随着近年辅助生育技术(assistant reproductive technology，ART)的发展，越来越多的不孕夫妇选择接受试管受精(in-vitro fertilization，IVF)助孕治疗。在接受IVF助孕的不孕女性中，由于延迟生育、二孩政策及社会环境等因素的影响，卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)的患者所占比例日益增高。生理性DOR与年龄相关，超过40岁妇女IVF的临床妊娠率显著降低，流产率显著升高。病理性DOR称原发性卵巢功能不全(primary ovarian insuffciency,POI)，资料显示POI的一般发病率在20岁以前约0.01%,30岁前约0.1%，40岁前约1%。发生在<40岁的生育期妇女，部分以生育力降低、规律的月经周期以及升高的绝经期前FSH水平为主要特征，称为隐匿型POI(occult primary ovarian insumciency)。这部分妇女卵巢产生的卵子数量虽然减少，但其质量不一定下降。本研究的目的在于比较病理性DOR(年轻隐匿型POI)患者与生理性DOR(高龄)患者的IVF妊娠结局，以期为临床工作提供指导。
1资料与方法
1.1一般资料
选取在广东省妇幼保健院生殖中心行IVF-ET治疗的符合纳入标准的不孕妇女，分为POI组及高龄组。POI组的纳入标准:(1)女方年龄≥20岁且<35岁;(2)正常性生活未避孕未孕1年以上;(3)符合DOR的博洛尼亚标准:①既往有POR病史;②卵巢功能检测异常:实卵泡计数(AFC)<5~7个或抗苗勒氏激素(AMH)<0.5~1.1ng/ml;(4)行IVF-ET治疗且所移植的胚胎为新鲜胚胎而非冻融胚胎的妇女。高龄组的纳入标准:(1)女方年龄≥40岁;(2)正常性生活未避孕未孕1年以上;(3)行ⅣF-ET治疗且所移植的胚胎为新鲜胚胎而非冻融胚胎的妇女。排除标准:(1)卵巢手术史及输卵管切除史;(2)接受过放化疗治疗;(3)本人或配偶存在染色体核型异常(不包括染色体多态性);(4)自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等;(5)遗传性疾病;(6)吸烟、酗酒;(7)子宫异常，子宫畸形如纵隔子宫、单角子宫、双子宫及双角子宫，宫腔黏连，黏膜下子宫肌瘤，子宫腺肌病等;(8)自然流产2次以上:(9)多囊卵巢综合征;(10)IVF禁忌证，如高血压，有临床症状的心脏病、糖尿病，恶性肿瘤等。收集的资料包括不育年限、女方年龄、女方体质指数(BMD)、基础内分泌、AMH、AFC、不孕原因、促排卵方案、胚胎培养天数、移植胚胎数及IVF-ET过程中的激素水平及实验室指标等。纳入分析共计来自257例妇女(其中POI组74例，高龄组183例)的275个IVF-ET治疗周期(其中POI组77个周期，高龄组198个周期)，POI组平均年龄为(30.9±2.7)岁，高龄组平均年龄为(41.6±1.5)岁。
1.2促排卵方案
根据患者自身情况采用本科常规控制性卵巢刺激(COS)方案(包括长方案、短方案、拮抗剂方案、微刺激方案或超长方案)，促性腺激素(gonadotropin，Gn)启动剂量50~375U，根据卵泡生长状况调整Gn剂量，Gn使用时间2~19d;当有2个以上卵泡直达到18mm以上时，采用人绒毛膜促性腺激素(HCG)6000~10000U或重组人绒促性素(r-HCG，默克-雪兰诺，德国)250~500诱导卵泡成熟，35~36h后在阴道B超引导下穿刺取卵，经常规IVF或ICSI受精，培养3~5d后移植1~3个胚胎;黄体支持采用黄体酮40mg每天肌肉注射或雪诺酮90mg每天阴塞+达芙通20mg每天口服。
1.3研究方法
275个IVF-ET治疗周期:分为POI组77个周期(28.0%)和高龄组198个周期(72.0%)。通过单因素分析比较两组在女方年龄、不孕时间、BMI、不孕原因、不孕类型、月经周期、月经第1~3天血基础卵泡刺激素(FSH)黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、AFC、AMH、促排卵方案等各临床和实验室指标的差异以及两组间的胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率及自然流产率等。生化妊娠的确定:胚胎移植术14d后检测血β-HCG阳性。临床妊娠的确定:胚胎移植术14d后检测血β-HCG水平，阳性者于移植后28~35d行超声检查，以可见妊娠囊且妊娠囊中存在胎芽和原始心管搏动确定为临床妊娠。自然流产的定义:妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g的自然状态(非人为目的造成的)妊娠终止。成熟卵率=成熟卵子数/取卵数x100%;正常受精率=正常受精卵子数/成熟卵子数x100%;优质胚胎率=优质胚胎数/正常受精胚胎数x100%;胚胎种植率=宫内孕囊数/移植胚胎数x100%;生化妊娠率=血hCG阳性周期数/移植周期数x100%;临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数x100%:自然流产率=自然流产周期数/临床妊娠周期数x100%。
