中国RMNCAH当前面临的挑战
中国在RMNCAH的生存方面取得了令人瞩目的成就，但在向所谓的繁荣阶段过渡的过程中，面临着许多挑战。本节将讨论RMNCAH周期每个阶段的具体挑战：生殖健康、产妇和新生儿健康以及儿童和青少年健康。最后将讨论卫生系统面临的挑战。
生殖健康
生殖健康涉及生命各个阶段的生殖过程和功能，包括获得安全、有效和负担得起的生育调节方法的权利，以及获得适当保健服务的权利。各种决定因素，从生物决定因素到社会人口决定因素，会影响生殖健康。良好的生殖健康在劳动力发展、经济可持续性和社会稳定方面发挥着作用。在本节中，我们将讨论生殖健康方面的主要挑战，包括人口政策的转变、节育、避孕、堕胎、不育和辅助生殖技术、生殖癌症、性传播疾病以及长期被忽视的性暴力和基于性别的暴力问题。
人口政策的转变
70年来，中国多次调整人口政策。这些调整不仅极大地影响了国家一级的社会经济和人口发展，而且对妇女、儿童和家庭产生了深远的影响。为了控制人口过剩、严重贫困和资源短缺，鼓励独生子女的计划生育政策（简称独生子女政策）于20世纪80年代初开始实施。独生子女政策适用于城市居民和政府雇员。在中国大部分农村地区，只有第一个是女孩被允许生两个孩子。在少数民族地区，通常允许三个或更多的儿童。由于怀孕和分娩较少，产妇发病率和死亡率较低。这项政策客观上加速了两性平等，因为有大量的独生女儿受益于所有家庭资源。这项政策的实施还导致了过度使用人工流产（包括性别选择性流产，尽管这是非法的），并增加了剖腹产的使用。
2013年开始放宽独生子女政策，以改善人口增长停滞、人口老龄化和劳动力萎缩的状况。最初，如果父母中有一方是独生子女，这对夫妇就可以生第二个孩子。然后，在2015年10月，宣布了普遍的二孩政策。然而，中国夫妇的生育愿望并没有像预期的那样受到刺激。每年的活产数量从2015年的1655万增加到2016年的1786万，然后下降到2017年的1723万，到2018年的1523万，到2019年的1465万。因此，需要制定产前政策，包括调整二孩政策，改善妇幼福利、有利于孕妇的工作场所以及提供负担得起的儿童保健服务（专题1）。
实施普遍二孩政策后，在中国大陆31个省份中，28个省份的35岁及以上母亲月平均百分比从基线期间（2015年1月至2016年6月）的8.5%迅速上升至有效期（2016年7月至2017年12月）的14.3%。有证据表明，从生物学角度来看，女性的理想母亲年龄为22-28岁，或者至少不超过35岁，因为生育能力或卵巢功能在35岁之前达到高峰，不良生育结果的风险最小。因此，中国需要在社会上建立一个支持性的环境，鼓励妇女在适当的年龄生育，以保障自己和子女的健康。
节育、避孕和堕胎
计划生育允许控制生育的时间和数量以及怀孕间隔。随着人口政策的放松，现在应该更加注意生育间隔。国际证据表明，小于18个月和大于59个月的妊娠间隔与围产期不良结局的风险增加显著相关。一项对中国南方227352名妇女进行的回顾性队列研究显示，怀孕间隔小于18个月的妇女生育第二胎的比例为29.1%，怀孕间隔大于59个月的妇女生育第二胎的比例为22.8%，而怀孕间隔为18-59个月的妇女生育第二胎的比例为48.2%，鼓励在适当年龄分娩，同时促进适当的生育间隔（18-59个月）。
二胎政策实施后，15-49岁女性的避孕普及率从2014年的86.6%降至2017年的80.6%，主要原因是35岁及以上的女性计划生育第二胎。近年来人工流产率有所上升。2005年至2017年，我国人工流产（包括手术流产和药物流产）总量由每年710万例增加到960万例，流产率（每千名15-49岁妇女流产次数）由20.2‰上升到27.3‰。一项前期研究表明，在中国，重复流产率(≥2例流产）占至少经历过一次流产的妇女的65.2%。
