1.1 输卵管因素不孕
输卵管是卵巢和子宫之间的主要管道。它提供配子和卵裂期胚胎的机械运输和生理支持。输卵管损伤可以是由于外部或内部损伤导致配子运输功能障碍。输卵管疾病的评估在确定女性生育能力方面起着重要作用。
世界卫生组织将不孕症定义为“一种生殖系统疾病，其定义是在12个月或更长时间的无保护的定期性交后未能实现临床妊娠”。美国生殖医学会建议35岁及以上的女性在6个月后进行评估。输卵管疾病占所有不孕症病例的25-30%。这包括近端梗阻和远端梗阻以及输卵管狭窄和扩张。这包括由于输卵管内部结构的改变而改变输卵管功能的情况以及导致正常输卵管结构受损的外部病理情况。输卵管疾病的病因包括感染、既往腹部/盆腔手术和子宫内膜异位症。输卵管疾病是由感染引起的，通常是由盆腔炎引起的输卵管炎引起的。其他可能导致输卵管损伤的感染/炎症过程包括结核和胃肠道疾病（即阑尾炎、克罗恩病）。近端输卵管阻塞在10-25%的输卵管疾病妇女中存在，可能是由于输卵管痉挛、输卵管碎片、宫内病理（子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤和宫内粘连）阻塞或感染或子宫内膜异位症引起的纤维化阻塞所致。
诊断试验应具有成本效益和微创性，同时保持相对较高的敏感性和特异性。目前评估输卵管状况的“金标准”是腹腔镜联合输卵管造影术，无论是否伴有宫腔镜检查。然而，子宫输卵管造影（HSG）已成为评估输卵管通畅的一线诊断工具。本章旨在回顾评估输卵管通畅的不同诊断工具。将讨论程序的技术方面以及每种程序的风险、优点和效用。
1.2 衣原体抗体检测
输卵管炎被认为占输卵管因素不孕症病例的50%以上，来自下生殖道的上升感染导致输卵管上皮细胞的破坏。感染引起的输卵管阻塞最常见于角和伞端。沙眼衣原体是引起世界性传播疾病的主要细菌。
衣原体抗体试验（CAT）是一种低成本、无创性的输卵管疾病诊断方法。检测沙眼衣原体抗体有四种不同的血清学方法：微量免疫荧光法（MIF）、免疫荧光法（IF）、免疫过氧化物酶法（IP）和ELISA法，唯一特异性检测沙眼衣原体的方法是MIF法，其他方法不具有属特异性，假阳性率高。以腹腔镜下输卵管造影为标准，对子宫输卵管造影与CAT进行meta分析，MIF敏感性小于75%，特异性大于75%。在最近的一项关于衣原体抗体特异性ELISA检测诊断准确性的研究中，作者发现ELISA检测对预测输卵管病变的敏感性为45%，特异性为83%。本研究发现子宫输卵管造影的诊断准确性相当。
衣原体抗体检测的局限性包括由于对其他细菌的交叉反应而产生的假阳性结果，以及无法评估子宫和宫颈的轮廓。一些人认为，这是最适合的分类妇女为低或高风险的输卵管疾病。高风险组的妇女将继续接受进一步的诊断测试，而低风险组的妇女可以避免侵入性手术。尚未确定CAT测试的明确作用。CAT测试将不能诊断除衣原体感染以外的继发性输卵管病变。
1.3 子宫输卵管造影
1910年，林德利施将铋注入子宫腔，试图诊断一名年轻女性怀孕。x光片显示子宫腔和左输卵管。1913年，鲁宾和卡里向子宫腔注射了一种银盐（胶原蛋白），并通过延迟（x射线）成像显示双侧输卵管通畅。1925年，第一种碘制剂碘油问世。油基造影剂在20世纪60年代一直很受欢迎，因为它能够产生高质量的延迟图像。一旦荧光透视变得更广泛，允许高质量的实时成像，切换到水基造影剂。
