据 2017 年统计，我国女性不孕症发病率已高达25%，不孕症已成为继肿瘤和心血管疾病的第三大疾病。随着体外受精－胚胎移植( in vitro fertilizationand embry otransfer，IVF-ET) 及其衍生的技术应运而生并且逐渐发展成熟，不孕症患者通过体外受精-胚胎移植技术成功妊娠的日益增多。2017 年 全 国 217家生殖中心的数据显示: 取卵已达到 26 万余周期。
经阴道穿刺取卵术是体外受精-胚胎移植中最重要的一部分。取卵术是采用吸入针刺穿进入阴道皮肤和卵巢包膜，并在卵巢内进行操作，大部分女性是在非全麻状态下进行的，手术后会给患者带来严重的不适和疼痛感。研究表明: 疼痛会导致心理应激，而心理的不良应激又会加重患者的疼痛感，从而导致生活质量下降。2020 年国际疼痛学会( The International Association for the Study of Pain，IASP) 将疼痛重新定义为: 一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历。笔者为了探索取卵术后患者疼痛的生理和心理因素开展了本研究，通过调查取卵术后患者疼痛的相关资料，统计分析其影响因素，为提前给患者实施镇痛提供临床指导及依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 2020 年 4—7 月因不孕不育在安徽医科大学第一附属医院生殖中心接受 IVF / ICSIET 治疗的患者 755 例。纳入标准: ( 1) 排除 IVF / ICSI手术禁忌证，成功实施该手术的患者; ( 2) 自愿选择镇痛方式。排除标准: ( 1) 伴有精神疾病、认知障碍或既往有精神类药物的长期服用史; ( 2) 智力障碍或为聋哑人，不具备正常的沟通能力或听说读写能力; ( 3) 合并可引发疼痛症状的其他疾病者。本研究经过医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。
1.2 治疗方法
术前排空膀胱，取膀胱截石位，生理盐水 500 mL 冲洗外阴及阴道，探头涂消毒耦合剂安装阴道探头套和穿刺架，用生理盐水冲洗探头和穿刺架。超声检查卵巢位置和卵泡的数量。连接 17G 单腔穿刺针 ，连接导管、试管和电动负压吸引器。沿 B超引导线进入盆腔穿刺卵泡，负压吸引维持 110 ～ 140mm Hg( 1 mm Hg = 0．133 kPa) 。转动针头，抽吸卵泡液，至所有的大卵泡抽吸完毕。退出穿刺针，检查穿刺点有无出血。杜冷丁镇痛患者于取卵前 30 min 肌内注射盐酸哌替啶注射液 50 mg，无需禁食、禁饮。静脉麻醉患者手术前6 h禁食、禁饮，患者取截石位，建立静脉通道，鼻导管或面罩吸氧，流量 3 L /min，测定收缩压( SBP) 、舒张压( DBP) 、心率( HR) 。测得基础值后诱导麻醉，缓慢推注依托咪酯0.05mg。手术过程中根据患者反应调整用药至手术结束。
1.3 疼痛评分标准
使用数字等级评定量表 ( numerical rating scale，NRS) : 数字分级法用 0 ～ 10 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。以术后 30 min 和术后 1、6、12、24 h 这 5 个时间点为观察点，患者选择一个合适的数值来反映自己的疼痛情况。
1.4 观察指标
以穿刺开始刺入计为手术开始时间，穿刺针抽出为手术结束。记录患者取卵术后 30 min、术后 1 h NRS 疼痛评分及术后 30 min 头晕、恶心、呕吐等不良反应情况，电话随访术后 6、12、24 h 的 NRS 疼痛评分。患者年龄、体重指数( BMI) 、学历、镇痛方式、获卵数、促性腺激素( gonadotropin，Gn) 使用天数和总量、手术时间、卵巢总体积、手术外伤史从患者病历系统中获取。术前 SAS 得分、术前 SDS 得分在扳机日20: 00 由护士指导患者填写。SAS 量表共计 20 个项目，按标准分计算，正常上限为 50 分，Cronbach＇s α 系数为 0．889; SDS 量表共计 20 个项目，按标准分计算，正常上限为 53 分，Cronbach＇s α 系数为 0.864。
1.5 研究方法
将术后 30 min 和术后 1、6、12、24 h这 5 个时间段的 NRS 疼痛评分总分按照四分位数P25、P50、P75 对整体进行分组，最低 0 分、最高 34 分，P25 = 7 分、P50 = 11 分、P75 = 14 分。以总得分( 1 = 0 ～ 7分; 2 = 8 ～ 11 分; 3 = 12 ～ 14 分; 4 = 15 ～ 34 分) 作为因变量，纳入的自变量有年龄、BMI、镇痛方式、获卵数、Gn使用天数、Gn 使用总量、手术时间、卵巢总体积、手术外伤史、术前 SAS 得分、术前 SDS 得分。并以 5 个时间段疼痛总分为因变量进行有序多分类 logistic 回归分析，探讨体外受精-胚胎移植取卵患者疼痛的相关影响因素。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 26．0 统计学软件分析数据。影响取卵患者疼痛所有潜在因素的基本特征采用描述性分析。计量资料以 x ± s 表示，计数资料以例( %) 表示。所有因素进行单因素的有序多分类 logistic回归分析，将单因素分析中 P＜0.05 且不存在共线性的变量纳入到多因素的有序多分类 logistic 回归模型中。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料分布情况
