剖宫产瘢痕憩室( CSD) 是指剖宫产术后子宫切口部位未能完全愈合，从而出现的一个凸向子宫浆膜层、与宫腔相通的凹陷，导致部分患者出现一系列相关的临床症状，是剖宫产术后的远期并发症之一。主要表现为月经期延长、经血淋漓不尽、不孕及下腹痛等。
近年来由于国家对计划生育政策的放宽，许多既往进行过剖宫产术的妇女有再次生育要求，其中部分妇女存在子宫瘢痕憩室，并且因合并其他因素而需行宫腔内人工授精( IUI) 助孕。目前对瘢痕子宫患者及合并瘢痕憩室的不孕患者行 IUI 助孕的妊娠情况尚无大样本数据分析，本研究旨在探讨既往有过剖宫产史的不孕症患者行 IUI 治疗的妊娠结局及子宫瘢痕憩室是否对 IUI 助孕的妊娠结局有影响。
1 资料与方法
1. 1 资料来源
选择 2016－2018 年于北京市海淀区妇幼保健院生殖中心行 IUI 助孕的剖宫产术后瘢痕子宫患者 218 例共 520 个周期为研究对象，年龄 28 ～40 岁。其中存在剖宫产后瘢痕憩室的患者 54 例共139 个 IUI 周期为瘢痕憩室组，有 7 例患者既往进行过宫腔镜下瘢痕憩室修复手术; 有剖宫产史但未出现瘢痕憩室的患者 164 例共进行了 381 个 IUI 周期为非瘢痕憩室组; 按年龄匹配选取同期行 IUI 助孕的非瘢痕子宫患者 218 例 517 个周期为非瘢痕子宫组。比较瘢痕子宫患者与非瘢痕子宫患者 IUI 妊娠率，比较瘢痕憩室组与非瘢痕憩室组、非瘢痕子宫组 IUI 妊娠率，比较瘢痕憩室修复术后患者与未行修补术患者IUI 妊娠率。
1. 2 入选标准
所有瘢痕子宫患者既往均进行过1 次子宫下段剖宫产手术，距前次剖宫产 2 ～ 11 年，平均 ( 7. 43±2. 44) 年; 瘢痕憩室组入选标准为经阴道 B 超检查见剖宫产子宫切口处有不规则的液性暗区并与宫腔相通; IUI 术前所有患者均通过输卵管造影检查证实至少有一条输卵管通畅; 患者进行 IUI 助孕的指征包括男方因素、宫颈因素、免疫因素及不明原因不孕; 并排除患全身性疾病和生殖器官先天性发育异常者，排除在治疗周期发生卵泡黄素化的病例;所有病例均按 WHO 第 5 版标准行男方精液检查，各组间 IUI 日精液处理前后各项指标 ( 精子浓度和活力等) 比较差异均无统计学意义 ( P＞0. 05) 。
1. 3 方法
卵泡监测及 IUI 方案 诱导排卵周期自月经第 3 ～ 5 天用药，第 8 ～ 10 天开始行阴道 B 超下卵泡监测，当主导卵泡直径达 18 mm 时注射人绒毛膜促性腺激素 ( HCG，丽珠制药) 10000 单位，注射后 24 ～ 36 h 行 IUI。自然周期自月经第 8 ～ 10 天开始进行卵泡 监 测，当主导卵泡直径达 18 mm 左 右时，如无尿 LH 峰出现则注射 HCG 10 000 单位，注射后24 ～ 36 h 行 IUI; 如有尿 LH 峰出现则在 LH 峰出现后 24 ～ 36 h 行 IUI。
精液采集和处理: 男方禁欲 3 ～ 7 d，通过手淫将精液采集到无菌取精杯中，放在 37 ℃ 恒温箱内液化。通过上游法或梯度离心法处理精液。授精方法: 患者取膀胱截石位，常规用生理盐水冲洗会阴、阴道，用人工授精管吸取优化处理后的精子悬液 0. 3 ～ 0. 5 ml，缓慢注入患者宫腔，停留 3 ～ 5 s 后取出人工授精管，患者术后卧床休息 30 min 后离院。黄体支持: 排卵后当日即开始给予地屈孕酮 20 mg 口服 1 次 /d。妊娠诊断: 人工授精后 2 周测尿 HCG 阳性或测血 β－HCG≥25 IU/L为生化妊娠，人工授精后 5 周 B 超发现有孕囊为临床妊娠。