关于子宫输卵管造影术是否能提高生育能力以及油造影剂是否具有更大的治疗作用，文献中存在争议。最近的一篇Cochrane综述指出了五项比较油基造影剂和水基造影剂的研究。其中只有两项研究的主要结果是活产。Rasmussen等人报道使用油基造影剂时活产率较高，而Spring等人发现两组之间没有差异。Watson等人的荟萃分析得出结论，在所有四个随机对照试验（RCT）中，油基对比剂的妊娠率始终较高。然而，只有一个随机对照试验达到统计学意义。这种益处在不明原因不孕症患者中最大。
由于有报道称油栓塞和过敏反应的风险增加，油造影剂不再受欢迎。油基培养基的另一个缺点是吸收速度慢，导致肉芽肿和粘连形成。水基介质被认为更安全、更便宜。它的优点是增强输卵管粘膜皱襞和壶腹皱襞。然而，与油造影剂相比，它也与增加手术疼痛有关。油基和水基造影剂都含有碘。应询问患者是否存在潜在的碘过敏。如果过敏不严重，患者可在腔内滴注前预先服用类固醇和/或抗组胺药。
子宫输卵管造影（HSG）是通过将套管（Cohen或Jarcho）或球囊导管（通常为5-7个法式）置入宫颈管进行的。油基或水基不透明造影剂然后经宫颈注入子宫腔。放置前应冲洗套管或导管，以避免气泡进入宫腔。间歇性荧光透视用于显示子宫内膜腔和输卵管。如果发现子宫向后倾，可以在宫颈前唇放置一个细针，以确保对宫腔进行彻底评估。为了获得宫颈管和子宫下段的影像，应该取下窥镜。如果使用气囊，应在研究结束时放气，以便评估整个子宫腔。这项研究应在卵泡期进行，以防止中断早期妊娠。
目前关于输卵管造影准确性的研究很多，但由于金标准腹腔镜联合输卵管造影本身并不是一种理想的检查方法，也不是评价输卵管通畅的理想标准，这些研究受到限制。meta分析结果显示，与腹腔镜联合插管相比，HSG的敏感性为65%，特异性为85%。在这项研究中，他们还得出结论，HSG在诊断输卵管周围粘连方面是不可靠的。此外，近端输卵管阻塞的发现应谨慎解释，因为20%的病例可能继发于输卵管痉挛，40%的病例继发于碎片堵塞。
当遇到近端阻塞时，选择性输卵管造影和输卵管再通术是确定这是否是真正阻塞的有用工具。这种诊断测试通常是在静脉镇静的介入放射学套件中进行的。导管通过宫颈进入近端输卵管口。然后在透视引导下注射造影剂。这个过程也可以在宫腔镜检查和腹腔镜检查的同时进行。再通成功率为85%，约30%的患者发生再闭塞。未成功再通的输卵管组织学检查显示93%的标本有输卵管疾病。因此，如果再通尝试，但没有成功，那么就有可能是内在的输卵管疾病和闭塞。
HSG的主要并发症是1-3%的患者发生感染。除非患者有盆腔感染史，否则目前不推荐使用强力霉素预防抗生素。如果在HSG时发现输卵管积水，术后应给予强力霉素。典型剂量为100毫克，每天两次，持续5天。其他并发症包括对造影剂的过敏反应（如前所述）和疼痛。在手术前30分钟到1小时服用非甾体抗炎药可以减轻疼痛。
1.4 盐水滴注超声/盐水超声子宫造影
子宫腔图像被发现是优越的，当子宫积血时。这就产生了这样一种想法：将生理盐水滴入子宫腔可以更好地描绘子宫内膜衬里。Nannini在1981年描述了生理盐水滴注超声（SIS）或生理盐水超声子宫造影（SSH），该过程需要通过经宫颈放置的导管滴注生理盐水。为更好地发现宫腔缺损，在经阴道超声连续观察下进行输液。子宫内膜应对称，并环绕一个无回声、扩张的子宫腔。这种诊断试验有助于确定腔内病变是来自子宫内膜还是粘膜下。
