子宫颈机能不全( cervical incompetence,CIC) 是指在没有宫缩的情况下,子宫颈由于解剖或功能缺陷而无法维持妊娠,最终导致流产或早产。 2020 年,近 100 万例新生儿死于早产并发症,数百万人因早产并发症导致残疾。宫颈机能不全患者的早产率是非宫颈机能不全者的 3. 3 倍,占自然早 产的 40% ~ 50%。 目前,子宫颈环扎术是临床工作中被广泛应用的唯一有效术式 ,根据手术时机不同,其分为非紧急和紧急(体格检查指征)子宫颈环扎术,非紧急子宫颈环扎 术包括预防(病史指征)和应急(超声指征)两种。 非紧急子宫颈环扎术在宫颈机能不全患者尚未出现明显临床症状时进行干预,起预防作用,而紧急子宫颈环扎术通常是在发生无痛性宫颈口开大时进行的挽救性手术,改善妊娠结局作用有限,且对患者造成一定心理创伤。
子宫颈机能不全一般发生在妊娠 18 ~ 25 周,孕妇出现 复发性的晚期流产或早产,造成不良妊娠结局,其主要是依 靠既往妊娠中晚期流产或早产病史、经阴道超声测量宫颈管 长度和体格检查发现宫口扩张等诊断,目前仍没有统一标准。 2023 年中国专家共识将其归纳为:(1)≥3 次无产兆出 现无痛性晚期流产或极早产史;(2)≤2 次无产兆出现无痛 性晚期流产或极早产史,伴下列条件之一:妊娠期 24 周前阴 道超声测量子宫颈长度≤25mm,伴进行性子宫颈扩张,子宫 颈管缩短; 或非妊娠期时, 阴道超声测量子宫颈长度 ≤ 25mm;或非妊娠期时,8 号子宫颈扩张棒无阻力通过子宫颈内口 。 子宫颈机能不全导致患者反复出现妊娠中晚期流 产或早产,且临床干预措施有限,非紧急子宫颈环扎术作为 预防不良妊娠结局的有效术式,在实际临床工作中仍存诸多 需讨论的问题。 因此,本文主要探讨非紧急子宫颈环扎术的 临床应用进展,以期为临床医生提供参考。
1 非紧急子宫颈环扎术的相关作用机制 妊娠过程中,随着孕周增大,宫颈顺应性增加,宫颈内口 保持关闭状态维持妊娠,而宫颈机能不全的患者会出现无痛性子宫颈口扩张。 孕早期行非紧急子宫颈环扎术为宫颈机 能不全患者的宫颈提供了机械性支持,有助于宫颈内口承受子宫增大带来的压力,避免宫颈内口扩张、宫颈管缩短。
非紧急子宫颈环扎术也可促进宫颈管内形成黏液栓作 为抵御上行性感染的机械性屏障。 研究表明 ,宫颈机能不 全患者宫颈阴道分泌物中促炎细胞因子水平升高,而血清中 促炎细胞因子水平无升高,提示局部免疫环境异常,环扎术 后促炎细胞因子显著下降,可能有助于减少宫颈机能不全的 局部炎症。 2023 年 Zhang 等建立了一个小鼠上行感染模 型,证实非紧急宫颈环扎可防止大肠杆菌逆行性感染,阻止 小鼠子宫、胎盘和羊膜中炎性细胞因子表达。 以上研究为人 类宫颈环扎术成功的潜在机制提供了证据。
2 非紧急子宫颈环扎术手术时机及应用人群
ACOG 指南提出,排除其他导致早产的原因后,发生 的无痛性子宫颈扩张导致晚期流产或早产均可考虑诊断为 子宫颈机能不全,并行病史指征子宫颈环扎术;而 BJOG 和 JOGC指南则建议有 3 次及以上的晚期流产或早产史的患 者可行病史指征子宫颈环扎术。 在目前实际临床工作中,随 着生育年龄的不断推迟,往往患者在有一次典型宫颈机能不 全病史后会寻求医疗干预。 手术指征若过于宽松,将导致医 疗资源浪费,且给患者带来不必要的创伤。 但若手术指征过 于严格,患者没有及时进行非紧急子宫颈环扎术,随着病情 的进行性发展,妊娠中晚期出现子宫颈缩短、扩张、羊膜囊凸 出,而进行紧急子宫颈环扎术,甚至发生不良妊娠结局。 因此,手术指征的把握以及手术时机的选择需医生根据实际情 况进行评估手术收益。