1. 4 统计学分析
采用 SPSS 17. 0 统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差 ( x±s) 表示，行 t检验; 计数资料以率 ( %) 表示，组间比较采用 χ2检验。P＜0. 05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 3 组患者一般资料比较
218 例瘢痕子宫患者共进行了 520 个 IUI 周期，共 55 周期妊娠，其中自然流产 6 例、意外妊娠 1 例以及双胎妊娠 1 例。54 例瘢痕憩室组患者共进行了 139 个 IUI 周期，仅 7 个周期临床妊娠，其中 1 例孕 10 周自然流产; 有 7 例患者既往进行过宫腔镜下瘢痕憩室修复手术，共进行了16 个 IUI 周 期，仅 1 例 妊 娠。非瘢痕憩室组患者164 例共进行了 381 个 IUI 周期，48 周期妊娠，其中5 例自然流产，1 例意外妊娠，1 例双胎妊娠。218 例非瘢痕子宫组患者共进行了 517 个 IUI 周期，71 周期妊娠，其中自然流产 7 例、意外妊娠 2 例以及双胎妊娠3 例。3 组患者在年龄、不孕年限、IUI 周期数、排卵数以及子宫内膜厚度方面差异均无统计学意义( P＞0. 05) 。见表 1。
2. 3 瘢痕憩室组与非瘢痕憩室组及非瘢痕子宫组
IUI妊娠结 局 比 较 瘢 痕 憩 室 组 IUI 周期妊娠率仅为5. 04% ( 7 /139) ，累积妊娠率 12. 9% ( 7 /54) ，自然流产率 14. 3% ( 1 /7) 。非瘢痕憩室组 IUI 周期妊娠率12. 6% ( 48 /381) ，累 积 妊 娠 率 29. 3% ( 48 /163) ，自然流产率 10. 4% ( 5 /48) 。非瘢痕子宫组 IUI 周期妊娠率为 13. 7%，累积妊娠率 32. 6%，自然流产率9. 9%。瘢痕憩室组的 IUI 周期妊娠率和累积妊娠率均显著低于非瘢痕憩室组和非瘢痕子宫组，差异均有统计学意义 ( χ21 = 7. 88，χ22 = 8. 12，P＜0. 05) 。3 组之间自然流产率差异无统计学意义 ( χ2= 0. 14，P ＞0. 05) 。
瘢痕憩室修复术后患者与未行修复术患者 IUI妊娠结局比较 7 例既往进行了瘢痕憩室修复术的患者共进行了 16 个 IUI 周期，仅 1 周期妊娠，周期妊娠率 6. 3% ( 1 /16) ，累积妊娠率 14. 3% ( 1 /7) 。未行憩室修复的 47 例患者共进行了 123 个 IUI 周期，有 6 例妊娠，周期妊娠率 4. 9% ( 6 /123) ，累积妊娠率 12. 8% ( 6 /47) ，其中 1 例自然流产。两组患者的周期妊娠率和累积妊娠率差异均无统计学意义 ( χ21 =0. 06，χ22 = 0. 01，P＞0. 05) 。
3 讨论
由于以前大众对剖宫产认识不足，许多妇女盲目选择了剖宫产，导致我国的剖宫产率一直居高不下。随着国家计划生育政策的改变，许多既往有剖宫产史的女性都选择生育二胎，从而使得合并剖宫产瘢痕憩室的不孕女性也相应增加。剖宫产瘢痕憩室的形成与剖宫产切口位置的选择、术中术后感染、缝合材料、缝合技术及术后子宫切口内膜异位有关，而患者自身的机体抵抗力、切口血肿形成等也可能是导致瘢痕憩室形成的影响因素，有学者报道约 60% ～ 70%的患者在剖宫产术后出现切口瘢痕愈合缺陷。目前常用的诊断剖宫产瘢痕憩室的方法有阴道超声、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜、宫腹腔镜联合检查、核磁共振等，其中最常使用的是阴道超声检查。
