高血压、糖尿病、心脏病、肾病及甲状腺疾病等常见 慢性疾病是对健康产生持续影响的长期性疾病 ，且近 年来上述疾病发病率不断增加且呈年轻化，进一步导致 患有相关疾病的高危孕妇数量增加 。 据估计，患有高 血压、既往糖尿病和肾病等慢性病的女性占美国分娩住 院治疗人数的10％ 。 张国宾等 对 15982例住院孕 产妇疾病谱分析发现，位居前列的疾病有：糖尿病、甲状 腺功能异常、低钾血症、高血压，其中高血压和糖尿病在2021年发生率分别为5.15％ 、11.94％ ，较前一年升高。 慢性病的发生发展在严重损害母体健康的同时，还可能 影响胎儿结局。 在孕期这些慢性病病情呈加重表现，且 疾病与妊娠相互影响，若处理不好，母体会面临多器官 衰竭的风险，同时流产、胎死宫内及先天畸形等不良妊 娠结局的发生风险增高，严重时甚至导致孕产妇死亡。 近年一些发达国家孕产妇死亡率出现反弹，呈上升趋势 。 因此除了重视对妊娠期合并症的积极诊治外，我 们更应强调在受孕前优化管理慢性疾病的重要性、规范 性。 本文综合国内外最新指南文献，本着为临床工作提 供参考及启发的目的，详细阐述以下几种常见慢性疾病 的孕前管理方案及进展。
１ 慢性高血压
高血压是最常见的慢性非传染性疾病，全球约有1亿人患有慢性高血压，引起高达 １０％ 的妊娠相关死亡事件。 与血压正常的妇女比较，妊娠前患有高血压的女 性在孕期往往表现为疾病加重，其发生胎盘早剥、早产、 子痫前期、子痫、胎儿生长受限等风险更高 。 长期高 血压导致全身小血管痉挛、内皮功能受损、血管僵硬度 增加等，出现心脑血管意外、肝肾功能衰竭、高血压性心 脏病等多靶器官功能损害。 目前的指南共识主要强 调妊娠期高血压疾病的诊治管理，对于如何在备孕期进 行降压治疗，国外研究内容并未具体阐述，但我国发布 的《妊娠期高血压疾病血压管理专家共识（２０１９）》提出 了较为全面的意见，对孕前新发现的无继发性原因、 不伴心脑肝肾等靶器官损害的高血压，建议限钠盐、减 重等干预方式纠正后可备孕。 对已有高血压病史且使用降压药治疗的妇女，应及时停用妊娠期损害的药物， 换成妊娠期相对安全的降压药，待血压控制良好（ ＜ １４０ ／ ９０ ｍｍＨｇ），治疗稳定 ４ ～ ８ 周可考虑妊娠。 血压≥ １６０ ／ １００ ｍｍＨｇ 和伴有心脑肝肾等靶器官损害、继发性 原因的妇女建议专科治疗3 ～6个月后，再次行妊娠评 估，让患者在充分了解风险的情况下考虑妊娠，但不建 议并发心脏扩大、大量蛋白尿和肾功能障碍、冠状动脉 硬化、眼底血管异常和眼压增高者妊娠。
目前国内外一致认为相对安全的降压药包括 α ／ β 肾上腺素能受体拮抗剂（如拉贝洛尔）、钙离子通道拮抗 剂（如硝苯地平）、中枢神经抑制剂（如甲基多巴）等，其 中拉贝洛尔在国内处于一线用药地位，可用于孕前及妊 娠期的各个阶段。 而甲基多巴在国外指南及临床应用 中享很高的地位，在一项为期7.5年的跟踪研究中发 现，与 ５２６ 例随机选取的无慢性高血压的对照组孕妇比 较，试验组２６１ 例母亲在怀孕期间接受甲基多巴治疗的 儿童没有出现不良的生长或发育结果 。 但甲基多巴 可引起嗜睡、抑郁及头晕等不良反应，因而国内不建议 作为首选。 大多数指南建议，正在服用血管紧张素受 体阻滞剂（ＡＲＢ）或血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）并 计划妊娠的女性必须停用并与医生讨论替代方案。 一 项荟萃分析发现，在妊娠前服用 ＡＣＥＩ／ ＡＲＢ 类药物将会 增加胎儿心血管畸形、先天性畸形和死产的发生风险， 因此备孕女性禁用此类降压药。