1.4统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料以(x±s)表示，采用t检验;计数资料比较采用x检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组一般临床资料的比较
两组的年龄、不孕时间、不孕类型、月经周期、AMH比较，差异有统计学意义(P<0.05);BMI、不孕原因、基础血激素水平等差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。
2.2促排卵方案
分析两组用药方案比较，差异无统计学意义(P>0.05);Gn启动量、Gn天数及Gn总量，差异无统计学意义(P>0.05)。但高龄组HCG日E2水平更高，HCG日卵泡数更多，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。
2.3实验室资料比较
高龄组取卵数、成熟卵子数、优质胚胎数较POI组多，差异存在统计学意义(P<0.05)。高龄组移植(3.60±2.72)d的胚胎，而POI组移植(3.10±0.48)d胚胎，差异存在统计学意义(P<0.05)。其余如成熟卵率正常受精数、正常受精率、优质胚胎率、移植胚胎数、移植日内膜厚度及冷冻胚胎数均无统计学差异(P>0.05，见表3)。
2.4两组临床结局比较
POI组的胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率均高于高龄组，自然流产率低于高龄组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。
3讨论
卵巢储备下降包括生理性及病理性。正常生理情况下女性生殖能力最旺盛时期为20~25岁，随后即开始衰退。临床实践证明，超过40岁的妇女IVF/ICSI周期的活产/移植比例显著低于35岁以下的妇女。生理性的卵巢衰老是无法抗拒的事实，然而某些年轻妇女卵巢储备即已下降，临床上不乏存在<35岁年轻妇女发生卵巢低反应的现象，表现出卵巢过早衰老的趋势。这种病理性的卵巢储备下降位POI。POI按其严重程度可被分为三类，其中以生育力降低、规律的月经周期以及升高的绝经期前FSH水平为主要特征的POI称为隐匿型POI。由于隐匿型POI尚无统一诊断标准及预测指标，因此POI组的纳入标准参考了2011年ESHRE的博洛尼亚标准AFC<5~7个或AMH<0.5~1.1ng/ml。本研究结果显示POI组的AMH水平低于高龄组，取卵数及优质胚胎数亦低于高龄组，且POI组移植胚胎的天数较短，提示高龄组移植胚较多;然而POI组的胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率均高于高龄组，自然妊娠率低于高龄组，差异均有统计学意义(P<0.05)。
尽管POI的病因复杂，包括遗传、炎症、环境、药物、手术、免疫等因素，但90%发病病例无明确的病因”。隐匿型POI患者因卵巢储备功能的降低，生育力已降低，但表现隐匿，临床上不易发现，常以不孕为主诉就诊。通过AFC及AMH可早期发现此类患者。本研究结果提示，隐匿性POI患者尽管卵巢储备已降低，但IF妊娠结局较高龄患者好，其卵子质量尚可，仍有较大机会获得临床妊娠。因此，对此类患者，需尽早发现并及早接受辅助生殖技术治疗，在卵泡耗竭前获得临床妊娠。最新研究表明:AMH对卵巢反应性的预测价值优于年龄、基础FSH、抑制素B、基础E水平及AFC。AMH敏感性高，重复性和稳定性好，整个月经周期保持恒定，且客观:。2011年ESHRE的博洛尼亚标准亦采用AFC及AMH评价卵巢储备功能。因此，对不孕患者，应进行AFC及AMH的检测以及时发现隐匿型POI，并予以积极治疗。
造成女性生殖力下降的主要原因可以归结为卵巢中卵母细胞数目减少，卵子质量下降和激素水平下降而引起的女性生殖系统疾病。高龄女性的生殖力下降，除外卵泡数量的耗竭，更关键在于卵子质量下降。卵子质量降低主要表现为减数分裂时期纺锤体的异常、染色体排列错误、端粒缩短以及黏连蛋白缺失，这些因素会增加非整倍体卵子的产生几率并最终导致不孕回。另外，随着年龄增长，卵巢氧化应激反应(oxidative stress，OS)增加，抗OS相关基因表达水平下降，且卵巢中卵母细胞成熟与排卵、卵巢激素分泌、黄体形成及溶解过程都受到自由基的调节与影响。同时，ROS对卵母细胞的损伤作用也不容忽视，直接影响卵母细胞的质量，导致女性随着年龄增长生产先天异常儿比率增加。此外，高龄患者的线粒体DNA突变及缺失、端粒酶活性的降低[皆导致卵子质量下降。因此，即便高龄患者卵巢储备功能尚可，其卵子质量或已明显下降，导致IVF妊娠结局不佳。
本研究结论为，尽管年轻隐匿型POI妇女卵巢储备功能已显著降低，卵巢产生的卵子数量已减少，但其质量并未下降，仍可获得较好的IVF妊娠结局。然而，高龄患者不仅存在卵泡数量的耗竭，卵子质量也出现下降，IVF妊娠结局不佳。因此，对年轻不孕患者，应尽早通过检测AFC及AMH等评估卵巢储备功能，及早发现隐匿型POI并进行干预。对高龄不孕患者，则需充分告知病情，在充分知情的情况下谨慎选择助孕治疗。