在中国，大约6.9%的15-19岁女孩（城市为10.8%，农村为4.5%）性活跃。当青少年意外怀孕时，绝大多数（>90%）选择堕胎终止妊娠，这会对他们的身心健康造成不利影响。根据1%的全国人口抽样调查，中国青少年出生率（每千名15-19岁妇女的活产数）从2005年的每千名青少年6.3个活产增长到2015年的每千名青少年9.2个活产，远低于全球青少年的平均出生率（2012年，每1000名15-19岁的青少年中有43.6个活产）。年轻时分娩会增加产妇发病的风险，并导致儿童健康、营养和教育方面的不良后果。
自然流产、流产或妊娠丢失影响全球15%的临床公认妊娠；至少25%的女性至少有过一次流产；反复流产，临床上定义为两次或两次以上的妊娠损失，影响约5%的育龄夫妇，主要归因于遗传、结构、感染、内分泌、免疫或不明原因。此外，流产的风险很大程度上受母亲年龄的影响。对于25岁以下的女性，复发性流产的风险约为0.13%，而40岁以上的女性复发性流产的风险为13%（增加约100倍）。流产，尤其是反复流产，比活产更容易导致女性生殖系统功能障碍，甚至随后不孕，并可能伴随着对夫妇不利的心理影响。根据1997年全国人口与生殖健康调查，我国育龄妇女流产率为4.3%。然而，在中国，关于流产和反复流产的流行病学和原因缺乏可靠的证据。因此，需要进一步研究，以提高对流产流行病学和原因的了解，加强对遗传因素、子宫解剖、激素和代谢因素以及生活方式因素的筛查和评估，并为受难夫妇提供心理咨询和支持。
不孕症与辅助生殖
在中国，不孕症长期以来一直是一个被忽视的健康问题，部分原因在于独生子女政策。目前，随着人口政策的放宽，年轻夫妇的育儿态度和生活方式发生变化，推迟生育年龄的趋势越来越受到关注。根据医院质量监测系统的数据，2015年实施普遍二胎政策后，高龄产妇（一般定义为35岁或81岁以上妇女怀孕）在三级医院分娩的比例从2015年的12.54%上升至2016年的12.87%，至2017年的17.43%，卵母细胞数量和质量随年龄增长而下降。因此，随着年龄的增长，生育能力会下降，35岁以后会迅速下降。除了与年龄有关的不孕症外，不孕症可能受到环境暴露、染色体异常、生活方式和不明原因因素的影响。
高收入国家的不孕症患病率在3.5%到16.7%之间，而据报道低收入国家的不孕症患病率在6.9%到9.3%之间。1990年，中国约有9%的夫妇被诊断为不孕（不孕是指一对夫妇在一年以上的无保护性行为中仍不能怀孕），86项全国生殖健康调查数据显示，中国不孕患病率从2007年的11.9%上升到15.5% 2010年，中国有46.5%的不孕夫妇寻求不孕治疗，这一比例低于全球平均水平（56%）。
辅助生殖技术被认为是治疗不孕症最有效的方法之一。它最初设计于20世纪70年代，用于治疗输卵管阻塞的妇女，现在也有其他用途，如治疗男性不育。世界上第一个体外受精婴儿出生于1978年，中国大陆的第一个体外受精婴儿出生于1988年。到目前为止，高收入国家约有40-50%的不孕夫妇选择ART来实现怀孕。上世纪90年代，中国许多不孕夫妇仍然无法获得ART治疗，而在高收入国家，他们可以获得ART治疗。自2001年以来，中国政府出台了一系列法规和标准，旨在对全国范围内的ART进行规范化管理和监管，这一举措带动了中国ART自2001年以来的快速发展，截至2019年底，中国内地共有517个辅助生殖中心和27个人类精子库。2016年，95年中国ART周期超过100万，2017年达到1500万（图6）。就中国ART的总体成功率而言，临床妊娠率（30.0%）和活产率（28.8%）与美国（27.3%和22.2%）和欧洲（29.3%和22.3%）相似。
