体外受精⁃胚胎移植的影响不孕症病因有女方因素、男方因素及不明原因，有时可表现为多种病因同时存在的生育障碍状态，我国不孕症发病率约 １０％［１］ 。 体外受精⁃胚胎移植（ＩＶＦ⁃ＥＴ） 是治疗不孕症的重要手段，已广泛应用于临床。 合理有效的促排是获得优质胚胎的前提条件， 患者的体重指数 （ＢＭＩ） 是促排用药的重要指标。 本研究比较了卵巢储备功能正常的不同 ＢＭＩ 患者的各项临床指标及妊娠结局，以期为临床工作提供参考。
1 对象与方法
１. １ 研究对象
回顾性选取 ２０２２ 年 １ 月 １ 日至 １２ 月 ３１ 日于桂林市妇幼保健院生殖中心首次行卵泡期长方案 ＩＶＦ⁃ＥＴ 治疗的 １４４ 例卵巢储备正常的不孕女性作为研究对象。 按 照 患 者 ＢＭＩ 分 为 正 常 组 （ １８. ０ ｋｇ ／ ｍ ２ ≤ ＢＭＩ ＜ ２４. ０ ｋｇ ／ ｍ ２ ， ｎ ＝ ８７ ）、 超重组 （ ２４. ０ ｋｇ ／ ｍ ２ ≤ＢＭＩ ＜ ２８. ０ ｋｇ ／ ｍ ２ ， ｎ ＝ ４６）、肥胖组（ＢＭＩ≥２８ ｋｇ ／ ｍ ２ ， ｎ ＝ １１）。 纳入标准：（１）因输卵管因素首次行卵泡期长方案 ＩＶＦ⁃ＥＴ 治疗；（２）女方年龄 ２３ ～ ４０ 岁；（３）卵巢储备功能正常，即抗米勒管激素（ＡＭＨ） ＞ １. １ ｎｇ ／ ｍＬ， ５ 个 ＜ 基础窦卵泡数 （ ＡＦＣ） ＜ ２０ 个， 卵泡刺激素 （ＦＳＨ） ＜ １０ ｍＩＵ／ ｍＬ ［２］ 。 排除标准：（１） 合并高血压、心脏病；（２）有子宫腺肌病、子宫畸形（双子宫、单角子宫等）；（３）有子宫内膜炎、宫腔粘连、盆腔结核、恶性肿瘤病史；（４）男方严重少、弱、畸形精子症；（５）不明原因不孕。
１. ２ 研究方法
三组均行卵泡期（经期第 ２ 天）长方案：当雌二醇 （Ｅ２ ） ＜ ５０ ｐｇ ／ ｍＬ、ＦＳＨ ＜ １０ ｍＩＵ／ ｍＬ、人绒毛膜促性腺激素（ ｈＣＧ） 正常，Ｂ 超检查双侧卵巢窦卵泡直径≤７ ｍｍ时，予促性腺激素释放激素激动剂 （ ＧｎＲＨ⁃ａ）３. ７５ ｍｇ 皮下注射降调节。 降调后 ２８ ｄ，达到以下标准：Ｅ２ ≤５０ ｐｇ ／ ｍＬ、黄体生成素 （ ＬＨ） ＜ ５ ｍＩＵ／ ｍＬ、ＦＳＨ ＜ ５ ｍＩＵ／ ｍＬ、双卵巢窦卵泡直径≤７ ｍｍ、子宫内膜厚度≤５ ｍｍ 时，提示达垂体降调节标准，给予促性腺激素（Ｇｎ ）１５０ ～３００ ＩＵ／ ｄ 皮下注射。 监测卵泡生长酌情调整 Ｇｎ 用量，卵泡成熟后注射 ｈＣＧ ８ ０００ ～１０ ０００ ＩＵ，于３６ ｈ 行阴道穿刺取卵术，行 ＩＶＦ、胚胎培养 ３ ～ ５ ｄ，选择评分最高的第 ３ 天卵裂期胚胎或第 ５ 天的 １ ～ ２ 个 囊胚行新鲜胚胎移植，取卵日当天开始持续每日肌注黄体酮针 ６０ ｍｇ，ＥＴ 术后 １４ ｄ 检测血 ｈＣＧ，２ 周后行阴道 Ｂ 超以确定是否临床妊娠。
