子宫内膜异位症(EMT)是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的部位而导致的一种妇科疾病，该病是育龄期女性常见病。EMT会对子宫内膜形态和生理功能造成影响,使子宫内膜对胚胎的接受能力下降,引起排卵异常或不排卵,易并发不孕症。已有研究表明,腹腔镜手术对提高EMT患者妊娠率具有明显的效果,已成为治疗EMT的首选方法。近年来,随着辅助生殖技术的发展,体外受精-胚胎移植(IVF-ET)已成为治疗EMT合并不孕症最有效的手段,越来越多的EMT合并不孕症患者在腹腔镜手术后选择IVF-ET助孕。然而,EMT合并不孕症患者腹腔镜术后IVF-ET助孕的妊娠结局尚存在不确定性,因此,早期准确预测IVF-ET助孕的妊娠结局具有重要临床意义。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)是一种主要由巨噬细胞和单核细胞产生的促炎性细胞因子其水平升高表明患者炎症反应异常活跃,宫内环境不佳,子宫内膜异常,不利于胚胎着床,易导致移植失败。卵泡抑素(FS)是最早从卵泡液中分离出来的单体糖蛋白,可通过下丘脑-垂体-卵巢轴影响卵泡发育及胚胎着床。抗精子抗体在不孕不育症中的作用已被证实,抗精子蛋白17抗体(Sp17Ab)是影响生育的主要抗精子抗体,对胚胎的早期发育有重要影响。因此,本研究探讨血清TNF-α、FS、Sp17Ab对EMT合并不孕症患者腹腔镜术后IVF-ET助孕妊娠结局的预测价值,以期为EMT合并不孕症患者腹腔镜术后IVF-ET助孕提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2020年1月至2022年2月空军军医大学第二附属医院收治的首次接受腹腔镜手术后IVF-ET助孕的EMT合并不孕症患者157例为研究对象。纳人标准:(1)符合EMT的诊断标准；(2)采用腹腔镜下盆腔EMT手术;(3)术后1~2个月监测卵泡指导同房试孕,半年未孕;(4)自愿接受IVF-ET助孕;(5)男方精子正常,无重度少、弱、畸形精子症。排除标准:(1)既往有IVF-ET助孕史者;(2)有多囊卵巢综合征、盆腔结核、子宫腺肌病、恶性肿瘤病史者;(3)有卵巢子宫内膜异位囊肿剥除史者;(4)近年来有盆腹腔手术史者;(5)近6个月内服用过激素类药物和免疫抑制剂者;(6)存在IVF-ET禁忌证者本研究经空军军医大学第二附属医院医学伦理委员会审核批准(审批号:第XKT-Y-20231128号),所有研究对象均签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1 资料收集 收集所有研究对象年龄、不孕症类型、不孕症年限、体质量指数(BMI)、美国生殖医学学会(ASRM)分期、EMT生育指数(EFI)、基础促黄体生成素(LH)、基础促卵泡激素(FSH)、获卵数、降调方案、可移植胚胎数等临床资料。
1.2.2 IVF-ET助孕方案及分组 所有研究对象的腹腔镜手术均由同一组经验丰富(具有5年以上腹腔镜手术治疗EMT实践经验)的医师完成,IVF-ET助孕全程均由同一组具有5年以上IVF-ET助孕经验的医师共同完成。
依据EMT术后1~2个月患者的ASRM分期年龄、卵巢储备功能等基本情况制订个性化IVF-ET助孕方案。若患者LH<5U/L、FSH<5U/L、雌二醇(E2)<183pmol/L、子宫内膜厚度<5mm、B超检查结果显示无直径>10mm卵泡的患者,则给予重组人促卵泡激素注射液[意大利Merck Europe B.V.公司,国药准字SJ20160039,规格:22μg(300IU)]150~300IU/d和(或)注射用尿促性素[丽珠集团丽珠制药厂,国药准字H10940274,规格:150单位(以FSH效价算)150~300IU/d,具体剂量根据卵泡发育情况及激素水平调整。若存在2个直径>17mm主导卵泡或1个直径乡18mm主导卵泡,则给予重组人绒毛膜促性腺激素(HCG,意大利MerckEuropeB.V.公司,国药准字S20130091,规格:250μg:0.5mL)皮下注射250μg。按照制订的IVF-ET助孕方案取卵培养,移植后给予黄体支持,在胚胎/囊胚移植后12~14h测定血清HCG,HCG>150IU/ml则判定为生化妊娠,继续给予黄体支持。移植后25~35d进行阴道超声检查,若见胎芽与胎心血管搏动则判定为临床妊娠。临床妊娠视为IVF-ET助孕成功,将患者纳人妊娠组,反之为未妊娠组。
