多囊卵巢综合征(PCOS)是一种女性生殖功能障碍和糖脂代谢异常并存的内分泌素乱综合征，发病率高达6%~20%,主要特征为持续性无排卵、高雄激素血症及胰岛素抵抗(IR),临床多表现为多毛、痤疮、月经异常、不孕等。PCOS患者常合并肥胖,肥胖不仅会加重患者的疾病症状，还会影响其生殖功能及妊娠结局。对于促排卵失败或合并其它不孕因素的患者,体外受精胚胎移植(IVE-ET)成为有效的一种治疗PCOS不孕的方法。目前体质量指数(BMI)对行辅助生殖技术(ART)的PCOS患者妊娠结局的影响仍存在争议[,这些研究多讨论BMI对胚胎质量和妊娠结局的影响,对围产结局及相关妊娠期并发症的关注较少。另外，由于亚洲和欧洲对肥胖和超重界定标准不同，基于此，本研究依照国内BMI界定标准,通过回顾性分析比较正常BMI、超重和肥胖PCOS患者IVF/ICSI周期数据,探讨BMI与PCOS患者妊娠结局和妊娠期并发症的相关性。
资料与方法
一、研究对象
回顾性分析2019年1月至2021年12月于西北妇女儿童医院生殖中心行IVF或ICSI助孕治疗的PCOS患者的临床资料。
纳入标准:(1)确诊PCOS的患者;(2)首次行IVF/ICSI助孕治疗:3)采用卵泡期长方案或拮抗剂方案促排卵;(4)新鲜周期移植。
排除标准:(1)子宫畸形和宫腔粘连;(2)合并子宫内膜异位症或子宫腺肌病;(3)接受胚胎植入前遗传学筛查或诊断的患者;(4)既往确诊合并糖尿病或高血压的患者;(5)宫颈机能不全;(6)临床妊娠后多胎患者。
本研究共纳入符合标准的患者1143例。依据《中国成年人超重和肥胖症预防控制指南》标准,将患者分为3组:正常体重组(185kg/m2≤BMI<24kg/m2，n=461)、超重组(24kg/m2≤BMI<28kg/m2,n=433)和肥胖组(BMI≥28kg/m2,n=249)。
二、研究方法
1.控制性促排卵:收集所有患者促排卵治疗前BMI。常规采用卵泡期长方案或拮抗剂方案，当2个及以上优势卵泡直径≥18mm或3个及以上优势卵泡直径≥17mm时，予以重组人绒毛膜促性腺激素(r-HCG)(艾泽,默克雪兰诺,瑞士)或尿绒毛膜促性腺激素(U-HCG)(珠海丽珠)扳机治疗。
2.取卵、受精及新鲜胚胎移植:扳机36~38h后行阴道超声下穿刺取卵术,根据男方精液情况,行IVF或ICSI受精。按照Peter卵裂期胚胎评分标准]评估D3胚胎,工级、Ⅱ级和Ⅲ级胚胎为可用胚胎,其中工级和Ⅱ级胚胎为优质胚胎。D3有2枚及以上优质胚胎则继续培养,囊胚评分按照Gardner分级标准。当患者孕酮(P)<477nmol/L、无OHSS风险,则选择1~2枚D3或D5胚胎进行新鲜周期移植。
3.黄体支持、妊娠判断和随访:均采用本中心常规黄体支持方案。取卵后开始阴道置入黄体酮凝胶(雪诺酮,默克雪兰诺,德国)90mg/d或黄体酮软胶囊0.6g/d(安琪坦,法杏,法国),同时联合口服地屈孕酮片20mg/d(雅培,美国)。囊胚移植12d或卵裂期胚胎移植14d后监测血β-HCG值,当β-HCG>25U/L为HCG阳性,胚胎移植后4~5周B超下见宫内妊娠囊为临床妊娠,黄体支持至妊娠70d随访至产后1月。
4.观察指标:主要观察指标为活产率、流产率妊娠期高血压疾病发生率，次要观察指标包括患者一般资料、促排卵情况、胚胎实验室参数及其它临床结局指标。囊胚形成率=形成囊胚数/囊胚培养数X100%;HCG阳性率=HCG阳性周期数/移周期数x100%;临床妊娠率三临床妊娠周期数/移植周期数x100%;流产率三流产周期数/临床妊娠周期数x100%;早产率=早产分娩数/活产分数X100%;活产率=活产周期数/移植周期数x100%:妊娠期高血压疾病或妊娠期糖尿病发生率三妊娠期高血压疾病或妊娠期糖尿病患病数/临床妊娠数x100%。
三、统计学分析
使用SPSS 26.0进行统计学分析。计量资料以均数士标准差(x±s)表示,采用单因素ANOVA方差分析进行3组间比较,进一步两两多重比较采用LSD-t检验;不满足方差分析检验条件时采用秩和检验;计数资料以百分率(%)表示,组间比较采用%检验,不满足λ²检验条件时采用Fisher确切概率检验。Logistic回归用于多因素分析,计算95%CI及比值比(OR值)。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、患者一般资料比较
本研究共纳入PCOS患者1143个周期。其中超重组的不孕年限(3.89±2.22)和肥胖组的不孕年限(4.20±2.19)显著高于正常体重组(3.46±2.03)(P<005);3组患者的年龄、AFC、基础生殖激素水平及原发不孕占比均无统计学差异(P>0.05)(表1)。
二、3组PCOS患者促排卵情况及实验室参数比较