此外，随着单细胞全基因组测序和基因功能研究的迅速发展，中国科学家在提高对配子发生和早期胚胎发育的分子机制的认识方面取得了显著进展。这些基础研究的临床转化为针对特定类型患者的临床应用，提供了有效的诊断和治疗线索，包括单基因疾病和染色体易位（通过非整倍体测序和连锁分析发现的突变等位基因）的新植入前遗传学诊断方法。
尽管取得了令人印象深刻的进展，但仍存在一些挑战。首先，由于成本高（平均每周期¥30000）而且ART不在医疗保险范围内，所以许多夫妇根本负担不起。第二，我国尚不具备收集病例资料和结果的全国性ART报告制度；实施这样一个系统可以为改善ART治疗结果提供证据基础。最后，ART作为一项新兴技术，受到各种法律和伦理问题的影响，如ART治疗的年龄上限、卵子捐献时各方权利的保护、胚胎冷冻保存的保存期限、代孕纠纷等。
预防不孕症的最佳方式是怀孕并在适当年龄分娩（即，最佳年龄范围为22-28岁，或至少不超过35岁）。为了加强初级预防，还必须向育龄妇女和男子提供适当的生殖健康教育，同时也满足青少年对早期生殖健康教育的需要。此外，随着35岁及以上的妇女开始寻求ART，需要进一步的ART质量控制和管理，以提高ART的效果和安全性。
性病
包括梅毒、衣原体和淋病在内的几种性传播疾病可引起盆腔炎、输卵管因素不孕，甚至宫外孕。1949年以前，中国梅毒的患病率很高，性工作者为84%，城市居民为5-10%，在农村居民中为1-4%。由于20世纪50年代强制开展的消除性病运动，中国在60年代宣布彻底消除梅毒。然而，随着对性的现代和更加开放的态度，梅毒在80年代开始重新出现。尽管中国梅毒发病率仍低于全球发病率（每10万人150例），但2011年中国梅毒发病率已增至每10万人30例，淋病发病率在1999年达到高峰（每10万人27例），可能是由于筛查覆盖率和诊断技术的提高，以及国内移民人数的增加。在过去二十年中，淋病的发病率逐渐下降，自2009年以来，每10万人中有10例淋病（图7A）。
中国政府自1997年以来一直在监测和报告艾滋病和艾滋病病毒感染情况，采取了多项有效措施控制艾滋病病毒/艾滋病的传播，包括健康教育、筛查和通过向感染艾滋病的母亲提供免费治疗消除母婴传播，在中国，艾滋病毒/艾滋病现在被认为已得到控制（每10万人中艾滋病毒感染率不到10例）。然而，近年来的上升趋势应引起更多的关注（图7A）。2012年至2017年，性传播变得更加普遍：由异性传播引起的病例比例从68.0%上升到69.6%，由同性恋传播引起的病例比例从19.1%上升到25.5%，以前常见的其他传播途径（药物注射、母婴传播、输血和使用血液制品）引起的感染得到了很好的控制（图7B）。青少年中的艾滋病毒感染有所增加：在15-24岁年龄组中，新的艾滋病毒感染病例从2013年的1223例增加到2017年的3023例（图7C）。因此，随着首次性行为年龄的降低，青少年性传播疾病的预防、教育和控制变得越来越重要。
乳腺癌和宫颈癌
癌症是导致世界范围内，尤其是妇女早逝和残疾的主要原因。在中国，癌症的负担正在增加。乳腺癌是中国女性癌症发病的主要原因，也是导致癌症死亡的第五大原因。2014年，我国乳腺癌发病率为28.8例/10万人，死亡率为6.4例/10万人；宫颈癌发病率为10.6例/10万人，死亡率为3.0例/10万人（中国及其他国家和地区妇女乳腺癌和宫颈癌的发病率和死亡率见图8）。
