促性腺激素释放激素拮抗剂( gonadotropin re-leasing hormone antagonist，GnＲH-A) 不需降调节，治疗时间较促性腺激素释放激素激动剂( gonadotropinreleasing hormone agonist，GnＲH-a) 方案短，用药方便，能迅速抑制过早出现的 LH 峰等，被广泛应用于临床。与拮抗剂方案相比，激动剂方案存在垂体抑制过深的风险，导致促性腺激素( gonadotropin，Gn)使用总量大、天数长、治疗费用昂贵等弊端。文献报道，GnＲH-a 在一定程度上可改善子宫内膜的容受性，从而提高了胚胎种植率和临床妊娠率。
目前我中心采用长效全量 GnＲH-a( 达菲林，3． 75mg) 降调节的改良长方案( modified long downregulation pro-tocol) 取得了良好的临床结局。本研究初步探讨了初次拮抗剂方案失败的患者应用改良长方案是否有助于改善妊娠结局。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 拮抗剂方案选择标准
基础 FSH≥8U/ml 或窦卵泡数≤6 个或年龄≥35 岁的卵巢储备功能欠佳的初诊患者。排除标准: (1) 有明确影响胚胎着床的因素，如输卵管重度积水、子宫畸形及宫腔粘连史等; (2) 中重度子宫内膜异位症、子宫腺肌症和子宫肌瘤患者; (3) 卵巢低反应患者，如卵巢早衰等。
1.1.2 研究对象
选取2011 年1 月至2012 年10 日在解放军第 174 医院初次拮抗剂方案失败 1 年内行再次助孕治疗的患者 169 例，其中行改良长方案治疗患者 130 个取卵周期为研究组( 130 例) ，采用拮抗剂方案治疗患者 39 个取卵周期为对照组( 30 例) 。研究组患者的平均年龄( 33 ±3． 91)岁，平均不孕年限( 4． 92 ±3． 06) 年，其中原发不孕 71 个周期，继发不孕 59 个周期; 101 个周期行 IVF( 其中输卵管因素占 82． 3% ) ，29 个周期行 ICSI。对照组患者的平均年龄( 34．23±4． 47) 岁，平均不孕年限( 5． 6±4． 02) 年，其中原发不孕 20个周期，继发不孕 19 个周期; 29 个周期行 IVF( 其中输卵管因素占 82． 05% ) ，10 个周期行 ICSI。
1.2 促排卵方案
1.2.1 改良长方案
于月经周期第 1 日或第 2 日肌肉注射达菲林( GnＲH-a，3.75mg /支，法国益普生) 1 支，28 天后根据阴道 B 超及血生殖激素水平评估卵巢基础状态。若血 FSH＜5.0mIU/L、LH＜5.0mIU/L、E2 ＜50pg /ml，且子宫内膜厚度＜5.0mm，双侧卵巢未见直径＞8.0mm 的窦卵泡，即降调满意。可使用促性腺激素( gonadotropin，Gn) : 促卵泡素( follicularstimulating hormone，FSH) ，果纳芬 75IU/支，瑞士雪兰诺; 或丽申宝( 75IU/支，中国丽珠医药) 或( 和) 人绝经期促性腺激素( human menopausal gonadotropin，HMG) ( 75IU/支，中国丽珠医药) 150 ～ 225IU/d 启动促排卵。促排卵过程中采用阴道 B 超监测卵泡发育情况，当至少 1 个卵泡直径达到 18mm或 2 个卵泡直径达到 17mm 或 3 个卵泡直径达到 16mm 时停用 Gn，肌肉注射 HCG( 5000IU/支，中国丽珠医药) 5000 ～ 10000IU。
1.2.2 拮抗剂方案( 灵活方案)
月经来潮第 3 天通过阴道B 超及血清 FSH、LH、E2 评估卵巢情 况，如卵泡直径均 ＜1cm，内膜厚度＜0.5cm，则开始每天肌注 Gn。4 ～ 5 天后监测卵泡生长情况，根据血清 LH、E2、P 水平，调整 Gn 用量。当LH＞10IU/L，或主导卵泡直径达 12 ～ 14mm，或血清 E2 ＞150pg /ml 时，添加 GnＲN-A 0.25mg /d( 思则凯，瑞士雪兰诺)至 HCG 日( 包括 HCG 注射日) 。HCG 日的选择和用量同改良长方案。
1.2.3 IVF/ICSI