发生子宫颈机能不全的高危因素包括既往早产或妊娠 中期流产史(妊娠 16 ~ 34 周)、既往小于 34 周胎膜早破早产 史、既往宫颈环扎史、子宫畸形、宫腔粘连及宫颈手术史等。 中危因素包括:既往宫口开全剖宫产手术史及≥1 次切除深 度大于 1cm 的宫颈切除手术史等。 RCOG 指南推荐:如具有高危因素,孕妇应在妊娠 12 周前于早产预防专家门诊就诊, 妊娠 16 ~ 24 周时,每 2 ~ 4 周进行一次经阴道超声测量宫颈 管长度,从而考虑是否需行超声指征子宫颈环扎术。 如具有 中危因素,至少应在孕 18 ~ 22 周行一次阴道超声。 单 纯的宫颈缩短并不是诊断宫颈机能不全的特定标志,一般认 为与早产相关。 妊娠早中期宫颈长度通常为 30 ~ 40mm,宫 颈缩短的临界值一般为 25mm,常发生于妊娠 18 ~ 22 周。 正常妊娠期宫颈管长度在 18 ~ 24 周之间基本稳定,之后逐 渐缩短。 妊娠 18 周之前超声很难确定宫颈内口和未形成的 子宫下段的合并情况,而妊娠 24 周后不再行预防性措施,如 宫颈环扎及黄体酮注射等。 因此,常于妊娠 18 ~ 24 周测量 宫颈管长度,筛查无症状的女性。
经阴道非紧急子宫颈环扎术常应用于妊娠 14 ~ 16 周, 或既往流产周数前的 3 ~ 4 周。 有研究将 141 例行病史指征 和 113 例行超声指征子宫颈环扎术的患者进行比较,均获得 良好的临床疗效,母儿结局无显著差异 。 另一研究也表 明,有晚期流产史且宫颈管短的孕妇,在妊娠 22 周前与妊娠 22 ~ 24 周行子宫颈环扎术疗效无显著差异 ,因此,经阴道 超声的动态监测可能减少不必要的手术干预。 手术经阴道 入路,因此需宫颈阴道部保证一定长度,过于短小,手术操作 无法进行。 经阴道子宫颈环扎术通常应用于子宫颈机能 不全患者,但也有报道子宫颈环扎术可应用于前置胎盘出血 的患者,且将妊娠延长了 13 周,取得了较好的产科结局。
经腹非紧急子宫颈环扎术常用于妊娠前宫颈已全部或 部分切除或曾行规范的预防性子宫颈环扎术仍失败的患者, 常于孕前或妊娠 10 ~ 14 周进行。 对于一些宫颈极短,变形 或有疤痕不适合行经阴道子宫颈环扎的患者,妊娠期若行腹 腔镜下宫颈环扎,由于子宫增大,子宫血管、输尿管等暴露均 较为困难,且妊娠子宫血供丰富,手术风险增大。 2015 年 Shin 等提出一种改良的腹腔镜环扎:无需使用举宫器,下推 膀胱,辨别输尿管,打开靠近子宫血管的阔韧带后叶,将环扎 带从子宫血管外侧,输尿管上方穿过,在子宫峡部水平,骶韧 带上方打结,有 80 例孕妇接受了该术式,术后总体妊娠存活 率为 90% ,创新的手术方式为孕期经腹腔镜行非紧急 子宫颈环扎术提供了更为可行的办法,但其是否影响子宫血 供,其实施的安全性仍需大量临床试验去验证。
3 非紧急子宫颈环扎术的手术方式及有效性
非紧急子宫颈环扎术可经阴道或腹部入路。 经阴道入 路有两种常用术式:Shirodkar 术式和 McDonald 术式。 经腹 部入路可采用开腹、腹腔镜及新兴的达芬奇机器人手术方式 等。 一项比较经腹与经阴道宫颈环扎术的多中心随机对照 试验,将招募的 139 例既往有环扎失败史的女性随机分为经 腹环扎组、高位阴道环扎组或低位阴道环扎组,手术时机是 在妊娠前或妊娠 14 周以内,与低位阴道环扎组相比,接受经 腹环扎术的女性妊娠 32 周以下早产率显著较低,高位和低 位阴道环扎术之间的早产率没有差异[19] ,经腹入路在预防 早产发生方面较经阴道入路表现更优。