２ 糖尿病
糖尿病合并妊娠的女性，其流产、新生儿窒息、巨大 儿、胎儿畸形等不良妊娠结局及母体合并症如妊娠期高 血压疾病、子痫前期等风险明显上升。 此外，其后代患 肥胖、高血压和 ２ 型糖尿病的风险也较普通人群显著增 加。 美国糖尿病协会 （ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ， ＡＤＡ） ２０２４ 年和 澳 大 利 亚 妊 娠 期 糖 尿 病 协 会 （Ａｕｓｔｒａｌａｓｉａｎ Ｄｉａｂｅｔｅｓ ｉｎ Ｐｒｅｇｎａｎｃｙ Ｓｏｃｉｅｔｙ，ＡＤＩＰＳ） ２０２０年发布指南均推荐，有生育需求的女性应常规行相关 孕前咨询、评估，在血糖值未控制到理想水平之前，建议 患者采取可靠的避孕措施。 ＡＤＡ 和英国国家卫生与临床优 化 研 究 所 （ Ｎａｔｉｏｎａｌ ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｆｏｒ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｃａｒｅ Ｅｘｃｅｌｌｅｎｃｅ， ＮＩＣＥ）指出，孕前理想的 ＨｂＡ１ｃ 水平应 低于 ６. ５％ ，而美国妇产科医师学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＡＣＯＧ） 将此目标设定为 低于 ６. ０％ 。 ＮＩＣＥ 认为如果 ＨｂＡ１ｃ ＞ １０％ ，强烈建议暂 停妊娠计划。 因为随着围孕期 ＨｂＡ１ｃ 高于此水平，先 天性畸形风险呈指数增长 。 对于孕前糖尿病女性，无 论 １ 型或 ２ 型，建议其自我监测空腹和餐后血糖，并就 推荐的目标达成了一致：空腹 ＜ ５. ３ ｍｍｏｌ ／ Ｌ，餐 后 １ 小时 ＜ ７. ８ ｍｍｏｌ ／ Ｌ，餐后 ２ 小时 ＜ ６. ７ ｍｍｏｌ ／ Ｌ。 此 外，ＡＤＡ、ＡＣＯＧ、ＮＩＣＥ 指南建议最好在孕前至妊娠１２周期间服用叶酸，以减少胎儿流产或患神经管畸形的风 险。 ＡＤＡ 和 ＡＣＯＧ 建议每日摄入 ４００ μｇ 叶酸，但 ＮＩＣＥ 建议每日摄入 ５ ｍｇ 叶酸。 若在妊娠前无法通过饮食和 运动控制血糖时，指南均推荐使用胰岛素作为首选治疗 方法，因为胰岛素不会穿过胎盘，特别是 １ 型糖尿病妇女 。
以上指南建议糖尿病女性在妊娠前评估糖尿病并 发症风险（包括糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变等）。 更具体地说，它们都指出糖尿病妇女均应接受有关视网 膜病变或进展风险的孕前评估及咨询。 既往存在糖尿 病视网膜病变的女性在妊娠期间需密切监测，以及时发 现视网膜病变可能恶化的情况。 若为增殖性视网膜 病变，孕前行激光治疗可以降低病变加重风险。 指 南还建议对糖尿病女性进行肾功能评估，包括在停止避 孕之前检查尿白蛋白。 国内指南指出，合并糖尿病肾病者，若血糖控制良好、肾功正常，可以妊娠；而某些严重 肾功能不全（血清肌酐 ＞ ２６５. ２ μｍｏｌ ／ Ｌ 或肌酐清除率 ＜ ５０ ｍＬ ／ ｍｉｎ）的女性妊娠时，可能会导致肾功永久性损 害，因此这部分患者不宜妊娠。 ＡＤＡ 和 ＡＣＯＧ 基于 近一半的 １ 型糖尿病女性可能同时存在甲状腺功能障 碍的事实数据，建议她们进行甲状腺功能检查。