中国面临的挑战之一是3亿35-64岁女性的筛查率较低。2013年，35-64岁妇女中乳腺癌的估计筛查率为22.5%（城市地区为28.9%，农村地区为17.0%），宫颈癌的估计筛查率为26.7%（城市地区为31.8%，农村地区为22.3%）。21岁以上妇女宫颈癌筛查率仅为21.4%（城市25.2%，农村18.0%），远低于世卫组织建议的宫颈癌筛查率，即到2030年，70%的妇女应在35岁之前接受高性能检测，到了45岁，这一数字再次上升。尽管自2009年以来，在286个最贫困县的两个癌症筛查项目中免费提供了这种筛查，并在2018年扩大到1700多个县（包括4800万妇女的乳腺癌筛查和1.2亿妇女的宫颈癌筛查），这种方法似乎不足以鼓励大多数妇女接受筛查。这一免费筛查方案应扩大到更多的农村地区，并纳入社会医疗保险。此外，有充分的证据表明宫颈癌主要是由持续感染人乳头瘤病毒引起的；因此，如专题2所示，中国人乳头瘤病毒疫苗的低摄取率是一个额外的挑战。
另一个问题是，尽管筛查可以使年轻妇女在早期诊断出更多的生殖癌症，从而提供更好的治疗机会，但有些治疗可能会影响生殖器官并导致性腺功能衰竭。因此，对于被诊断为生殖癌症的年轻妇女，如何在维持生殖功能的同时实现长期生存的问题已经被认为是维持这些癌症患者生活质量的主要焦点。挑战是在保护和保存健康的卵母细胞和卵巢组织的同时去除或消除癌细胞。因此，需要制定法规和统一的临床指南，以加速科学家和临床医生之间的合作，提高肿瘤医生和患者对生育保护需求的认识和接受度，并促进创新技术的开发和应用。
性暴力和基于性别的暴力
可持续发展目标呼吁到2030年消除对妇女的暴力和一切伤害，对妇女的性暴力和基于性别的暴力是一个全球性的健康问题。亲密伴侣暴力是最常见的形式之一；全世界有三分之一的女性经历过亲密伴侣暴力，在不同的国家和不同的研究中发生率差异很大。2018年在六个省份进行的一项研究发现，亲密伴侣暴力的终生流行率在心理暴力中为77.7%，在身体暴力中为40.2%，在性暴力中为11%。2010年，全国妇联开展了一项全国妇女社会地位调查，结果显示，24.7%的妇女曾遭受过任何形式的亲密伴侣暴力，其中5.5%的妇女遭受过身体暴力（农村7.8%，城市3.1%）。有证据表明，7.7%的妇女在怀孕期间遭受过亲密伴侣暴力；在寻求堕胎的妇女中，7.8%经历过身体暴力，3.0%经历过情感暴力，18.1%经历过性暴力。对不孕妇女的亲密伴侣暴力发生率为26.9%。
中国在2015年颁布了《反家庭暴力法》，以预防和应对家庭暴力。然而，在对妇女的性暴力和基于性别的暴力方面仍然存在挑战。怀孕、不孕或寻求堕胎的妇女特别容易受到亲密伴侣暴力的影响。因此，建议提供针对暴力侵害妇女行为的常规筛查和咨询服务，特别是在初级保健设施、妇产科和生殖医学中心。另一个挑战是文化障碍。特别是亲密伴侣的暴力行为仍然被认为是私人事务，是羞耻和内疚的根源。因此，需要对妇女性暴力和基于性别的暴力的原因和后果进行更多的研究，以制定更有效的干预措施和政策。
产妇和新生儿健康
孕产妇和新生儿健康是RMNCAH的重要组成部分，因为它是生命的起点，与整个生命周期的健康息息相关。受生育政策调整、孕产妇和新生儿死亡率迅速下降的影响，影响孕产妇和新生儿健康的重大疾病也在发生变化。中国仍然面临着新旧母婴健康问题交织的挑战。孕产妇死亡的主要原因仍然是产科出血，但由于产科间接原因造成的孕产妇死亡现已超过死亡总数的一半。早产和先天性畸形已经成为越来越重要的问题。死胎、心理健康和营养问题等被忽视的健康问题需要关注。在本节中，我们将讨论中国的主要孕产妇和新生儿健康问题，并分析面临的挑战和可能的解决办法。
安全孕产
自2000年以来，产妇并发症越来越频繁，很大程度上是因为分娩年龄偏大，高血压、糖尿病等既往慢性病患病率较高，剖腹产率较高。中国2018年9月和2019年7月的妊娠风险等级数据显示，5.0%的孕妇报告有橙色风险，这是指有潜在生命危险的情况，0.8%的孕妇报告有红色风险，这是指有生命危险的情况。孕产妇死亡的原因在过去几十年中发生了变化。尽管直接产科原因导致的孕产妇死亡率大幅下降（图9A），但135例产科出血仍然是主要死因，占2018年孕产妇死亡总数的23%。中国产科出血导致的孕产妇死亡率远高于高收入国家，比如法国和英国。对2007年至2016年间上海一家妇产中心的女性进行的回顾性分析显示，18%的女性有严重到足以被归类为产妇未遂事件的产科出血。在中国，生育年龄偏大、产妇并发症发生率增加、以及有剖腹产史的孕妇比例高都可能是导致产科出血风险较高的原因。
