在我国二胎备孕以及助孕等有关问题现被广泛关注，二胎女性往往年龄较高，而女性生育功能和年龄密切相关，其中 35 岁以上女性卵巢功能开 始出现不同程度的降低，从而导致其受孕率低、流 产率高，增加了不良母婴结局风险 。准确评估并 采取有效措施提高二胎备孕妇女卵巢储备功能是 二胎备孕的重要环节。目前临床上主要是借助年 龄、性激素水平及卵巢窦卵泡数等实现对卵巢储 备功能的评估，然而上述指标的预测能力尚存在 一定的争议 。超声检查具有准确、无创伤及可重复等优点，可通过观察子宫内膜厚度及卵巢体 积等参数对卵巢功能进行评估 。血清抗米勒管 激素（anti⁃Müllerian hormone， AMH）主要由窦前卵 泡和窦状卵泡的颗粒细胞分泌，反映早期卵泡的 数量，且在反映卵巢储备功能方面的作用与基础 性激素水平相似 。基质金属蛋白酶（matrix me⁃ talloproteinase， MMP）和金属蛋白酶组织抑制因子 （tissue inhibitor of metalloproteinase， TIMP）通过参与特异性细胞外基质成分的降解和重建调节卵巢 功能 。鉴于此，本研究通过研究血清、宫颈黏液 AMH、MMP/TIMP 平衡结合阴道超声检查在二胎备 孕妇女卵巢储备功能评估中的应用价值，以期为改 善卵巢储备功能以及备孕效果提供依据。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
纳入研究对象 76 例，均为 2021 年 11 月至 2022 年９月于东莞市石碣医院接受孕 前检查的二胎备孕妇女。对所有受试者均开展阴 道超声检查，并按照超声窦卵泡个数的差异分为正 常组（卵巢功能正常，窦卵泡个数≥5 个）32 例及低 下组（卵巢功能低下，窦卵泡个数<5 个）44 例。正 常组年龄 35～43 岁［（38. 36 ± 2. 71）岁］；第一胎分 娩年龄 19～32 岁［（24. 86 ± 4. 98）岁］；第一胎分娩 方式：阴道分娩 14 例，剖宫产 18 例；第一胎分娩胎 龄 29～42 周［（39. 61 ± 2. 02）周］；分娩第一胎时孕 次 1 次 16 例，2 次 11 例，≥3 次 5 例。低下组年龄 35～45 岁［（38. 75 ± 2. 79）岁］；第一胎分娩年龄 19～34 岁［（24. 68 ± 4. 77）岁］；第一胎分娩方式：阴 道分娩 19 例，剖宫产 25 例；第一胎分娩胎龄 30～ 42 周［（39. 83 ± 2. 08）周］；分娩第一胎时孕次 1 次 20 例，2 次 16 例，≥3 次 8 例。各组年龄、第一胎分 娩年龄、第一胎分娩方式、第一胎分娩胎龄和分娩 第一胎时孕次差异无统计学意义（P>0. 05），具有可 比性。入组标准：（1）年龄 35～45 岁；（2）二胎备孕 妇女；（3）子宫形态无异常，且预警无异常，排卵功 能正常；（4）配偶无不孕因素。排除标准：（1）合并 妇科内分泌疾病；（2）合并子宫、卵巢占位性病变；（3）生殖系统畸形；（4）既往有单侧或双侧卵巢切除 史；（5）心肝肾等器官严重功能障碍、脑血管疾病、 甲状腺疾病、血液病、恶性肿瘤、内分泌系统疾病 等；（6）神志异常或伴有精神障碍；（7）入组前 3 个 月内有口服避孕药或（和）性激素药物史。入组人 员均已签知情同意书，本研究经医院伦理审查委员会批准。
1. 2 研究方法
（1）阴道超声检查：选择自然月经干净后第 3 天对所有受试者开展阴道超声检查。 检查所用仪器为三星 WS80A 型彩色多普勒超声诊 断仪，腔内探头频率 3. 0～10. 0 MHz。检查前嘱受 试者排空膀胱，取截石位，将探头置入阴道内观察 卵巢形态，测定卵巢轴径，并计算卵巢容积。记录 受试者子宫内膜厚度及双侧卵巢平均容积，上述指 标均重复测量 3 次，以平均值为最终结果。所有操 作均由同一超声医师及其助手完成。