3. 1 经阴道非紧急子宫颈环扎术
经阴道非紧急子宫颈环 扎术是预防宫颈机能不全患者发生晚期流产或早产的传统手术方式,需经阴道在宫颈尽可能高的位置环扎,从而保证 在整个妊娠期间宫颈均能保持闭合状态。 最常采用的有两 种手术方式:Shirodkar 术式和 McDonald 术式,两种术式在预 防早产的作用方面尚无明确证据。 McDonald 术式的主要步骤包括使用窥器充分暴露宫颈,用宫颈钳夹住宫颈前后 唇,尽可能高地将宫颈环扎一圈。 Shirodkar 术式需向上游离 膀胱,环扎位置更高,更接近宫颈内口,术后 37 周前早产的 可能性显著降低 ,但其手术难度高,出血风险增大,常用 于宫颈阴道部短小的患者。 Mcdonald 术式环扎位置较低,但 该术式在手术难度和妊娠晚期拆除环扎带方面更具优势。 在实际临床工作中,手术方式如何选择须由高年资医生结合 患者病情、患者意愿及术者能力做出综合评估。
近年来,一种新型的注射子宫颈环扎术已应用于科学研 究中,宫颈组织的离体模型注射丝基水凝胶后,模型的机械 性能和体积增加,且宫颈成纤维细胞在 5d 内增殖和代谢活 性均增加。 给大鼠注射丝基水凝胶增强宫颈后虽未延长 妊娠时间,但其炎症反应相对较小。 以上研究虽未证实 该注射子宫颈环扎术的有效性,但为宫颈机能不全的治疗提 供了新思路。
3. 2 经腹部非紧急子宫颈环扎术
1965 年, Benson 和 Durfee 首次提出了开腹子宫颈环扎术。 1998 年,Scibetta 首次提出了经腹腔镜子宫颈环扎术。 近年来,随着手术 机器人技术的发展,机器人辅助下经腹子宫颈环扎也逐渐应 用于临床。 与开腹入路相比,经腹腔镜非紧急子宫颈 环扎的最大优势是创伤较小,术后恢复快。 研究表明,腹腔 镜环扎比开腹环扎更安全,胎儿丢失、出血等发生率显著降低。 机器人辅助下经腹子宫颈环扎具有 3D 可视化且在 机器人机械臂的辅助下,分离组织更加细致,损伤更小,但由 于其费用昂贵,设备并未普及,对术者要求高,与腹腔镜下环 扎相比并无明显优势,临床应用发展缓慢。
与开腹和经达芬奇机器人两种手术方式相比,腹腔镜非 紧急子宫颈环扎有其明显优势,其主要步骤是:使用举宫器 上推子宫,腹腔镜直视下,分离膀胱腹膜反折,打开腹膜,暴露宫颈,利用宫颈环扎带使宫颈口保持紧闭状态,使用扩宫 棒探查宫颈,最后将线头埋入打开的膀胱腹膜内,减少盆腔 粘连发生的风险。
经腹腔镜环扎手术最大的弊端是:需终止妊娠或发生晚 期流产时,需经腹手术去除体内的环扎线或导致无医学指征 的剖宫产手术。 研究表明,与剖宫产相比,经阴道分娩 的后代,大脑中许多区域的细胞死亡率出现了突然、短暂的 下降,这表明阴道分娩对神经有保护作用。 剖宫产可能 影响儿童的发育,分娩方式可能影响新生儿大脑中的神经传 递和功能网络的形成,尤其是剖宫产分娩可能与 ADHD(注 意力缺陷/ 多动障碍) 风险的小幅度增加有关。 此外, 剖宫产患儿更易发生呼吸道感染、肥胖及哮喘。 随着近 年剖宫产率大幅度增加,不断有学者改进经腹腔镜子宫颈环 扎的手术方式,以期降低剖宫产率。