３ 心脏病
我国孕产妇主要疾病死因顺位中，心脏病由2000年的第 ４ 位上升至 ２０２１ 年第 ２ 位，其排名有所上升， 原因可能是随着医疗水平提升，患先天性心脏病的女性生存到育龄期，妊娠合并先天性心脏病的患者逐渐增 多 。 欧洲心脏病学会（Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ， ＥＳＣ） 发 布 了 《 2018ＥＳＣ 妊 娠 期 心 血 管 疾 病 管 理 指 南》，是目前比较详细全面的指南之一，建议已知或 可疑有心血管疾患的女性备孕前均需接受妊娠前咨询 和风险评估，强化在孕前采用改良的世卫组织（ｍＷＨＯ） 妊娠风险分级对母体进行风险评估 。 ｍＷＨＯ 分级应 该是目前最准确的风险评估系统，２０１９ 年 ＡＣＯＧ 公布的 《妊娠合并心脏病》 也支持了 ｍＷＨＯ 的分类级别［２９］ 。 ＥＳＣ 指南对诸如肺动脉高压、严重的主动脉瓣狭窄或扩 张、严重的心功能不全［射血分数 ＜ ３０％ 或纽约心脏病 协会（Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＮＹＨＡ）心功能分级Ⅲ ～ Ⅳ级］、肺动脉下心室旷置术（Ｆｏｎｔａｎ）后并发症者、既 往围生期心肌病史导致左心功能不全、血管型 Ｅｈｌｅｒｓ⁃ Ｄａｎｌｏｓ 综合征等明确提出避孕及终止妊娠的意见 。 ２０１６ 年国内指南根据患者是否伴有泵射血功能减 退、低氧血症、瓣膜关闭不全或狭窄、肺动脉高压、主动 脉扩张等危险因素将心脏病妇女妊娠风险分 ５ 级（Ⅰ ～ Ⅴ级）。 Ⅰ ～ Ⅱ级属于低风险级别，包括手术或未手术无肺动脉高压的室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺 损、无心脏结构异常的大多数心律失常者等。 Ⅲ级属于 中风险，包括不伴主动脉扩张的马凡综合征、非梗阻性 肥厚型心肌病、主动脉扩张（直径 ＜ ４５ ｍｍ）、轻度二尖 瓣狭窄、肺动脉高压（ ＜ ５０ ｍｍＨｇ）及轻度左心功能障碍 等。 Ⅳ级为高风险级，包含中度二尖瓣狭窄、梗阻性肥 厚型心肌病、主动脉瓣狭窄（跨瓣压差≥５０ ｍｍＨｇ）、机 械瓣膜置换术后、急性心肌梗死、未手术的紫绀型心脏 病（氧饱和度 ８５％ ～ ９０％ ）、严重心律失常、中度肺动脉 高压（５０ ～ ８０ ｍｍＨｇ）等。 Ｖ 级属于绝对妊娠禁忌证，例 如未手术的紫绀型心脏病（氧饱和度 ＜ ８５％ ）、严重左心 功能障碍（射血分数 ＜ ３０％ ）、重度二尖瓣狭窄、主动脉 扩张（直径 ＞ ５０ ｍｍ）、重度肺动脉高压等。 其中对于重 度肺动脉高压，压力 ＞ ８０ ｍｍＨｇ，归类于Ⅴ级，属绝对禁 忌证。 而 ＥＳＣ 指南持有的观点是压力无论高低的肺动 脉高压，均属于最高分级的Ⅳ级，若妊娠即考虑终止。 此差异取决于我国育龄期女性心脏病特征、诊疗条件及 生活方式的不同，发布的 ２０１６ 版是适合我国国情的妊 娠风险评估标准。 对于可能矫正的患者，建议在孕 前先行手术治疗，包括先天性心脏病矫治术、起搏器置 入术、瓣膜置换术、射频消融术等，术后再次行妊娠风险评估。