但中国也面临着处理孕产妇死亡的产科间接原因的挑战，从2000年的28.7%上升到2018年的54.1%（附录p 30）。135种慢性非传染性疾病，如慢性心脑血管疾病、病毒性肝炎、癫痫和其他疾病（例如，静脉血栓形成、肺栓塞和肺炎）是产妇死亡最常见的医学原因。此外，H1N1流感和COVID-19等传染病的全球流行也威胁到产妇健康。2009年9月至2010年2月间，对9966名经实验室确认感染2009年H1N1流感的患者进行了分析，结果表明，孕妇因感染H1N1流感病毒而患重病（定义为重症监护病房入院或死亡）的风险是非孕妇的两倍以上。武汉市2020年的一项观察性研究显示，8%感染COVID-19的孕妇会出现严重的低氧血症症状。在妊娠中期或晚期被诊断为COVID-19的孕妇的死亡风险也高于平均水平。
早期发现和干预产妇并发症、多学科护理和高效转诊系统对于预防产妇死亡至关重要。自中国实施二孩政策以来，已在省、地、县三级建立了严重疾病孕产妇和新生儿转诊中心，并根据五色管理方案对孕妇的危险因素进行了评估。但在提供优质护理方面仍存在一些挑战。
一个挑战是卫生专业人员的知识和技能不足。2018年全国妇幼健康监测数据显示，46.3%的孕产妇死亡发生在市或省级医院，其中一部分死亡可能与转诊不及时有关。及时转诊的前提是对严重并发症的早期发现和必要的干预，这就要求基层医院的医护人员具备足够的知识和技能。根据世卫组织产妇死亡审查框架，一项审查审查了2011-18年556例因产科出血导致的产妇死亡。结果表明，在与卫生保健有关的因素中，71.8%与农村或县级卫生保健专业人员对出血风险的认识不足或应对出血风险的技能不足有关（附录p 31），这与大多数低收入或中低收入国家的调查结果相一致。因此，有必要加强基层卫生专业人员的知识和技能培训。
另一个挑战是缺乏对临床指南的遵守。中国已经制定了许多临床技术指南。然而，在一些医院，尤其是在偏远农村地区的医院，由于医生的技能水平和设施不足，几乎不可能遵守这些准则，这些准则仍然不能得到有效实施。
第三个挑战是实施多学科护理。产妇死亡的医学原因需要多学科协作。令人鼓舞的是，许多医院已经意识到多学科团队的重要性，并正在利用它们来管理危重怀孕。但我国多学科团队的方法还没有标准化，多学科团队的潜在效益在中国许多省份尚未实现。
因此，我国需要有效应对复杂的孕产妇健康问题，进一步降低孕产妇死亡率。重点是提高农村医院医生的知识和技能，加强对产科服务质量的监督，建立规范化的多学科综合队伍，提高孕产妇保健服务质量。
死产
死胎是一个长期被忽视的公共卫生问题。2015年，全世界约有260万死产，死产率为每1000例中有18.4例。联合国《全球行动计划》的目标是到2030年，所有国家的死胎率都要达到每千名新生儿12例以下。从2000年到2015年，中国孕妇的估计死胎率（至少28孕周）每年下降4.6%。2012-2014年间，中国的死胎率为8.8/1000，远高于高收入国家3.4/1000的平均水平。2015年，死产人数（122300）是新生儿死亡人数（93400）的1.3倍。一项对全国441家医院的横断面研究表明，死胎率最高的是没有产前护理的妇女（38.3例/1000例）、教育程度低的妇女（26.9例/1000例）或至少生育过4次的妇女（23.2例/1000例）。