3组患者的Gn起始量、Gn总用量、Gn总天数相比均具有显著性差异，其中正常体重组Gn用量最少，应用Gn天数最短(P<0.05);其它指标均无统计学差异(P>0.05)(表2)。正常体重组的2PN数、可用胚胎数、优质胚胎数及囊胚形成率均显著高于超重组和肥胖组(P<0.05):受精方式在3组间的差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。
三、3组PCOS患者临床妊娠结局及围产结局比较
与正常体重组相比，肥胖组的流产率和妊娠期高血压疾病发生率显著升高(P<0.05)，超重组和肥胖组的活产率、中重度OHSS发生率均显著降低(P<0.05);其余指标在3组间均无统计学差异(P>0.05)(表4)。
四、Logistic回归分析活产率影响因素
采用二元Logistic回归对活产率的影响因素进行分析。在校正年龄、不孕年限、移植胚胎个数及类型等相关混杂因素后,结果显示,肥胖、孕妇年龄、及移植D5囊胚、是活产率的独立影响因素;年龄小、体重正常、移植D5囊胚者活产率更高(P<0.05)(表5)。
讨论
本研究回顾性分析2019至2021年于本中心接受IVF/ICSI助孕治疗的1143个新鲜胚胎周期移植的PCOS患者资料及临床结局,因亚洲和欧美人属不同人种,WHO标准(超重:BMI≥25kg/m²,肥胖:BMI≥30kg/m²)并不符合亚洲人群的情况,因此本研究采用中国分类标准。结果发现,3组患者的Gn用量情况具有显著差异,其中正常体重组Gn用量最少,应用Gn天数最短,肥胖组Gn用量最多:应用Gn天数最长(P<0.05);与正常体重组相比,超重组和肥胖组的优质胚胎数及囊胚形成率均显著降低(P<0.05)。既往研究表明,PCOS合并肥胖患者可能存在“相对Gn抵抗”,较PCOS正常体重者使用Gn剂量更高,时间更长;与此同时会导致机体中的E，代谢不足,不仅会对其促排卵效果造成影响,另外还可能会对卵泡的发育造成影响,降低患者的卵母细胞质量，无法获得和正常体重者相同的优质胚胎数量,对其后期的妊娠结局和新生儿结局造成不利影响。此外,本研究发现,正常体重组的中重度OHSS发生率显著高于超重组和肥胖组，提示BMI较低可能是发生OHSS的危险因素。
Schliep等对721个IVF周期的分析结果显示,超重或肥胖对临床妊娠率及活产率并无负面影响。马龙等对3424个冻融胚胎移植周期的PCOS患者资料进行回顾性分析，也发现BMI对临床妊娠率、种植率、活产率均无明显影响,但其针对的是首次囊胚移植的患者。山惠枝等分析了1323个IVF周期,结果显示BMI对妊娠结局无影响,但随着BMI增加,胚胎种植率呈现下降趋势。而Provost等大样本回顾分析后发现肥胖可导致IVF的早期自然流产率升高,虽然Provost等针对的研究人群和BMI划分标准与本研究略有不同,但本研究也同样发现肥胖可导致流产率升高(P<0.05)。同样Rittenberg等发现,BMI>25kg/m²显著增加了临床流产的风险。在本研究中，正常体重组的活产率显著高于肥胖组(P<0.05)。近期一项来自美国ART监测系统的数据,涵盖了40多万个移植周期,表明肥胖对ART的所有妊娠和新生儿结局都有负面影响,肥胖妇女在新鲜移植后的临床妊娠和活产率较低,流产率和早产率较高。
对于PCOS患者而言,肥胖可独立或与PCOS的高雄激素、IR发生相互作用。PCOS患者雄激素增加,促进脂肪细胞的增加和腹部脂肪堆积，加剧IR和高胰岛素血症,R和高胰岛素血症又可促进卵巢和肾上腺分泌雄激素,游离睾丸激素的表达增加,肝脏中性激素和球蛋白的合成受损,从而影响卵泡和胚胎质量。肥胖影响IVF-ET结局的机制十分复杂,这可能与卵泡液中GH、IGF-1等成分改变有关,同时肥胖导致的代谢紊乱可能会影响子宫内膜的容受性,增加流产的风险。
妊娠期并发症的发生与BMI是否有关已有相关报道。一项Meta分析结果指出,母体孕前肥胖与妊娠期高血压及妊娠期糖尿病发生风险呈正相关。李游等对1804名接受IVF-ET助孕治疗的患者进行分析,结果发现高BMI可导致妊娠期高血压疾病发生率显著升高,而对妊娠期糖尿病无明显影响。本研究中肥胖组妊娠期高血压疾病发生率显著高于正常体重组(P<0.05),这可能与肥胖人群血液粘稠度高、血管阻力升高,容易发生小动脉粥样硬化有关。本研究同样发现,超重和肥胖组妊娠期糖尿病发生率高于正常体重组，但差异不具有统计学意义(P>0.05),而这可能与PCOS患者胰岛素抵抗和发生妊娠期高血糖风险本就较高有关。本研究暂未发现BMI对围产期其它相关并发症具有明显影响,可能仍需进一步探索。
本研究依照中国BMI标准进行分类,更能反映BMI对中国PCOS人群IVF/ICSI的影响,探讨了妊娠期相关并发症与孕前BMI的关系且样本量较大。但本研究为单中心的回顾性研究，且选取的是新鲜移植周期,结果可能存在一定的偏倚。
综上所述，在接受IVF/ICSI助孕治疗的PCOS女性中,与BMI正常女性和超重女性相比,肥胖组促排卵周期Gn用量大,Gn时间长,胚胎质量差、囊胚形成率低,流产率高及妊娠期高血压疾病发生率高且活产率低。因此建议拟行IVF/ICSI助孕治疗的肥胖PCOS患者减重,以改善妊娠结局和减少妊娠期并发症的发生。