（2）血清、宫颈 黏液 AMH、MMP/TIMP 水平检测：阴道超声检查的 同一天，抽取晨起空腹肘正中静脉血 3 ml，离心分 离血清，−20 ℃保存待检，检测前放置在室温解冻。 制定采集宫颈黏液的标准流程，由课题组成员中的 妇产科医师采集宫颈黏液；宫颈黏液加入 1 ml 生 理盐水，使用混匀器充分震荡混匀，3 000 r/min（r= 10 cm），离心 20 min，收集上清，−20 ℃保存待检，检 测前放置在室温解冻。AMH 采用化学发光法检测， 检测仪（iFlash3000）及相应试剂盒为亚辉龙生物科 技有限公司产品；MMP 和 TIMP 采用酶联免疫法检 测，试剂盒为上海晶抗生物工程有限公司产品，酶 标仪为 ThermoFC 公司产品。具体检测操作均根据 仪器及试剂盒说明书指导进行，所有操作均由同一 检验科人员完成。
1. 3 观察指标 对比 2 组各项阴道超声参数，并 比较 2 组血清、宫颈黏液 AMH 和 MMP/TIMP 水平， 分析低下组阴道超声参数及血清、宫颈黏液 AMH、 MMP/TIMP 水平与窦卵泡个数的相关性，并分析阴 道超声参数及血清、宫颈黏液 AMH、MMP/TIMP 水平单独和联合诊断其卵巢功能低下的效能。联合 诊断时，各项指标联合诊断阳性标准为任意一项诊 断阳性。
1. 4 统计学处理 通过 SPSS 21. 0 软件处理数据， 计量资料以 xˉ ± s 表示，行 t 检验；计数资料以例 （%）表示，行 χ2检验。采用 Pearson 线性相关法分 析各个指标的相关性。绘制受试者操作特征（re⁃ ceiver operating characteristic， ROC）曲线分析各指 标诊断卵巢功能低下的效能，ROC 曲线下面积的比 较 应 用 Delong 检 验 。 P<0. 05 为 差 异 有 统 计 学 意义。
2 结果
2. 1 卵巢功能正常组和卵巢功能低下组各项阴道 超声参数对比 低下组子宫内膜厚度及卵巢容积 分别为（3. 83 ± 1. 17） mm、（5. 59 ± 1. 34） cm3，分别 低于正常组的（4. 54 ± 1. 52） mm、（7. 62 ± 2. 41） cm3（均 P<0. 05）。见表 1。
2. 2 卵巢功能正常组和卵巢功能低下组血清、宫 颈黏液 AMH 和 MMP/TIMP 水平对比 低下组血清 AMH 水平为（2. 11 ± 0. 65） ng/ml，低于正常组的 （4. 65 ± 3. 78） ng/ml（P<0. 05）；而低下组和正常组 的宫颈黏液 AMH 均为（0. 08 ± 0. 02） ng/ml，差异无 统计学意义。低下组血清、宫颈黏液 MMP/TIMP 水 平为（1. 19 ± 0. 65）、（1. 34 ± 0. 32），高于正常组的 （1. 07 ± 0. 09）、（1. 10 ± 0. 27）（ 均 P<0. 05）。 见表 2。
2. 3 卵巢功能低下组阴道超声参数、血清 AMH、血 清和宫颈黏液 MMP/TIMP 参数水平与窦卵泡个数 的相关性分析 经 Pearson 相关分析发现，低下组 窦卵泡个数与子宫内膜厚度、卵巢容积及血清 AMH 水平均呈正相关，而与血清、宫颈黏液 MMP/TIMP 水平均呈负相关（均 P<0. 05）。见表 3。
2. 4 阴道超声参数、血清 AMH、血清和宫颈黏液 MMP/TIMP 水平单独和联合诊断卵巢功能低下效能 的 ROC 曲线分析 经 ROC 曲线分析发现，阴道超 声参数、血清 AMH、血清和宫颈黏液 MMP/TIMP 水 平联合诊断卵巢功能低下的曲线下面积为 0. 869， 高 于 各 项 指 标 单 独 诊 断（均 P<0. 05）。 见 图 1 及表 4。