提高政府和社会对死产的认识是预防死产的关键。但是，死产没有被纳入母婴健康核心指标，现有的生命登记制度中也没有死产监测。死产的原因在大多数情况下仍然是未知的；尸检通常只在40%的病例中发现病因。在世界范围内，导致死产的前五大原因是分娩并发症、孕期感染（疟疾、梅毒和艾滋病毒）、产后妊娠、产妇疾病（特别是高血压、肥胖和糖尿病）、胎儿生长受限和先天性畸形。先前的一项研究表明，通过十项干预措施确保99%的覆盖率，包括梅毒检测和治疗、产妇并发症的检测和管理以及基本和全面的产科急诊，可以预防45%的死产。中国贫困地区的孕妇获得高质量产前保健的机会仍然非常有限。目前还没有专门的预防死胎的临床指南来指导临床实践，也没有为经历死胎的孕妇提供产前和产时护理或心理社会支持的建议。此外，包括死胎尸检和生殖咨询在内的相关服务在中国也很少提供。因此，绝大多数情况下死产的根本原因仍然不明。为减轻中国死产的疾病负担，需要采取多种措施，即对死产进行常规监测，制定和推广预防死产的指南，并提供产后咨询和心理支持。
新生儿疾病
随着卫生保健的改善，在过去二十年中，由传染病引起的新生儿死亡率大幅度下降。医院分娩率的提高、复苏技能的提高以及新生儿重症监护的发展，都导致了新生儿死亡率的大幅下降。早产已成为新生儿死亡的主要原因，造成2000年和2018年新生儿死亡总数的28.4%和27.3%。由先天性畸形引起的死亡比例从2000年的12%增加到2018年的20%。早产和先天性畸形约占2018年新生儿死亡总数的一半（图9B）。
关于早产：2014年对全球早产率的系统估计显示，全球每年有近1500万早产发生，其中120万（7.8%）发生在中国。对25个省89家医院2015年至2016年间77879份出生记录的分析显示，0.4%的活产出生于妊娠24-27周，0.7%出生于28-31周，0.8%出生于32-33周，4.7%出生于34-36周。早产的预防和管理需要中国的预防和治疗策略。然而，确定有早产风险的妇女仍然是一项挑战。尽管许多危险因素，包括母体、胎儿和胎盘状况，以及代谢和超声标记物，都有助于预测早产，但不同人群的影响尚不清楚。抑制子宫收缩、促进胎肺成熟的临床干预措施尚需进一步研究。此外，随着我国围产期医学的发展和新生儿危重症护理水平的提高，我国许多孕26-28周出生的婴儿存活了下来，存活率接近美国、澳大利亚等高收入国家（图10）。然而，极早产是在脑损伤，肺发育不良，营养代谢紊乱的高风险。有效管理早产儿需要多学科的方法，只有在专门的中心。对于极早产婴儿的治疗和管理没有具体的法规和指南，部分原因是中国规定的出生阈值仍然等于或超过28孕周。高收入国家已建立了必要的早产儿常规随访和康复系统，但中国有效的随访措施有限。此外，非常重要的是，极早产婴儿的护理费用几乎都是自掏腰包，许多家庭负担不起，因此他们要求停止治疗。
关于先天性异常：先天性异常已经成为影响中国以及许多高收入国家新生儿生存和儿童发展的最重要的条件之一。最常见的严重先天性异常是先天性心脏病、听力障碍、唐氏综合征，遗传性代谢紊乱和神经管缺陷。在过去十年中，中国通过向贫困地区提供免费服务，作出了大量的预防努力。从2010年起，中国政府向所有计划在农村生育的育龄妇女免费提供叶酸片。唐氏综合征血清学筛查覆盖率从2009年的18.1%上升到2018年的71.6%，新生儿听力筛查覆盖率从2008年的29.9%上升到2016年的86.5%，新生儿遗传性代谢疾病（包括苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减退症）筛查率从2006年的40.9%上升到2018年的98.5%，新生儿先天性心脏病筛查从2018年开始积极推广。