由于心脏病的遗传因素，父母合并心血管疾病的胎 儿出现遗传性心脏病的风险明显增高（３％ ～ ５０％ ），部分 常染色体显性遗传病，如马凡综合征、努南综合征、心手 综合征的遗传风险为５０％ ，应行基因检测产前诊断。
４ 慢性肾脏病
在全球范围内，慢性肾脏病（ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ， ＣＫＤ）估算影响约 ６％ 的育龄妇女和 ３％ 的妊娠妇女。 其中紫癜性肾炎、ＩｇＡ 肾病、狼疮肾、糖尿病肾病等是适 龄妇女常见的慢性肾病。 一项纳入 ２３ 项研究涉及 ５０ ６３４例孕妇的荟萃分析显示，ＣＫＤ 孕妇不良妊娠事件 如子痫前期、早产、小于胎龄／ 低出生体重儿和妊娠失败 的风险明显高于未患 ＣＫＤ 的女性，建议女性在计划妊 娠时接受肾脏疾病评估，妊娠不引起肾脏疾病进展，但 不良妊娠事件会增加 ＣＫＤ 和终末期肾病的风险。 会导致母体蛋白尿增加、血压升高，更易出现急性肾损伤 和泌尿系统感染等损害。 ２０１７ 年中国指南不推荐 以下患者妊娠：ＣＫＤ ３ ～５ 期、糖尿病肾病伴中重度肾功损 害、难以控制的高血压、尿蛋白 ＞ １ ｇ ／ ２４ ｈ、活动期狼疮性 肾炎、需要行腹膜透析和血液透析；而 ＣＫＤ １ ～ ２ 期、轻微 肾损害，孕前无或微量蛋白尿，肾功、血压正常者，母婴结 局较好。 英国肾脏病协会（ Ｔｈｅ Ｒｅｎａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＲＡ） ２０１９ 年发布“ 妊娠及肾脏疾病” 临床实践指南对 ＣＫＤ 女性的避孕、孕前保健等提供了指导意见，并获得 ＮＩＣＥ 认可。 ＲＡ 指南未将 ＣＫＤ ４ ～ ５ 期患者列入妊娠禁 忌证，但告知其在妊娠一年内启动透析治疗的可能性。 而对于透析患者，需充分沟通告知将怀孕计划推迟至移 植后的可能性，建议孕前行腹膜透析的患者替换为血液 透析，并告知血液透析患者孕期可能需要强化透析，国 内外指南的差异基于国情的不同。
RA 建议备孕女性停用致畸性免疫抑制剂(吗替麦考酚酯、来氟米特、环磷酰胺和甲氨蝶呤),至少在受孕前3~6个月停用,换用替代药物(糖皮质激素、羟氯喹硫唑嘌呤)获得疾病缓解;狼疮性肾炎、肾病综合征及小血管炎活动期建议避孕，积极治疗，病情稳定半年后考 虑妊娠；孕期服用药物羟氯喹可以减少疾病发作和狼疮 复发；并 发 高 血 压 者， 优 化 降 压 药 后 血 压 控 制 １４０ ／ ９０ ｍｍＨｇ以下可考虑妊娠，首选拉贝洛尔、硝苯地平等 降压药，孕期应避免使用 ＡＣＥＩ／ ＡＲＢ、利尿剂类降压药， 若在备孕期使用这类药物，应在发现妊娠两天内更换； 对于肾移植患者至少等待 １ 年后开始计划妊娠，并在孕 前替换致畸药物。 在各版指南中移植患者的移植⁃妊娠 的间隔时间存在差异，欧洲最佳实践指南建议为 ２ 年，而美国移植协会则建议移植肾功能稳定１年后。
５ 甲状腺疾病