虽然经阴道超声和SIS/SSH是评估子宫腔和卵巢结构的一个很好的诊断工具，但它在评估输卵管方面没有什么实用价值。输卵管病变如输卵管积水可通过经阴道超声非常准确地显示。然而，正常的输卵管并不能提供超声显像所需的界面。为了更好地观察输卵管，可以使用高回声对比剂扩张子宫腔。这种对比可以通过输卵管显示出来。这一手术被称为HyCoSy或子宫输卵管超声检查（sono-HSG），并于1986年首次被描述。另一种超声显像输卵管的方法是向宫腔内注入含气泡的盐水。FemVue-Sono-Tubal评估系统是FDA批准的设备，它可以同时输送生理盐水和空气，以显示输卵管。
子宫输卵管超声检查是一种短，耐受性良好的门诊程序。与传统的HSG相比，它具有更高的灵敏度和特异性，并能同时评估附件。本程序不存在碘过敏或暴露于电离辐射的风险。meta分析的结论是，sono-HSG和HSG在检测输卵管阻塞方面与腹腔镜联合插管相比，没有统计学意义的差异。尽管如此，sono-HSG在临床实践中并没有得到广泛的接受，HSG仍然是评估子宫腔和输卵管通畅性最常用的检测方法。
1.5 腹腔镜检查伴气管插管
评估输卵管通畅性最广泛接受的方法是腹腔镜联合输卵管造影。目前被认为是输卵管评估的“金标准”诊断程序。腹腔镜检查通常需要全身麻醉。患者被放置在背部取石位，并使用无菌技术准备和覆盖。腹腔内注入二氧化碳。套管针通常放置在脐部以及左右下象限或中线耻骨上位置。然后使用00或300腹腔镜望远镜进行腹部和骨盆测量。通过经宫颈导管滴注亚甲蓝染料可同时进行插管。染料通过子宫腔和输卵管进入腹膜腔，腹膜腔通过腹腔镜可见。腹腔镜检查可以评估整个腹腔和盆腔。这使得同时诊断和治疗各种输卵管和盆腔疾病成为可能。如果发现近端输卵管阻塞，可同时进行宫腔镜检查，以评估宫内病变并协助输卵管插管。
腹腔镜手术是最常见的妇科手术，被认为是相对安全的。在荷兰的一项前瞻性试验中，妇科腹腔镜手术的并发症发生率约为0.6%。最常见的并发症是血管和肠道损伤。诊断性腹腔镜和手术性腹腔镜的并发症发生率有差异（分别为0.3%和1.8%）。一项类似的回顾性研究显示，全世界妇科腹腔镜手术的总并发症发生率在0.2%到10.3%之间，其中只有20-25%在手术时得到确认。尽管腹腔镜手术并发症发生率较低，但其在不孕症评估中的作用仍存在广泛争议。历史上，腹腔镜被认为是不孕症的一线诊断工具。然而，随着侵入性小、费用低的办公程序的引入以及人工生殖技术的进步，这并不是一种理想的一线筛查方法。由于很少有患者会根据手术结果改变治疗方案，腹腔镜不再被认为是HSG正常或HSG单侧梗阻的指征。对于HSG上发现双侧输卵管阻塞的患者，建议行腹腔镜检查，其中约三分之一的患者在腹腔镜检查时可能有输卵管未闭。
1.6 结论
评估输卵管通畅性在确定女性生育潜力方面起着重要作用。输卵管疾病占所有不孕症病例的25-30%。诊断测试应该准确、经济、可靠，并且具有低风险的微创性。在这一章中，我们回顾了目前用于评估输卵管疾病的不同影像学和实验室方法。虽然子宫输卵管超声检查似乎提供了最全面的研究能力，评估子宫内膜腔，输卵管，以及附件，它目前没有广泛使用。除非另有说明，否则一线测试应为sono HSG或HSG。当这些程序表明输卵管疾病，腹腔镜应进行明确的诊断和可能的治疗。
