子宫腺肌症患者多伴进行性痛经，严重影响患者生活质量，需积极治疗。高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)作为一种无创治疗方法，相比传统手术治疗及介入微创治疗，在育龄期子宫腺肌症患者中有着良好的应用前景。局限型子宫腺肌症病灶局限，更有利于超声能量沉积，HIFU治疗效果更好，但是研究不同磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)特征局限性子宫腺肌症HIFU治疗效果方面的文章较少。因此本研究拟探讨不同MRI特征局限型子宫腺肌症的HIFU治疗效果及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018年1月至2020年12月在我院行HIFU消融治疗的局限型子宫腺肌症患者94例。纳入标准：临床确诊为局限型子宫腺肌症者；能配合完成HIFU消融治疗者；HIFU消融治疗前、术后1天、术后6个月自愿行MRI平扫及增强检查者。排除标准：子宫、附件恶性肿瘤患者；盆腔急性炎症患者；下腹部有粗大瘢痕者；幽闭恐惧症患者；失随访患者。患者年龄23~45岁，平均年龄(34.7±5.4)岁。
1.2 HIFU治疗方法
采用PRO 2008超声聚焦治疗系统，Mylab60多普勒超声检测系统。治疗前1h嘱患者饮足量水充盈膀胱。治疗前予双氯芬酸钠塞肛镇痛。患者仰卧于治疗床，使用配套超声手持探头探测病灶，移动床体使标记点位于治疗中心位置正下方。仪器参数：治疗头频率1.37MHZ，能量输出功率360~380W，每个靶点治疗时间0.1~0.15s。采用点线面体的消融模式，直至超声造影病灶内见明显充盈缺损，结束治疗。记录治疗参数，包括声源功率(P)、辐照时间(t)、治疗剂量。
1.3 MRI扫描方法
采用GE 1.5T超导型磁共振机，六通道体部相控线圈。行横断位、矢状位、冠状位平扫及增强扫描。快速自旋回波T1WI序列扫描参数：TR 450.0ms，TE 9.0ms，视野360mm×580mm，层厚5mm，层间距1.5mm。快速自旋回波T2WI序列扫描参数：TR 3280.0ms，TE 75.0ms，视野360mm×580mm，层厚5mm，层间距1.5mm。T2WI压脂序列扫描参数：TR 3280.0ms，TE 75.0ms，视野360mm×580mm，层厚5mm，层间距1.5mm。对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.1 mmoL/kg，注射速率2mL/s。1.4 影像学分析及评价 HIFU消融术前由2名工作10年以上的副主任医师独立评估术前MRI图像，出现分歧时经共同讨论后达成一致。观察的指标有：病灶的位置、大小及T2WI信号特征。于T2WI压脂图像上测量病灶大小并计算病灶体积(V)，V=0.5233×前后径×左右径×上下径。根据病灶内T2高信号灶的数目将患者分为两组：A组(病灶内T2高信号病灶≤5个，图1A)；B组(病灶内T2高信号病灶>5个，图2A)。消融术后第1天复查MRI，于增强序列测量并计算无灌注区域体积(V1，计算方法同上)，计算消融率(消融率=V1/V×100%)及能效因子(能效因子=ηPt/1000V1，其中η=0.7，V1为无灌注区域体积)。消融术后6个月复查MRI，测量并计算病灶体积(V2，计算方法同上)及缩小率，缩小率=(V-V2)/V2×100%。1.5 痛经程度评价 HIFU消融术前、术后6个月对患者采用0~10分数字评分量表进行痛经评分。0分：无痛；1~3分：可忍受的轻微疼痛；4~6分：中度疼痛并影响睡眠，尚可忍受；7~10分：疼痛剧烈，难以忍受。
1.6 安全性分析
消融术中、术后记录患者出现的不良反应，观察直至患者不良反应消失。
1.7 统计学方法
采用SPSS 20.0软件包。服从正态分布的数据以(χ- ±s)表示，2组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，方差齐采用LSD-t检验两两比较。不服从正态分布的数据以中位数(上下四分位数)表示，2组间采用两相关样本的秩和检验。率的检验采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同位置局限型子宫腺肌症的HIFU消融效果
94例局限型子宫腺肌瘤，前壁39例、侧壁24例、后壁31例。不同位置病灶HIFU消融率差异有统计学意义(P<0.001)，其中前壁病灶消融率大于侧壁(P<0.001)及后壁(P<0.001)。不同位置病灶的能效因子差异均有统计学意义(P<0.001)，其中前壁病灶的能效因子小于侧壁(P<0.001)及后壁(P<0.001)。不同位置病灶术后缩小率差异均有统计学意义(P<0.001)，其中前壁病灶缩小率大于侧壁(P<0.001)及后壁(P<0.001)。见表1。