本研究的 755 例研究对象的一般资料分布情况详见表 1。
2.2 单因素有序多分类 logistic 回归分析
各研究因素赋值情况见表 2。
单因素有序多分类回归分析显示年龄、家庭人均月收入、镇痛方式、Gn 使用总量、手术时间、获卵数、卵巢总体积与取卵患者疼痛得分高低有关。将这些因素纳入回归模型中，共线性诊断的结果表明，各条件指数均＜30，且方差分解比例均较小，表明自变量间不存在多重共线性，故以上自变量均可同时纳入回归模型中，见表 3。
2.3 多因素的有序多分类 logistic 回归分析
结果显示获卵数、卵巢体积是影响取卵患者疼痛的主要因素，见表 4。
3 讨论
疼痛是一种不愉快的情感体验，目前随着医学的发展，术后疼痛管理越来越受到重视，取卵术后的疼痛会导致患者出现焦虑、抑郁等负性情绪。经阴道从卵巢取出卵母细胞是体外受精治疗的一个基本步骤。1985 年 Wickland 首次提出经阴道穿刺取卵术，由于其可操作性强、容易学习，至今该手术方法已成为辅助生殖技术中最常用的方法。虽然这种方法与曾经的腹腔镜下的卵母细胞摘除术相比，侵入性更小，持续时间更短，但它仍然是一个充满不适和痛苦的过程。早在 20世纪 90 年代就有部分英国和德国生殖中心在试管婴儿取卵术中使用了全身麻醉。当前，世界上多数生殖中心开始采用全身麻醉，患者术后疼痛感依旧很强烈。波兰的一项对 1 301 名取卵患者的术后疼痛研究表明: 有 59．3%的患者出现轻度以上的疼痛，17.5%的患者出现中重度疼痛。目前国内大多数中心开始采用无痛取卵，通过静脉麻醉减轻疼痛，帮助取卵手术顺利进行，多数患者在麻醉后能迅速入睡，配合度好，但是仍存在术后疼痛，影响患者的生活质量。
本研究发现: (1) 获卵个数是取卵术后疼痛的影响因素之一，这可能与获卵数越多，卵巢被穿刺次数越多，从而导致卵巢周围组织所受的机械性损伤越严重有关。同时，获卵数多会导致卵巢高反应，增加并发症的风险，如:出血、感染等。实际上，一般获卵数 6 ～ 20 枚就可达到满意的周期结局，这需要临床医生选择合适的超促排卵方案，控制超控排卵的药物及剂量，严密监测卵泡大小及 E2 水平，控制成熟卵泡发育数目，减轻患者术后疼痛。
(2) 卵巢体积也是取卵术后疼痛的影响因素，可能是由于超促排期间多枚卵泡的发育，导致卵巢体积增大，穿刺的面积增大从而疼痛增加。同时，卵巢体积增大会导致并发症的风险增高。同样需要在超促排卵时控制好卵泡数目，重视卵巢增大的高危因素，如: 年龄＞35 岁、身体瘦弱、患多囊卵巢综合征的患者、在促排卵的情况下血 E2 ＞1480 pmol/L、近成熟卵泡数＞35 个等。
(3) 普遍认为疼痛体验不仅与生物因素有关，还与社会心理因素有关，取卵术的焦虑，常会导致患者对手术的恐惧和紧张，这些负性情绪会使得机体的痛阈降低，进而对疼痛更加敏感，影响疼痛强度和疼痛耐受。FREDERIKSEN Y 等对 810名即将开始接受 ART 治疗患者在治疗周期的 21 d，取卵术前和取卵术后 3 个时间点进行调查，结果显示: 患者的焦虑水平能够预测患者术后的疼痛( OR = 0.803，95% CI:0.902～1.033) 。这与本次研究结果不一致，原因可能是取卵术所导致的疼痛一般为轻、中度，同时，在扳机日的健康教育中已经充分告知患者取卵术的注意事项，并进行关于麻醉方式及疼痛的健康宣教，缓解了患者对手术的恐惧。
(4) 本研究表明: 取卵术后恶心、呕吐、头晕、烦躁和其他不良反应的发生率较高，可能与高雌激素有关，因为激素变化可以改变神经中枢对催吐刺激的敏感度，还可能与盐酸哌替啶、丙泊酚的副作用有关，后期可以探索新的复合麻醉方案，以获得更满意的镇痛效果。综上所述，取卵手术患者术后疼痛与获卵数和卵巢体积密切相关。
行辅助生殖助孕的女性长期奔波医院，同时面对来自家庭和社会的压力，心理困扰水平也相对较高，疼痛更会加重其心理困扰。因此，术后加强关于疼痛的宣教是十分必要的。注重“以人为本”，加强医患、护患沟通，做好健康宣教，降低患者对疼痛的恐惧和敏感性，尽早促进患者康复。目前已有研究表明中医治疗，如双手针刺联合下肢手针镇痛在取卵术镇痛取得了不错的成效。后续可采用优质护理结合健康教育、综合护理干预以及多模式镇痛的干预，如音乐疗法、正念干预、芳香疗法、耳穴疗法等来缓解患者术后疼痛。随着快速康复外科理念的提出，为了达到减少医源性损伤的目的，应多学科相结合，如临床、护理、药学和麻醉协作，从而达到效果最优化。