超声下可见剖宫产切口瘢痕处肌层不连续，肌层内出现特征性的楔型或囊状型不规则液性暗区，且与宫腔相通。阴道超声检查有无 CSD 最好在早卵泡期进行，因为这个时期憩室内有残留的经血，易于观察。剖宫产瘢痕憩室可导致患者出现经期延长、性交后出血、继发不孕等，不利于日后再次妊娠。Donnez等的研究发现，剖宫产术后的女性其再次怀孕的概率较无剖宫产史的女性降低了约 10%，而剖宫产瘢痕憩室可使继发性不孕概率大幅增加。目前关于瘢痕憩室对辅助生殖技术妊娠率影响的研究很少，郭培培等对 67 例行胚胎解冻移植的剖宫产后瘢痕憩室患者进行研究发现，瘢痕憩室的存在可能会影响临床妊娠率和胚胎种植率。
本研究结果显示，虽然瘢痕子宫组的 IUI 周期妊娠率、累积妊娠率均略低于非瘢痕子宫组，但差异无统计学意义 ( P＞0. 05) ，而瘢痕憩室组的 IUI 周期妊娠率和累积妊娠率均显著低于非瘢痕子宫组和非瘢痕憩室组，这提示不合并瘢痕憩室的瘢痕子宫对 IUI 助孕妊娠率的影响不大，但子宫瘢痕憩室的存在使得患者的妊娠率显著 降 低。Fabres等认为子宫瘢痕憩室的积血可能会使宫颈黏液性状发生改变，干扰精子穿透宫颈黏液，并且经血有可能会返流进入宫腔，从而影响胚胎着床。由于宫腔内人工授精是将精子经过洗涤优化处理后直接注入患者宫腔，因此对于进行 IUI 助孕的瘢痕憩室患者可以忽略宫颈黏液性状改变对妊娠率的影响。考虑瘢痕憩室影响 IUI 妊娠率的机制可能是: ① 瘢痕憩室部位的积血返流入宫腔内，可导致子宫内膜发生慢性炎症反应，降低内膜容受性、影响受精卵着床。② 剖宫产手术史可导致盆腔粘连，影响输卵管捡卵和运输卵子，干扰精卵的结合，从而降低 IUI 助孕的妊娠率。由于剖宫产瘢痕憩室部位较薄弱，可增加再次妊娠子宫破裂风险，危及母儿生命，而多胎妊娠更增加了子宫破裂的风险。本研究中由于所有进行 IUI 助孕的患者排卵数均控制在 2 个以下，因此在瘢痕憩室组未出现双胎妊娠，非瘢痕憩室组双胎妊娠 1 例，经过孕期的严密监护已安全分娩。因此，存在剖宫产瘢痕憩室的患者行宫腔内夫精人工授精助孕时，应尽可能在单个卵泡排卵时进行，以降低多胎妊娠发生率。在患者确诊妊娠后，也应在孕 7 周左右及时行 B 超检查，如发现为多胎妊娠，应尽早行超声引导下减胎术。
宫腔镜下切除瘢痕憩室的坏死组织可促进憩室部位积血的排出，明显改善胚胎的种植环境，有利于胚胎的着床，对因瘢痕憩室引起的继发不孕有治疗作用。Gubbini 等报道 41 位合并子宫瘢痕憩室的患者经宫腔镜治疗后均在 24 月内成功妊娠，而聂玲等报道了 7 例行 IVF－ET 助孕的子宫瘢痕憩室患者助孕前均未行手术治疗，仅有 1 例妊娠，且该患者孕早期胚胎停育。因此，有研究认为切除、修复憩室可增加瘢痕憩室患者自然妊娠率，对于这类患者在再次生育前可先行瘢痕憩室修复治疗以提高妊娠率。本研究中 54 例瘢痕憩室的患者中有 7 例既往进行过宫腔镜下瘢痕憩室修复手术，仅 1 例妊娠，累积妊娠率与未行憩室修复治疗的患者相比仅轻度升高，但差异无统计学意义 ( P＞0. 05) 。这可能与纳入研究的瘢痕憩室组患者例数太少有关，有待积累样本量后进一步分析。由于目前尚无子宫瘢痕憩室修复后行 IUI 治疗妊娠结局的相关大样本资料，有待进一步研究。
综上所述，有剖宫产瘢痕憩室的不孕患者在接受IUI 助孕前应充分评估子宫情况，告知其再次妊娠风险。剖宫产瘢痕憩室可显著降低患者的 IUI 妊娠率，但不增加自然流产率。瘢痕憩室修复手术对 IUI 的妊娠率影响有待积累样本量后进一步分析。