１. ３ 统计学处理
采用 ＳＰＳＳ ２６. ０ 软件对相关数据进行统计分析。 符合正态分布的计量资料采用方差分析，以均数 ± 标准差（ｘｓ）表示；计数资料采用 χ ２检验，以百分数（频数／ 总例数）［％ （ｎ ／ Ｎ）］表示；Ｐ ＜ ０. ０５ 表示差异具有统计学意义。
2 结果
２. １
三组基线资料比较
三组女方年龄、男方年龄、不孕年限、女方 ＡＭＨ水平比较，差异无统计学意义（Ｐ ＞ ０. ０５）。 具体结果详见表 １。
２. ２ 三组促排结果及临床结局比较
三组 Ｇｎ 天数、平均获卵数、２ＰＮ 受精数、平均移植胚胎数、Ｄ３ 优胚率、 妊娠率、早期流产率、分娩率比较，差异无统计学意义（Ｐ ＞ ０. ０５）；但随 ＢＭＩ 的升高，妊娠率、分娩率逐渐下降，早期流产率逐渐升高。 三组 Ｇｎ起始剂量、Ｇｎ 总剂量比较，差异具有统计学意义（Ｐ ＜０. ０５）。 具体结果详见表 ２。
3 讨论
ＢＭＩ 是国际上用来衡量人体胖瘦程度及是否健康 的指标，计算公式为：ＢＭＩ ＝ 体重（ｋｇ） ／ 身高（ｍ ２ ）。 ＢＭＩ 正常成人标准值为 １８ ～ ＜ ２４ ｋｇ ／ ｍ ２ ，２４ ～ ＜ ２８ ｋｇ ／ ｍ ２ 为超重，≥２８ ｋｇ ／ ｍ 为肥胖［３］ 。 生殖科医生在临床促排用药中会将不孕症患者的 ＢＭＩ 作为一个重要的参考指标。 女性生殖功能的维持需要一定的脂肪，但高ＢＭＩ 的患者体内脂肪细胞相对过多，过多的脂肪细胞会影响雌激素合成及分泌，从而影响下丘脑⁃垂体⁃卵巢轴，使卵巢激素分泌不协调，可导致卵子质量下降、排卵障碍［４］ 。
其次，肥胖状态下，过多的游离脂肪酸会产生生殖毒性作用，导致慢性炎症和细胞损伤［５］ 。 在肥胖女性中，瘦素等脂肪因子水平的增加会影响胚胎类固醇生成，并诱导细胞毒性，脂肪因子水平升高还会使子宫内膜蜕膜化受损［６⁃７］ ，导致子宫内膜容受性下降，最终影响妊娠结局。 研究表明，肥胖会影响卵巢颗粒细胞对外源性 Ｇｎ 的反应，需要更多、更长时间的 Ｇｎ刺激［８］ 。 Ｍｉｌｏｎｅ 等［９］对 ４０ 例育龄期女性行减肥手术前后的促排卵 Ｇｎ 总量及使用时间进行比较，发现手术后 Ｇｎ 用量及促排时间较术前减少。
国内学者也有同样的研究结果，钱易等［１０］ 发现，患者行早卵泡期长方案 ＩＶＦ⁃ＥＴ ／ 卵胞质内单精子注射（ＩＣＳＩ）治疗时，ＢＭＩ升高可能会影响排卵反应， 导致患者的 Ｇｎ 用量增加、Ｇｎ 促排时间延长。 山惠枝等［１１］ 回顾性分析 ２０１５年—２０１６ 年就诊的 １ ３２３ 例多囊卵巢综合征（ ＰＣＯＳ）患者的 ＩＶＦ ／ ＩＣＳＩ 助孕资料，指出 ＢＭＩ 升高可能会影响促排卵反应，导致患者的 Ｇｎ 用量增加、Ｇｎ 促排天数延长。 本研究中卵巢储备正常的三组不同 ＢＭＩ 患者在Ｇｎ 起动剂量、Ｇｎ 总剂量方面有显著差异（Ｐ ＜ ０. ０５），与临床报道一致。
