疗结果。
5.2 终止妊娠手术时 （1）监测无创血压、心电图、脉搏、 动脉血氧饱和度，必要时行有创血流动力学监测包括动 脉血压、中心静脉置管、肺动脉导管及心输出量和（或）超声心动图。（2）建立静脉通道，但要控制补液量、补液速度 及胶体液的应用，防止增加心脏负荷。（3）缩宫素对外周血 管阻力、心肌收缩力和血压均可能产生影响，合并心脏病 对此敏感性明显增加，故建议酌情减量使用或谨慎使用， 必要时征求麻醉、心脏等专科专家的意见。同时可以采用 其他方式止血，如节律性按摩子宫促进收缩，或者放置子 宫腔球囊、子宫腔填塞纱条等方法止血。（4）重视引产过程的镇痛，可用非甾体类抗炎药（NSAIDs）如氟比洛芬酯、阿片类药物及其他类药物。
5.3 终止妊娠手术后
（1）术后持续监测。（2）对患者术后 疼痛进行充分评估，采用预防性镇痛和多模式镇痛方法。 预防性镇痛常用药物为NSAIDs（如氟比洛芬酯）。多模式 镇痛方法包括：区域阻滞和（或）创口局麻药浸润，或加用 NSAIDs药物、阿片类药物。
5.4 并发症防治
5.4.1 感染 感染是终止妊娠后一种常见并发症，包括子 宫内膜炎、子宫体炎、盆腔炎性疾病、尿路感染等，心血管 疾病患者或伴有高血糖和免疫系统功能低下等其他慢性 健康问题患者更易好发。早期识别感染的迹象和症状至 关重要，包括发热、恶寒、腹痛、异常阴道流血或分泌物、尿 频、尿急或尿痛。术中应严格无菌操作，缩短手术时间，应 用抗生素预防感染。对于结构异常性心脏病者，为预防感 染性心内膜炎的发生，建议终止妊娠前使用抗生素1～2 d， 术后应继续使用抗生素5～10 d 。
5.4.2 出血 心血管疾病患者对贫血缺氧的耐受性差，少 量出血引起的低血红蛋白即可引发严重后果。因出血的 首要因素是子宫收缩乏力，因此缩宫素是一线用药，但缩 宫素及类似药物可能引起外周血管阻力、心肌收缩力等剧 烈变化，导致严重的血流动力学波动，心血管疾病患者对 缩宫素导致的心血管系统不良反应敏感性增加，不容忽 视。宫缩剂种类多，当出血严重时可以小剂量间断或联合 用药，要注意单次用药剂量、给药速度和重复用药间隔时间 ，对于妊娠合并心脏病风险分级较高的患者，应与麻 醉医生沟通酌情使用 ，并严密监测血流动力学状态。具 体药物使用可参照中国研究型医院学会孕产期母儿心脏 病专业委员会提出的《妊娠合并结构异常性心脏病并发产 后出血MDT管理专家共识（2019）》。
5.4.3 心血管相关并发症 严重心脏并发症包括心衰、肺 高压危象、恶性心律失常、心源性休克等。最常见的是急 性左心衰，在终止妊娠过程中，由于血容量的变化，患者可 能出现胸闷、心悸、气急、咳嗽等症状，严重者神志模糊、昏 迷、休克、甚至死亡。因此，早期识别心力衰竭的临床表现 至关重要，以便及时进行干预。监测患者是否出现心力衰 竭的早期迹象，如呼吸急促、心率增快、肺部湿啰音、低氧 血症等。一旦出现急性失代偿性心力衰竭，需要尽快进行 心血管专家、麻醉师和重症监护等团队的多学科会诊，密 切监测患者的血压、心率、氧合、尿量和心电图等变化，立 即开始利尿和扩血管等治疗，以减轻心脏负担和降低外周 血管阻力，必要时迅速转移到重症监护室。
6 术后随访与避孕指导
6.1 术后随访
6.1.1 回乳方法
（1）推荐中药回乳：①生麦芽60～90 g， 煎服，连用3～5 d；②芒硝250g，分装两纱布袋内，敷于两乳房，湿硬时更换。（2）避免使用雌激素类制剂回乳，因其 会造成水钠潴留加重心血管疾病。（3）不推荐溴隐亭回乳：严重心血管疾病、重度高血压患者不推荐溴隐亭；虽然 围产期心肌病患者产后使用溴隐亭有利于减轻心肌损害， 促进心肌重构，但其会增加血栓栓塞风险，必须同时进行抗凝治疗，不推荐使用。
6.1.2 术后 1～2 周及术后 1 个月后复查随访 若出现阴 道持续流血、腹痛、发热等情况，随时就诊，心血管专科或 其它相关科室继续治疗 。
6.2 术后避孕指导 应重视心血管疾病患者终止妊娠后 避孕指导，建议选择高效长效避孕方法。患有艾森曼格 综合征或原发性肺动脉高压等不宜妊娠者，建议在剖宫取 胎术时或经阴道引产后行输卵管结扎术。对于早期手术 成功修复的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭患者， 且术后无后遗症，避孕方式同一般人群。对于其他患 者，应个性化评估，帮助患者做出避孕决策。详情可参照 WHO 第 5 版《避孕方法选用的医学标准》的相关部分。 具体避孕方式选择见表3。
7 结语 由于部分临床研究质量等级较低，本共识还存在一些 不足和缺陷，供临床参考。同时我们会根据新的研究证据 进行补充、完善和更新。