2016 年 Shaltout 等提出一种新术式(经阴道拆除式 腹腔镜环扎术):游离膀胱子宫颈间隙,下推膀胱,分离子宫 动脉,将弯针在宫颈内口水平从左右子宫动脉内侧的宫颈组 织由前向后穿过,接着从宫骶韧带内侧的宫颈组织向阴道穿 刺,环扎带在阴道后穹隆打结,需提前终止妊娠或分娩时,可 经阴道拆除环扎带。 2020 年,Duan 等[36] 提出了一种经阴道 拆除式改良腹腔镜环扎术(MLTCC-TR),简化了手术方式, 腹腔镜探查盆腹腔,识别子宫峡部,无需分离子宫膀胱间隙, 使用窥器暴露宫颈和阴道后穹窿,将环扎针在体外拉直,从 阴道后穹隆 4 点钟方向经部分宫颈组织,沿着左侧子宫峡部穿入盆腔,将带有管鞘的气腹针从阴道后穹隆 7 点钟方向同 前穿入盆腔,环扎针绕宫颈一圈从右侧气腹针管鞘内穿出, 于阴道后穹隆打结五次,此改良术式更安全、方便。 改良的 经腹入路非紧急子宫颈环扎术减少了经腹拆线及剖宫产发 生率,但值得注意的是,改良术式均在阴道内打结,阴道并不 是无菌环境,阴道和盆腔通过环扎带连接,虽然目前小样本 的临床试验并未出现不良反应,但仍有发生盆腔感染的风险 存在。 目前新术式尚未有统一规范的评价体系,且样本量 少,因此手术安全性及术后效果仍需更多数据验证。
4 非紧急子宫颈环扎术前准备及术后管理 若孕期行非紧急子宫颈环扎,则术前需排除患者明确的 感染迹象,排除胎儿畸形。 关于环扎线的选择,有研究表明, 丝线、涤纶编织线及聚丙烯环扎带应用于不同适应证的环扎 术时,妊娠期延长无明显差异,在产妇感染率或新生儿不良 结局方面,各组间无差异。 但近期有研究表明,在经阴 道宫颈环扎术中,Mersilene 胶带与细缝线相比,无论环扎指 征是什么,使用 Mersilene 胶带行环扎术后,延长孕周的时间 更长,且绒毛膜羊膜炎和新生儿重症监护病房住院的几率更低。
非紧急子宫颈环扎术看似简单,在宫颈管未发生明显缩 短及扩张时进行手术,但实际临床应用中,不同术者技术上 存在很大差异。 在由经验丰富的产科医生使用模拟器和 CT 成像对环扎术的首次研究中,52 例手术中有 7 例缝合线穿过宫颈管。 因此,不能忽视不规范的手术操作对子宫颈环 扎术后患者的妊娠结局带来的影响。
进行非紧急子宫颈环扎术也仅仅只是预防早产发生的 第一步,其术后管理十分重要。 但是,目前关于术前术后是 否需使用抗生素预防感染,是否应用宫缩抑制剂及补充孕激 素保胎治疗,术后是否定期阴道超声监测宫颈管长度,这均 需手术医生根据患者情况及医疗条件制定个性化方案。
经阴道非紧急子宫颈环扎术后,一般于妊娠 37 ~ 38 周 时拆除环扎线,如无明确剖宫产指征,可经阴道试产。 若患 者环扎术后出现不可抑制的子宫收缩、宫颈管扩张,为避免 发生严重宫颈裂伤,应及时拆除环扎线。 经腹非紧急子宫颈 环扎术常于妊娠 37 周后行剖宫产术终止妊娠,可考虑保留 环扎线以便于下次妊娠,是否拆线可根据术中情况及患者意 愿决定。
综上所述,子宫颈机能不全所致晚期流产及早产使患者 遭受极大创伤,其病因目前仍不十分明确,诊断标准尚不统 一,预防措施也十分有限,尤其是因多次妊娠中晚期流产及 早产史而诊断,或已出现无痛性宫口扩张而行紧急宫颈环扎,这种滞后性的诊断及干预措施均为患者带来极大痛苦。 因此,需重视对于高危因素的识别、孕期宫颈管长度的监测、 行非紧急子宫颈环扎术时机的评估,且需适当进行新术式的 探索,为宫颈机能不全患者提供更好更有效的治疗方案,以 期使更多患者从中受益。