2.2 不同T2WI信号特征局限型子宫腺肌瘤消融效果
94例子宫腺肌瘤，根据病灶内T2高信号灶数目多少分为A、B组，A组38例，B组56例。A、B组病灶消融率差异有统计学意义(P<0.001)，A组病灶消融率高于B组。A、B组能效因子差异有统计学意义(P<0.001)，A组能效因子低于B组。术后6个月病灶缩小率差异有统计学意义(P<0.001)，A组病灶缩小率大于B组。见表2、图1~2。
2.3 痛经缓解情况
所有患者治疗前都有不同程度的痛经。A、B组患者治疗前后痛经程度差异有统计学意义(P<0.001，表3)。平均消融率为(67.66±11.89)%。本研究中，前壁病灶的HIFU消融率高于侧壁及后壁，能效因子低于侧壁及后壁，术后6个月病灶缩小率高于侧壁及后壁，说明前壁病灶的HIFU消融效果优于侧壁及后壁病灶。HIFU治疗前患者的膀胱均适度充盈，前壁病灶距离腹壁最近，超声波穿透皮肤到达病灶的距离最短，声波能量衰减较之侧后壁病灶最少，因此消融率更高，这与Gong等[14]的研究结果一致。又因子宫腺肌症病灶无包膜，前壁病灶定位较侧后壁清晰，治疗过程中对病变消融程度的判断更为准确。HIFU治疗前应保证患者膀胱适度充盈，治疗过程中水膜囊应该尽量贴紧腹壁，尽量减少声波能量不必要的衰减，提高消融率。子宫腺肌症病灶内有较多血供丰富的腺体组织，腺体组织伴随月经周期出血(在MRI图像上表现为T2高信号)，不利于HIFU超声能量的沉积，基于此，本研究将94例患者按病灶内T2高信号灶多少分为A、B两组，结果表明，A组HIFU消融率高于B组，且6个月后复查A组病灶缩小率大于B组。
笔者认为，B组病灶内出血灶较多，病灶均质性差，超声束容易发生反射和散射，不利于靶区超声能量的沉积，所以病灶消融率低；同时由于靶区温度上升不够，靶区血供无法完全阻断，消融术后B组病灶生长的速度快于A组，6个月后复查B组病灶缩小率小于A组。能效因子代表消融1mm3病灶需要的超声能量，能效因子越低，代表消融单位体积的病灶需要的能量越少，超声能量沉积越高；B组内腺体组织较多，相应血供也更加丰富，治疗中超声能量沉积更少，所以达到一定的消融效果需要的能量更多，辐照时间也更长，能效因子较高。
子宫腺肌症患者最重要的临床疗效指标为痛经缓解程度，本研究HIFU消融术后，所有患者痛经程度均有所缓解，HIFU消融后病灶内异位内膜组织发生凝固性坏死，异位内膜组织失去出血功能及生长能力，患者痛经症状得到明显改善；随着坏死组织逐渐被吸收，子宫体积将减小，对周围组织的压迫程度降低，也能够提高患者的生活质量。
本研究中，发生皮肤灼热及下腹部疼痛的患者较多，但是在改变体位和暂停治疗后，症状很快得到缓解。HIFU消融术后部分患者出现骶尾部疼痛及阴道排液，未做特殊处理，保守观察数天后以上症状均消失。HIFU治疗时可通过改变换能器角度减少超声波与骶尾骨的接触面积，降低术后骶尾部疼痛的发生率。总的来说，HIFU治疗安全性较高，本研究中出现的轻微不良反应都在短时间内消失。
2.4 安全性分析
HIFU消融术中、术后，患者出现皮肤烫伤、下腹部疼痛、骶尾部疼痛及阴道排液的不良反应。2组间上述不良反应的差异均无统计学意义(P>0.05，表4)。术中出现皮肤烫伤、下腹部疼痛者，通过暂停治疗、改变治疗位置后上述症状明显减轻。HIFU消融术后出现骶尾部疼痛及阴道流液者，保守观察数天后症状均消失。
3 讨论
子宫腺肌症是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，继而引起子宫肌层弥漫型或局限型增厚的病变，其主要症状是进行性加重的痛经，严重影响患者生活质量。子宫腺肌症的治疗方式需要根据患者的年龄、临床症状、生育要求进行选择，切除子宫是唯一的根治手段，但不适合希望保留子宫的患者。随着二胎政策开放，大部分育龄期女性更倾向于选择无创治疗。HIFU是治疗子宫腺肌症安全、有效的方法，治疗过程中高强度超声波聚焦于病灶，通过空化效应、热效应及机械效应等使靶区温度瞬间升高，最终靶区病灶将发生不可逆的凝固性坏死。弥漫型子宫腺肌症病变范围广泛，病变体积与子宫体积相当，HIFU治疗过程中对其病变范围、消融范围的判断较困难，其近期、远期疗效不如局限型子宫腺肌症。
同时，将会带来更多的不良反应，降低治疗安全性。
总之，HIFU治疗局限型子宫腺肌症效果明确，安全性高，能够改善患者生活质量。前壁病灶、病灶内T2高信号灶较少的患者HIFU治疗效果更佳。