注射 HCG 34 ～ 36h 后经阴道 B 超引导下取卵，行常规 IVF 或 ICSI。取卵日开始每天肌肉注射黄体酮注射液 60mg，予以黄体支持。3 天后行胚胎移植，移植 2 周后抽血查 β-HCG，移植 4 周后 B 超检查，见妊娠囊及胎心搏动，判定为临床妊娠。
1.3 统计学处理
采用 SPSS19． 0 统计软件处理数据，计量资料符合正态分布分布采用 t 检验，不符合正态分布的数据采用 Mann-Whitney U 非参数检验，结果以 x珋±s 或中位数( 四分位距) 表示; 计数资料采用 χ2检验分析。P＜0． 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基本情况
研究组和对照组患者的年龄、不孕时间、体重指数( body mass index，BMI) 、基础血雌激素、FSH 及 LH 水平比较，均无显著差异( P＞0.05) 。见表 1。
2.2 两组患者治疗情况
研究组的 Gn 使用时间、Gn 总量、HCG 注射日 E2 水平、平均获卵数、MII 卵数及卵裂数均显著高于对照组，而 HCG 注射日 LH水平显著低于对照组，差异均有统计学意义 ( P＜0.01) 。研究组的 HCG 日内膜厚度大于对照组，但差异无统计学意义( P＞0.05) 。两组的 HCG 日 P值及优质胚胎数均无显著差异( P＞0.05) 。见表 2。
2.3 两组患者的取消移植情况
研究组中 14 个周期取消胚胎移植，其中 5 个周期因预防卵巢过度刺激综合征( ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)行全胚冷冻，1 个周期因内膜薄，8 个周期因无可用胚胎。对照组中 6 个周期取消胚胎移植，其中 1 个周期因预防 OHSS，1 个周期因内膜薄，3 个周期因无可用胚胎，1 个周期因上感取消胚胎移植。两组的因 预 防 OHSS 取消移植周期率比较( 3.9% vs2.6% ) 和因无可用胚胎取消移植周期率 比 较(6.2% vs 7.7% ) ，差异均无统计学意义 ( P= 0.704) 。
2.4 两组患者妊娠结局
研究组与对照组的移植周期分别为 116 例和 33 例。研究组的临床妊娠率、胚胎种植率和活产率均显著高于对照组( P＜0.05) ;而平均移植胚胎数、流产率无显著差异( P＞0.05) 。以活产率为主要结局变量，假设一类错误概率 5% ，则当前研究的统计效力为 80.4% 。见表 3。
3 讨论
GnＲH-A 通过与 GnＲH 竞争性结合 GnＲH 受体而达到快速抑制内源性 GnＲH 对垂体的兴奋作用，有效抑制内源性 LH 峰，成功降低 COH 周期取消率; 且因无卵泡初期的垂体降调节过程，不会过度抑制垂体和卵巢，减少后期 Gn 促排卵用药总量和时间，降低了 OHSS 的发生率。近年 GnＲH-A 越来越多地被用于 IVF-ET 促排卵方案中，并因其温和、安全的促排卵过程，更适合年龄偏大，卵巢储备功能欠佳甚至是卵巢反应不良的患者。
为避免可用胚胎数少，临床结局差，我们对初次就诊本中心的基础 FSH≥8U/ml 或窦卵泡数≤6 个或年龄≥35岁的卵巢储备功能欠佳的患者，选择拮抗剂方案进行促排卵助孕治疗。本中心初次采用拮抗剂方案的卵巢储备功能欠佳的患者，种植率低，妊娠率不到 1 /3。而本中心前期研究显示，改良长方案在普通人群，甚至在发生卵巢低反应患者中的妊娠率高达 60%，因此，我们尝试对这部分患者的后续治疗改用采用激动剂的改良长方案，以期获得更高的妊娠率。改良长方案于月经第 1 天使用全量 GnＲH-a 降调节，于降调后 4周启动，全量 GnＲH-a 的使用使改良长方案获得了更长的降调时间。较长时间的降调节有助于抑制子宫内膜增生，避免内膜不规则生长; 同时减少体液中细胞因子，如肿瘤坏死因子和白细胞介素 1 的浓度，抑制局部炎性反应和自身抗体的产生，改善了生殖内环境，有利于胚胎成功着床。本研究结果显示，改良长方案组的 HCG 注射日内膜厚度较拮抗剂组厚，虽然无显著差异，但可能已在微环境方面改善了内膜的容受性，从而获得了较高的临床妊娠率和活产率。
同时 HCG 注射日的 E2 水平较对照组高，在不增加 OHSS 的风险上，提高了获卵数，使得患者有冷冻胚胎复苏移植的机会
