Turner 综合征又名先天性卵巢发育不全或性腺发育不全综合征，是 X 性染色体数目异常或结构畸变所导致的性染色体疾病。患者多数表现为身材矮小、性腺发育不全、子宫卵巢缺如，第二性征不发育、蹼颈、肘外翻等［1］，是女性不孕不育的重要病因。嵌合型 Turner 综合征( Turner mosaic syndrome) 因其组成的核型类型、所占比例不同，其相应的临床症状及严重程度也有所差异［2］。
本研究通过采集 8 例嵌合型 Turner 综合征患者的临床症状、生育状况，评估其生育功能，并进行体外受精－胚胎移植( in vitro fertilization and embryo transfer，IVF－ET) 助孕治疗，观察治疗效果，为指导临床嵌合型 Turner 综合征的辅助生殖治疗提供依据。
1 资料与方法
1．1 一般资料
收集 2017 年 1 月至 2019 年 12 月我院生殖医学中心诊治的不孕女性患者 8 例，核型分析确诊为 Turner 综合征嵌合体，年龄 26 ～ 39 岁，原发不孕 4 例，继发不孕 4 例。不孕病因: 卵巢储备功能减退 2例，输卵管梗阻 5 例，子宫腺肌症 1 例。
1．2 方法
1．2．1 外周血染色体核型分析
采用常规染色体核型分析，常规计数众数 20 个、分析分裂相 5 个，若有嵌合体核型需计数 50 个众数，并分析各种核型比例。
1．2．2 临床表现
采集患者临床症状、生育状况、体征( 第二性征发育、身高、体质量、外生殖器) 、妇科 B 超检查、激素水平等资料。
1．2．3
IVF－ET 患者经生育功能评估和遗传咨询后，进行 IVF－ET 助孕治疗。采用黄体中期长方案 或高孕酮状态下促排卵 ( progestin primed ovarian stimulation，PPOS) 方案，跟踪随访妊娠结局。黄体中期长方案: 患者月经黄体中期皮下注射短效达必佳( 醋酸曲普瑞林，德国辉凌公司) 0．1 mg /d 降调节 20 d，当垂体降调节达标后，注射果纳芬( 重组促卵泡激素，德国默克雪兰诺公司) 和尿促性素( 中国丽珠药业集团) ，当主导卵泡中有 1～3 个卵泡平均直径≥20 mm 时，于当晚 7 点注射艾泽( 重组人绒促性素，德国默克雪兰诺公司) 250 μg 联合绒毛膜促性腺激素( 中国丽珠药业集团) 2000 IU，37 h 后行经阴道穿刺取卵术。采用常规体外受精或卵胞浆内单精子显微注射( intracytoplasmic sperm injection，ICSI) 授精，16 ～ 18 h 观察受精情况。胚胎评估: 在取卵后第 3 天对胚胎进行评分。参照 2010 年美国辅助生殖技术协会的胚胎评分系统［3］进行卵裂期胚胎质量评分，移植胚胎 1 ～ 2 只，给予黄体支持治疗，剩余可利用胚胎冷冻。妊娠结局归类: 胚胎移植后 14 d 查血人绒毛膜促性腺激素( human chorionic gonadotropin，HCG) ≥15 IU/L 者为生化妊娠; 移植后 30 d 行阴道超声检查，见到宫内孕囊为临床妊娠。
PPOS 促排卵方案: 患者月经第 3 天启动促排卵药物普丽康( 重组促卵泡素 β 注射液，美国默沙东公司) 和尿促性素治疗，同时口服醋酸甲羟孕酮 ( 中国浙江仙琚制药公司) ，当主导卵泡中有 1～ 3 个 卵泡平均直径≥20 mm 时，于当晚 7 点注射达必佳0．1 mg 联合 HCG 2000 IU，37 h 后行经阴道穿刺取卵术。受精与胚胎观察同黄体中期长方案，可利用胚胎进行冷冻。
胚胎移植后未孕或全胚冷冻者，后期进行冷冻胚胎解冻移植。
1．2．4 产前诊断 羊水细胞培养: 孕妇于孕 17 ～ 18周采用经腹羊膜腔穿刺术，获取羊水 20 mL，对等分成 2 份，分别离心，用 Zhang's 培养基 5 mL 于 37 ℃、5%CO2 培养一周后换液，次日加入 10 μg /mL 秋水仙素 500 μL 再次培养 3 h 后收集细胞，0．075 mol /L KCl 溶液 6 ～ 8 mL 37 ℃ 水浴低渗 10 ～ 13 min，经甲醇 ∶ 冰醋酸 = 3 ∶ 1 固定液进行预固定、固定、再固定后汽干法制片，显带、染色方法同外周血淋巴细胞。每份培养核型样本计数不少于 20 个分裂相，分析不少于 5 个核型。