1.2.3 血清TNF-a、FS、Sp17Ab检测 所有研究对象于IVF-ET助孕开始前1d采集清晨空腹肘静脉血4mL置于肝素抗凝试管,充分混匀后以3000r/min离心15min,离心半径为10cm,吸取血清保存于-80℃超低温冰箱待测。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)双抗夹心法检测血清TNF-α、FS、Sp17Ab水平。TNF-a、FS试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司,Sp17Ab试剂盒购于上海继锦化学科技有限公司。检测过程中所有操作严格按照试剂盒说明书进行,终止反应后15min内在450nm波长处测量名孔吸光度(A)值,以标准品A值为横坐标,标准品的水平为纵坐标绘制标准曲线,得出直线回归方程,将样品的A值代人方程得出样品中指标水平。
1.3 统计学处理 采用IBM SPSS Statistics 26.0软件对数据进行统计学分析,计量资料先进行Shapiro-Wilk检验正态性。符合正态分布的计量资料以x±s描述,两组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例数或百分率描述,两组间比较采用x2检验;采用多因素Logistic回归(逐步后退法，a进=0.05,a退=0.10)分析IVF-ET助孕妊娠结局的影响因素;采用受试者工作特征(ROC)曲线分析血清TNF-α、FS、Sp17Ab对IVF-ET助孕失败的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血清TNF-α、FS、Sp17Ab水平比较 157例首次腹腔镜手术后IVF-ET助孕的EMT合并不孕症患者中，89例获得临床妊娠,纳人妊娠组，68例IVF-ET助孕失败,纳人未妊娠组。妊娠组IVF-ET助孕前血清TNF-α、FS、Sp17Ab水平低于未妊娠组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组临床资料比较 两组年龄构成、不孕症类型、BMI、不孕症年限、降调方案情况比较,差异无统计学意义(P>0.05):妊娠组ASRM分期Ⅲ~Ⅳ期患者占比低于未好娠组,EFI、基础LH,基础FSH水平高于未妊娠组,获卵数、可移植胚胎数多于未妊娠组。差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 多因素Logistic回归分析IVF-ET助孕妊娠结局的影响因素以IVE-ET助孕妊娠结局为因变量(助孕成功=0,助孕失败=1),以表1、2中差异有统计学意义的因素[ASRM分期(I~Ⅱ期=0,Ⅲ~IV期=1)及EFI、基础LH、基础FSH、获卵数、可移植胚胎数、TNE-α、FS、Sp17Ab(连续性变量原值录人)为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示ASRM分期为Ⅲ~W期及TNF-α、FS、Sp17Ab水平升高是IVE-ET助孕的独立危险因素(P<0.05),EFI升高、获卵数增多、可移植胚胎数增多是IVF-ET助孕的保护因素(P<0.05)。见表3。
2.4 血清TNF-α、FS、Sp17Ab对IVF-ET助孕失败的预测价值 以获得临床妊娠为阴性样本、以助孕失败为阳性样本,绘制ROC曲线。结果显示:血清TNF-α、FS、Sp17Ab单项及联合检测预测IVE-ET助孕失败的曲线下面积(AUC)分别为0.691、0.775、0.688和0.862,联合检测的预测效能优于各项指标单独检测。见表4、图1。
3讨论
EMT是妇科较为常见的疾病，发病后病灶区炎症反应可导致盆腔内组织与器官粘连,输卵管出现僵直进而影响其蠕动,造成卵母细胞无法顺利运输，进而影响生育功能。另外,EMT发生后,巨细胞可破坏并吞噬精子,并具有一定的胚胎细胞发育抑制毒性,进而影响生育。腹腔镜下病灶切除术是首选术式,能有效清除EMT导致的不孕症解剖因素,清除病灶,恢复输卵管、子宫、卵巢的正常解剖关系。但腹腔镜手术无法增加自然妊娠率,如果术后还存在不孕症则需要给予辅助生殖技术治疗。IVF-ET辅助治疗有助于提高妊娠率,但IVF-ET的妊娠结局尚存在不确定性。如何提高IVF-ET助孕成功率是目前该领域研究的热点,既往研究多探讨患者基础资料(如年龄、不孕症类型、BMI、不孕症年限、LH、FSH等)对IVE-ET妊娠结局的影响,虽然部分基线资料与IVE-ET妊娠结局有关,但其临床应用价值有限。