目前 ＢＭＩ 对促排卵结局的影响存在争议，针对高ＢＭＩ 患者，许多学者认为肥胖影响卵泡发育和子宫内膜容受性相关的激素，所以超重及肥胖患者的子宫内膜容受性下降，胚胎种植率低、妊娠率低、流产率高。刘丹等［１２］在研究中指出 ＢＭＩ 增加对行 ＩＶＦ ／ ＩＣＳＩ 治疗的患者的妊娠结局存在负面影响，ＢＭＩ 越大的患者胚胎种植率及妊娠率越低，流产率越高。 也有研究报道指出，不同 ＢＭＩ 的患者行长方案促排卵时患者的获卵数、ＭⅡ卵率、可利用卵裂期胚胎数、优胚率及妊娠结局无显著差异［１３⁃１５］ 。
女性体重的增长除了影响妊娠结局外，还可影响母婴远期健康。 女性孕前 ＢＭＩ 较大时，孕期发生妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及剖宫产、巨大儿等并发症的概率也越高［１６］ 。 肥胖孕产妇因过多的皮下脂肪还会影响手术中的操作难度，剖宫产时间延长，导致部分产妇术中出血量增多，术后并发症如术后切口裂开、切口感染、产后出血等风险也增加［１７］ 。 洪文博等［１８］ 研究发现，在接受 ＩＶＦ ／ ＩＣＳＩ 助孕治疗的 ＰＣＯＳ 女性中，ＢＭＩ升高会导致促排卵用药时间更长，剂量更大，同时也导致流产率及妊娠期高血压疾病发生率升高，活产率降低。 另外有学者指出 ＢＭＩ 升高与女性生育潜力降低、流产风险增加及妊娠并发症发生率升高有关［１９］ 。 因此临床医师越来越重视女性孕前体重管理。
本研究纳入的三组不同 ＢＭＩ 患者均为卵巢储备功能正常的输卵管因素不孕患者，同时排除了子宫腺肌病、子宫畸形、子宫内膜炎、不明原因不孕等因素干扰，所以三组患者促排后卵巢均表现为正常反应，其平均获卵数、２ＰＮ 受精数、Ｄ３ 优胚率、妊娠率、早期流产率及分娩率无显著差异（Ｐ ＞ ０. ０５）。 超重及肥胖女性易发生内分泌紊乱及血液高凝代谢障碍，会引起子宫内膜容受性下降，进而影响继续妊娠，且内分泌和分子机制的共同作用会导致生育力低下。 虽然本研究中三组患者妊娠率、早期流产率、分娩率无显著差异（Ｐ ＞０. ０５），但随 ＢＭＩ 的升高，妊娠率、分娩率逐渐下降，早期流产率逐渐升高，与其他临床研究报道一致［１０⁃１２］ 。
综上所述，在行 ＩＶＦ⁃ＥＴ 新鲜周期的不孕女性中，超重及肥胖会对促排效果有一定影响，其 Ｇｎ 起始剂量及 Ｇｎ 总剂量较大，促排天数较长，且妊娠率及分娩率下降，早期流产率升高。 生殖科医生不单纯追求患者的妊娠率，更期待的是提高抱婴率，所以应充分重视患者在 ＩＶＦ⁃ＥＴ 进周期前的 ＢＭＩ，应先建议其进行营养咨询及体重的管理，使 ＢＭＩ 接近或达到正常，以期获得满意的妊娠结局。 因本研究不同 ＢＭＩ 组患者数量较少，且为单中心的回顾性研究，故存在一定局限性，需要更多大样本量研究的支持及多中心的研究证实。