羊水荧光原位杂交技术( fluorescence in situ hybridization，FISH) 检测: 采集 5 mL 羊水标本，使用CSP18 /CSPX/CSPYDNA 探针和 GLP13 /GLP21DNA 探针( 北京金菩嘉医疗科技有限公司) ，按照试剂盒说明书进行标本处理、变性、杂交、洗涤、复染等操作。在荧光显微镜下选择合适的滤光片观察荧光信号，计数、摄图保存并分析结果。结果判断: 每组探针随机计数细胞 200 个，若≥90%细胞核显示为正常整倍体信号，则为整倍体; 若细胞核显示非整倍体信号比例≥15%，则扩大计数至 400 个细胞，按实际计数比例情况报告结果。
2 结果
2．1
Turner 综合征嵌合体核型和临床表现
本组 Turner 综合征嵌合体核型 8 例，其中 45，X/46，XX 占 75%，45，X/47，XXX 占 25%。患者身高 139～162 cm，部分患者比较矮小，2 例 45，X/47， XXX 核型患者身高更矮。1 例乳腺和外生殖器发育不良，7 例乳腺和外生殖器发育正常( 见表 1) 。
2．2
嵌合型 Turner 综合征患者的生育状况及内生殖器官发育和激素水平 本组 8 例患者中 4 例有妊娠史，共 11 次妊娠，其中 2 次自然流产，3 次宫外孕，3 次人工流产，1 例剖宫产 1 女，1 例剖宫产 1 男，1 例顺产 1 女，小孩发育均正常，未行产前诊断及外周血染色体核型分析。 患者的子宫、卵巢大小在正常值范围。基础性激素 水平: 抗 苗 勒 氏 管 激 素 ( anti － Mullerian hormone， AMH) 0．1 ～ 8．23 ng /mL，AMH＜1 ng /mL 2 例。促卵泡生成素( follicle －stimulating hormone，FSH) 4． 56 ～ 15．49 mIU/mL，促黄体生成素( luteinizing hormone， LH) 2．87 ～ 5．63 mIU/mL，雌二醇( estradiol，E2 ) 19 ～ 80 pg /mL，孕酮( progesterone，P) 0．41 ～ 1．15 ng /mL，泌乳素 ( prolactin，PRL) 5． 35 ～ 17． 58 ng /mL，睾 酮 ( testosterone，T) 0．3～0．89 ng /mL( 见表 2) 。
2．3 嵌合型 Turner 综合征患者 IVF 助孕情况及结局
本组 8 例患者窦卵泡计数( antral follicle count，AFC) 2～22 个。采用体外受精－胚胎移植助孕治疗，8 个取卵周期，6 例黄体中期长方案，2 例 PPOS 方案; 受精方式 6 例 IVF，2 例受精障碍行 ICSI 授精。促排卵药( gonadotropins，Gn) 量 975． 0 ～ 4852． 5 IU，Gn 天数 7～16 d，获卵数 2 ～ 14 个，受精数 2 ～ 11 个，可用胚胎数 1～6 个。共 9 个移植周期，妊娠 5 例，临床妊娠率 55．56%，5 例妊娠患者于孕 17 ～ 18 周行羊水穿刺细胞核型分析，胎儿核型均正常。同时进行羊水细胞 FISH 检测，未发现异常。1 例孕 5 月因胎膜早破流产，4 例孕足月剖宫产，出生 5 个健康婴儿 ( 见表 3) 。
3 讨论
人类染色体非整倍体源于生殖细胞减数分裂时或胚胎着床前卵裂期有丝分裂时出现错误［4］，性染色体异常是导致胎儿多发畸形和性腺发育不全的重要原因，可伴有其他脏器结构功能异常，或伴智力低下、精神神经障碍等临床表现［5］。在同一个体内存在两种或以上核型的细胞，这样的个体称为嵌合体［6］。嵌合型 Turner 综合征患者多数具有 Turner综合征特征，即生长发育迟滞、生殖系统发育不良等，患者可能出现子宫、卵巢的不发育或发育不良，因此多数会影响生育能力［7］，导致不孕，其临床表现严重程度与异常核型所占比例呈正相关。研究认为决定身高与性腺发育的基因位于 Xp11－22 和 Xq13－28 ［8］，因 此 X 染 色 体 数 目 或 结 构 异 常，可 导 致Turner 综合征患者身材矮小、性腺发育不良等体征。