中国在提高服务质量、覆盖范围和医疗保险方面仍面临一些挑战。首先，随着获得技术（胎儿超声、基因检测）的机会的增加，产前诊断胎儿期先天性异常的情况正在增加。2018年，中国出生缺陷监测系统的数据显示，33·4%的先天性心脏病患者在怀孕期间被确诊。需要多学科小组来管理从产前到产后的情况。但目前还没有关于这个过程的指导方针，也没有足够训练有素的专家来处理这些怀孕的复杂性。第二，地区和社会经济群体之间的服务覆盖率存在差异。2018年，西部地区有两个省份的新生儿苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减退症筛查覆盖率低于80%。至少有一项研究表明，低文化程度和低收入群体的唐氏综合征血清学筛查覆盖率远低于高文化程度和低收入群体此外，针对先天性畸形的医疗保险还远远不够全面，这限制了先天性畸形的治疗。新农合目前只报销先天性心脏病、血友病、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂5种畸形的治疗费用。
母体、胎儿和新生儿营养
良好的营养状况，即拥有健康的身体组成，没有营养不足或营养过剩是必不可少的怀孕期间的积极生育结果。随着社会经济条件的改善，包括孕妇在内的中国妇女的营养状况大大改善。然而，作为一个快速发展的国家，中国面临着营养不良和超重的双重负担，因为人们采用营养不良（但热量丰富）的饮食和不太积极的生活方式。
据估计，2016年全球孕妇贫血患病率约为40%。根据2015年《中国居民慢性病与营养报告》，2012年中国孕妇贫血患病率（定义为血红蛋白浓度<110 g/L）为17.2%（城市地区：17.0%），农村地区：17.5%。2013年至2015年间在北京、广州和成都进行的一项多中心回顾性队列研究表明，存在较大的区域差异，这可能是由于当地经济发展水平、生活方式、饮食和海拔高度不同所致。这些结果表明，降低贫血患病率，缩小贫血患病率的地区差异，是中国面临的挑战。
微量营养素缺乏是另一个挑战。根据2010-2012年中国营养与健康调查，75.4%的农村孕妇维生素D缺乏，3.5%的农村孕妇维生素A缺乏，而城市孕妇维生素D缺乏的患病率为74.3%，7.4%的农村孕妇维生素A缺乏。2009年至2014年，我国部分发达城市的碘缺乏孕妇比例在45.3%至62.6%之间，因此，在孕前和孕期推广微量营养素缺乏症的检测，必要时进行补充十分重要。
此外，孕期肥胖已成为一个主要问题。根据美国医学研究所（instituteofmedicine）的体重增加参考数据，2010-2012年，中国约有一半的孕妇在怀孕中期或晚期体重增加过多。这些妇女患肥胖症、妊娠糖尿病和妊娠高血压病的风险增加。孕妇应获得生活方式和营养建议，以控制怀孕期间的体重增加。孕期体重监测和指导也有待加强，建立适合我国孕妇的体重增长标准，对科学指导孕期营养至关重要。
低出生体重是指出生体重低于2500克，是新生儿死亡和长期患病的重要危险因素。据估计，2015年全世界15%的新生儿出生体重偏低，每年有2000万新生儿出生。中国医院孕产妇未遂事件监测数据显示，婴儿低出生体重的发生率(≥在2012年至2018年期间（28孕周）保持不变，约为5.5%。世卫组织公布了预防低出生体重的循证干预措施。在中国，在贫困地区推广这些负担得起、可获得和适当的干预措施至关重要。
巨大儿的定义是出生体重超过4000克，这不仅对分娩构成了另一个挑战，而且对未来的儿童和成人肥胖和代谢紊乱也构成了更重要的挑战。世卫组织全球孕产妇和围产期健康调查显示，2007-2008年中国巨大儿患病率为6.9%，高于23个低收入和中等收入国家的平均水平。其他较大样本的研究证实，2010-2014年中国巨大儿的患病率在7.3%到8.7%之间。巨大儿的主要危险因素已得到公认，包括妊娠期糖尿病、妊娠期体重增加和母亲肥胖。然而，妊娠期糖尿病的标准化管理、妊娠期体重增加监测和营养咨询仍需加强。