TNF-α具有免疫调节和介导炎症等作用,其水平升高可引起其他细胞因子失调，导致免疫调节功能素乱与局部炎症反应,引起机体病理损伤。本研究结果显示,妊娠组血清TNF-α水平低于未妊娠组,TNF-α水平升高是EMT合并不孕症患者腹腔镜术后IVE-ET助孕的危险因素。这提示TNF-a可能与IVF-ET助孕妊娠结局有关。张燕等研究显示,TNF-a等炎症指标可能通过胰岛素抵抗导致卵子质量及子宫内膜容受性下降,进而影响IVE-ET助孕妊娠结局,亦佐证了本研究结果,但该研究未分析TNE-α对IVE-EI助孕妊娠结局的预测价值。TNF-α影响IVE-ET助孕妊娠结局的可能原因:EMT合并不孕症患者巨细胞增生,刺激性产生大量TNF-α,引起免疫调节紊乱和盆腔局部炎症反应加剧,不利于胎盘的生长发育,进而增加了IVE-ET助孕失败的风险。
FS是一种糖基化的单链多肽,可结合激活素而抑制FSH分泌,能负反馈调节下丘脑-垂体-卵巢轴进而对卵巢内信号局部调节,影响卵泡的生长发育。目前,关于FS对EMT不孕症患者IVF-EI助孕妊娠结局影响的研究较为少见。本研究结果显示,妊娠组血清FS水平低于未妊娠组,FS水平升高是EMT合并不孕症患者腹腔镜术后IVE-ET助孕的独立危险因素,提示血清FS可能与IVF-ET助孕妊娠结局有关,其原因可能是FS水平升高增强了其对下丘脑-垂体-卵巢轴的负调节作用和对FSH的抑制作用,从而使胚胎移植后处于不利的生长发育环境,增加了胚胎移植失败风险。
FS是一种糖基化的单链多肽,可结合激活素而抑制FSH分泌,能负反馈调节下丘脑-垂体-卵巢轴,进而对卵巢内信号局部调节,影响卵泡的生长发育。目前,关于FS对EMT不孕症患者IVE-EI助孕妊娠结局影响的研究较为少见。本研究结果显示,妊娠组血清FS水平低于未妊娠组,FS水平升高是EMT台并不孕症患者腹腔镜术后IVE-ET助孕的独立危险因素,提示血清FS可能与IVE-ET助孕妊娠结局有关，其原因可能是FS水平升高增强了其对下丘脑-垂体-卵巢轴的负调节作用和对FSH的抑制作用,从而使胚胎移植后处于不利的生长发育环境,增加了胚胎移植失败风险。
Sp17Ab作为一种与生殖密切相关的抗体,健康女性机体基本没有或仅有少量Sp17Ab,其能够减弱精子的运动能力,同时对胚胎早期发育有影响[。本研究结果显示,妊娠组血清Sp17Ab水平低于未妊娠组,Sp17Ab水平升高是EMT合并不孕症患者腹腔镜术后IVF-ET助孕的独立危险因素,提示血清Sp17Ab可能与IVF-ET助孕妊娠结局有关。既往研究显示,人工授精治疗失败后行IVE-ET者卵泡液中抗精子抗体阳性表达,这可能影响受精、优质胚胎形成和胚胎种植,但鲜有关于Sp17Ab对EMT合并不孕症患者IVE-ET助孕妊娠结局影响的研究。Sp17Ab影响IVE-ET助孕妊娠结局的原因可能是育龄期女性正常情况下不会产生Sp17Ab,当发生生殖道感染或阴道渗出物增加时,非特异性免疫反应会在生殖系统局部加强,产生Sp17Ab,而Sp17Ab水平升高也反映患者生殖系统免疫情况，生殖系统免疫异常不利于移植后的胚胎着床及生长发育,影响IVF-ET助孕妊娠结局。此外,本研究也显示EFI升高、获卵数增多、可移植胚胎数增多是EMT合并不孕症患者腹腔镜术后IVE-ET助孕的保护因素,ASRM分期为Ⅲ~Ⅳ期为EMT合并不孕症患者腹腔镜术后IVE-ET助孕的独立危险因素。分析原因:EFI越高:受孕成功率越高;而获卵数越多,可提高受精概率;可移植胚胎数越多,可提高机体内成功着床胚胎率;AS-RM分期越高，病情越重，手术效果越差，不利于排卵,因而妊娠失败率越高。
ROC曲线分析结果显示，血清TNF-α、FS、Sp17Ab对IVF-ET助孕失败均具有一定的预测价值,3项指标联合检测的预测效能更佳。联合检测通过对各指标进行多因素Logistic回归分析,基于各项指标的预测概率设置全新的联合预测因子,从而能更全面反映患者病情,进而提高了预测效能。
综上所述,本研究从患者机体炎症、卵巢内信号调节、生殖系统局部免疫状态等人手,探讨能早期预测IVF-ET助孕妊娠结局的血清学指标,具有一定的创新性。研究结果证实血清TNF-α、FS、Sp17Ab水平与EMT合并不孕症患者腹腔镜术后IVE-ET助孕妊娠结局有关，联合检测能较好地预测临床妊娠结局。但本研究属于初步研究,血清TNF-α、FS、Sp17Ab影响IVE-ET助孕妊娠结局的作用机制尚需进一步阐述,其应用于临床尚需大量研究予以进一步证实。