常见的甲状腺疾病主要是甲状腺功能减退症和甲 状腺自身免疫性疾病，育龄妇女的患病率分别为 ２％ ～ ３％ 和 １７％。 未经治疗的明显甲状腺功能减退症与 发生妊娠不良事件的风险和不良胎儿结局有关，例如流 产、死产和神经认知发育受损。 我国 ２０１９ 年发布第 ２ 版指南，推荐有条件的医院和妇幼机构对所有备孕 女性开展甲状腺疾病筛查，筛查指标为 ＴＳＨ、ＴＰＯＡｂ 和 ＦＴ４ 。 然而，国外指南认为比显性甲状腺疾病更为普遍 的是亚临床甲状腺功能减退症，在普遍孕前筛查的情况 下，很大一部分女性会被诊断出来，这可能会导致甲状 腺功能减退症的过度诊断以及怀孕期间和产后的过度 替代治疗。 因此，美国甲状腺协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｔｈｙｒｏｉｄ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＴＡ）指南建议对所有寻求妊娠或新妊娠的患者行口头筛查和临床评估，以识别与下列任何危险因素相关甲状腺疾患的女性：１． 有甲减／ 甲亢病史、已知 甲状腺抗体阳性或甲状腺手术史；２． 当前甲状腺功能异 常或有甲状腺肿的症状或体征；３． 有头颈部放射史和／ 或放射性碘治疗史；４． 使用胺碘酮或锂制剂，或最近使 用碘造影剂；５． 年龄 ＞ ３０ 岁；６． 自身免疫性甲状腺疾病 或甲状腺功能障碍家族史；７． 居住在中、重度碘缺乏地 区；８． 既往多次怀孕（≥２ 次）；９． 有流产、早产或不孕 史；１０． 病态肥胖（ＢＭＩ≥４０ ｋｇ ／ ｍ ２ ）；１１． １ 型糖尿病或其 他自身免疫性疾病（ ＳＬＥ、肾上腺皮质功能不全、萎缩性 胃炎、白癜风、甲状旁腺功能减退、恶性贫血、系统性硬 化症和干燥综合征）。 如发现任何上述危险因素，建议 检测血清 ＴＳＨ，如果ＴＳＨ升高（２. ５ ～ １０ ｍＵ／ Ｌ），则应测 定 ＦＴ４ 和 ＴＰＯＡｂ 或 ＴＧＡｂ。 甲状腺超声可以帮助评估特 征性超声检查。
对于已发现的甲亢女性，建议专科就诊，病情稳定 可考虑妊娠，定期监测甲状腺功能。 抗甲状腺药物治疗 首选丙硫氧嘧啶，ＦＴ３ 、ＦＴ４ 达到正常水平的女性，停用抗 甲状腺药物或维持小剂量可以妊娠，药物控制甲功稳定 者避免孕期自行停药，严格遵医嘱用药；对于甲减女性， ＡＴＡ 和国内指南都建议患者先调整左旋甲状腺素剂量，使血清 ＴＳＨ 水平维持在正常参考范围下限～ ２. ５ｍＵ／Ｌ水平后再考虑妊娠。
６ 小结
综上所述，对于患有高血压、糖尿病、心脏病、肾病 及甲状腺疾病等慢性疾病的女性来说，妊娠决策比其他 女性更复杂，需要考虑妊娠对自身健康和胎儿健康造成 的额外潜在风险。 因此在孕前管理好这些常见的慢性 疾病至关重要，必要时将可能致畸的治疗方案改为对胎 儿更安全的治疗方案，提供建议、干预措施以延迟备孕或避免妊娠，使女性一直处于最佳的健康状态。 此举可 以降低孕中晚期和围分娩期严重并发症的发生，是减少 母婴不良妊娠结局及预防出生缺陷的关键步骤，同时对 女性未来健康状况的改善有着深远影响。 目前的不足 之处在于临床上多重视妊娠期常见并发症的诊治及相 关指南的完善，或者一部分医务工作者以此作为孕前管 理的诊疗依据。 而对疾病在受孕前的评估、管理上认识 不足或缺少规范性。 本文综合国内外指南、文献等，以期为女性孕前患几种常见慢性病的管理提供参考。