3 讨论 卵巢储备功能下降本质上是卵巢功能衰竭的 前期状态，不少研究报道证实部分卵巢储备功能下 降患者经过针对性治疗后，其卵巢功能得以恢复， 且能成功受孕［6］ 。因此，早期发现、干预卵巢储备功 能下降具有极其重要的临床意义，尤其是对于二胎 备孕妇女而言，可有效提高其受孕率。阴道超声技 术目前已在临床上得到广泛的应用，可对卵泡直 径、体积等情况进行仔细观察，提高临床医师对卵巢结构评估的准确性，应用于卵巢储备功能评估具 有一定价值［7］ 。AMH 伴随年龄变化趋势和卵巢功 能高度相符，且其表达水平直接受卵泡发育情况影 响，而不会受经期以及激素水平影响，可客观反映 卵泡发育数量和质量，间接评估卵巢储备功能［8］ 。 MMP/TIMP 是卵巢功能关键调控系统之一，女性卵 巢功能的维持在一定程度上依靠 MMP 和 TIMP 平 衡的协调，若上述平衡被打破，极易引发卵巢疾病， 最终导致女性卵巢功能受损［9］ 。
本研究结果显示，低下组子宫内膜厚度及卵巢 容积低于正常组。这和既往研究一致，提示阴道超 声可有效评估卵巢储备功能。分析原因，卵巢功能 低下妇女体内雌激素水平降低，从而易引起子宫血 管数量减少，进而导致子宫萎缩和内膜发育障碍， 子宫内膜厚度降低。而卵巢萎缩可导致皮质厚度 逐渐降低，同时发生间质部纤维化，导致卵巢体积 的减小［10］ 。此外，低下组血清 AMH 水平低于正常组而血清、宫颈黏液 MMP/TIMP 水平高于正常组， 进一步表明 MMP/TIMP 平衡可能是导致卵巢储备 功能降低的重要因素。原因在于 MMP 可通过降解 细胞外基质成分，介导卵泡发育过程的卵巢组织重 建过程，且能通过降解白细胞介素⁃1β（interleukin⁃ lβ， IL⁃lβ）以及肿瘤坏死因子⁃α（tumor necrosis factor ⁃α， TNF⁃α）等细胞因子，调控其活性，促进卵巢中卵 泡的协调生长以及优势卵泡选择，而 TIMP 的变化 和 MMP 变化呈明显平行关系，可通过和 MMP 的协 调，发挥调控卵泡组织重建部位、程度的作用。此 外，在卵泡形成过程中，TIMP 还扮演着自分泌/旁分 泌因子的角色，进一步参与了细胞增殖、分化以及 血管新生等过程。另有研究报道证实［11-13］ ，MMP/ TIMP 平衡在维持黄体细胞的细胞外基质微环境中 发挥着关键性作用，可能通过影响相关细胞信号通 路，影响黄体发育和萎缩。因此，MMP/TIMP 可有效 评估卵巢储备功能。经 Pearson 相关分析发现，低 下组窦卵泡个数与子宫内膜厚度、卵巢容积以及血 清 AMH 水平均呈正相关，而与血清、宫颈黏液 MMP/TIMP 水平均呈负相关。2 组宫颈黏液 AMH 差异无统计学意义，可能与本次试验使用的是化学 发光法有关，该试剂盒目前主要用于血清标本，可 能不适用于分泌物标本，以后再进行分泌物标本的 AMH 研究时，可考虑使用酶联免疫法的试剂盒［14］ ， 做进一步研究探讨。本研究结果证实了阴道超声 以及血清 AMH、血清和宫颈黏液 MMP/TIMP 水平 和卵巢储备功能密切相关，有望成为评估卵巢储备 功能的可靠生物学标志物。另外，经 ROC 曲线分析 发现，阴道超声参数、血清 AMH、血清和宫颈黏液 MMP/TIMP 水平诊断卵巢功能低下均有一定的临床 价值，但联合诊断效能优于各项指标单独诊断。可 能与联合检测可为卵巢储备功能的评估提供较为 全面的依据有关［15-17］ 。因此，在二胎备孕女性卵巢 功能的评估中，应重视上述指标的联合应用，提高 评估效能。
综上所述，血清 AMH、血清和宫颈黏液 MMP/ TIMP 平衡结合阴道超声检查可作为评估二胎备孕妇女卵巢储备功能的行之有效方案。
［关键词］ 抗米勒管激素；卵巢功能低下；基质金属蛋白酶；基质金属蛋白酶抑制剂；阴道超声 二胎备孕