本组 8 例嵌合型 Turner 综合征患者 6 例表现有身材矮小，2 例 45，X/47，XXX 中仅 1 例 45，X［58］/47，XXX［2］有乳腺和外生殖器发育不良，与文献报道相似［9］，可能是因为 47，XXX 细胞系中 X 染色体的过转录中和了 45，X 细胞系中 X 染色体基因的剂量不足。本组中的 1 号与 3 号患者 46，XX 核型所占比例少，出现核型比例与临床症状不相符合的现象，这可能与体细胞嵌合体有关［10］，也可能存在 X 染色体失活［11］。
在 Turner 综合征患者中，自发性青春期发生率为 5% ～30%，据报道他们的自然生育能力约为 2% ～ 5%，并且自然受孕主要发生在嵌合型 Turner 综合征女性［12］，但是自然流产率高于正常人群［13］。文献报道低比例 45，X/46，XX 嵌合体女性可能会出现性腺发育正常，具有正常的生育能力，而无明显 Turner综合征的临床表现［14］。早期胚胎发育是一个细胞运动和细胞重排的过程，胚胎血液系统和生殖系统虽然都来源于内胚层，但染色体异常的嵌合细胞比例可能并不一致，外周血细胞染色体异常的嵌合情况不能完全代表卵母细胞染色体异常的嵌合情况，卵母细胞染色体正常比例越高，生育功能越趋于正常。本组 8 例嵌合型 Turner 综合征患者的子宫、卵巢发育正常，与文献报道相似，也可能是在生殖医学门诊接诊时，经生殖系统评估内生殖器官发育基本正常、有生育功能的 Turner 综合征患者，才纳入 IVF－ET 助孕治疗。本组中 2 例患者的 AMH 及 AFC 明显降低，诊断为卵巢储备功能减退［15］，均为 45，X/ 47，XXX 嵌合核型。
本组中 4 例患者有妊娠生育史，共 11 次妊娠，自然流产率 18．18%。在 Bryman I 等［16］研究的 27名患有 Turner 综合征的瑞典女性中，有 25 名为 45，X/46，XX 嵌合型，23 例自然怀孕，3 例通过辅助生殖技术怀孕。Doger E 等［17］报道 22 例嵌合型 Turner综合征女性的 52 次妊娠( 5 例体外受精周期后妊娠) ，活产率和流产率分别为 32．7%和 67．3%。有多篇文献报道，Turner 综合征可建议采用供卵试管婴儿助孕［18－19］，也有文献报道 Turner 综合征进行 IVF助孕，取得较好效果［20］。本组患者 IVF－ET 助孕后妊娠率 55． 56%，活 产 率 和 流 产 率 分 别 为 80% 和20%，与文献报道相似。Moore AK［21］发现 1 例 45，X/46，XX 嵌合体女性在 IVF 助孕中卵巢反应良好，但卵母细胞不成熟，ICSI 受精失败，考虑 Turner 综合征可能与高发生率的卵子成熟障碍有关。本组 8 例患者行体外受精助孕，8 次取卵共获得 MII 卵 52 只，MII 卵率、受精率与可用胚胎率均在正常范围内。共 9 次移植，获得 5 例临床妊娠，提示对于生育功能基本正常的嵌合型 Turner 综合征患者，IVF－ET 助孕可以达到正常人群助孕的效果。
有报道称嵌合型 Turner 综合征可能将嵌合体核型中占小比例的异常核型遗传给胎儿，导致出生缺陷胎儿的概率增加，出现自然流产［22］或胎儿生长发育不良、先天性心脏病、泌尿生殖系统发育不良。因此，建议 Turner 综合征患者妊娠后进行产前诊断。对于胎儿为 Turner 综合征嵌合体核型患者，如果胎儿核型和临床症状存在差异，还需要排除母体细胞污染、外周血和生殖系统的染色体核型存在差异、部
分嵌合体患者等影响因素［23］。可通过产前诊断技术来降低性染色体异常胎儿出生的风险。本研究中5 例妊娠患者在孕 17～18 周进行羊水细胞染色体核型分析及 FISH 检测结果均为正常。5 例中有 1 例产前诊断结果正常却因胎膜早破发生中孕期流产，可能与母体自身免疫或感染等其他因素有关。
综上所述，嵌合型 Turner 综合征不孕女性，在完整评估生育功能后，对于生育功能基本正常的嵌合型 Turner 综合征可以通过体外受精－胚胎移植技术获得妊娠，建议在孕期采用羊水细胞核型分析及 FISH 检测产前诊断技术，可避免严重的染色体体病患儿的出生。