母乳喂养是改善儿童健康和发展的最经济有效的措施之一。在过去的几十年里，中国政府不断努力促进母乳喂养，例如评估爱婴医院的做法，推动实施《母乳代用品国际销售守则》，以及在公共场所为母乳喂养提供舒适的空间。根据全国卫生服务调查，中国6个月纯母乳喂养率从2008年的27.6%上升到2013年的58.5%，已超过全球平均水平40%。汉族和城镇居民纯母乳喂养率低于农村和少数民族。
没有完全母乳喂养是由几个因素影响的。根据法律，妇女有权享受3个月的产假，并在返回工作岗位后1年内享受1小时的哺乳假。这项政策刚刚出台，但对许多职业妇女来说，它不能保证4至6个月的纯母乳喂养。此外，尽管提供产科服务的医院有70%签署了爱婴倡议，但在母乳喂养支持方面的具体培训往往不够。政府支持实施《国际母乳代用品销售守则》，但对母乳代用品广告缺乏监管可能会影响妇女使用配方奶产品。
产妇心理健康
促进心理健康是可持续发展目标3的一个具体目标。围产期心理障碍是全世界普遍存在的问题，平均有15.9%的孕妇和19.9%的产后妇女出现心理障碍。系统研究表明，在中国，产后抑郁症至少影响到十分之一的女性。在中国，围产期抑郁症的患病率高达17.4%，而在一般人群中患病率为5-10%。围产期精神障碍特别令人关注，因为可能对婴儿、配偶和其他家庭成员产生影响。有证据表明，产后抑郁症对儿童的发育有严重的负面影响。
世卫组织产妇健康指南建议对产后抑郁症进行评估，对家庭暴力进行筛查，并在分娩后10-14天内提供社会和心理支持。围产期精神障碍的筛查、诊断和治疗是许多国家的优先事项。2011年，中国卫生部建议，孕期和产褥期的常规孕产妇保健应包括心理保健。但这一建议很难实现。首先，在中国，人们对心理健康问题的认识仍然很差，而且还受到歧视，因此孕妇不寻求帮助。第二，尽管2014年中国制定了预防和治疗产后抑郁症的专家共识指南，但心理咨询服务的可及性仍然有限。例如，湖南省对16家妇幼保健机构的调查显示，只有7家进行了产后抑郁症筛查，只有2家提供心理咨询和治疗。最后，中国仍然缺乏自己的诊断标准或指南来管理怀孕期间的心理健康。中国的抑郁症诊断大多基于西方社会开发的工具，文化差异可能使这些工具不适合中国。
儿童和青少年健康
在过去的70年里，从婴儿期到成年期的整体健康状况都有所改善，特别是儿童存活率。中国降低儿童死亡率的主要策略和措施见附录（p 32）；其中包括熟练的出诊和住院分娩、扩大的免疫接种方案以及侧重于儿童死亡具体原因的综合方案和措施。与RMNCAH的其他领域一样，超越早期对生存的关注带来了新的挑战。对儿童和青少年来说，全国各地在健康和获得优质保健方面都存在不平等。在青少年中，还有其他挑战，包括不健康的生活方式和危险行为，以及新出现的心理健康问题。弱势群体包括赤贫儿童和受虐待和忽视的儿童。在本节中，我们将重点讨论儿童和青少年面临的主要新挑战和政策重点，以及目前为解决这些问题正在做的工作。我们从伤害开始，伤害是导致死亡的主要原因，许多原因是可以预防的。然后我们关注与生活方式相关的关键疾病，包括肥胖和近视。由于缺乏可靠的流行病学数据以及儿童和青少年服务的匮乏，精神健康障碍构成了一个特殊的挑战。我们还讨论了最脆弱儿童面临的挑战、早期儿童发展方案的作用以及加强儿童保护的必要性。
伤害
与许多高收入和中等收入国家一样，伤害现在是中国儿童和青少年死亡的主要原因（附录第33页）。2015年，伤害占中国0-19岁年龄组儿童死亡总数的45%。最常见的原因是溺水（37%）、道路交通伤害（32%）、窒息（11%）、跌倒（7%）和中毒（4%）。
解决伤害的决定因素是预防伤害的关键。男孩的伤害死亡率一直高于女孩，尤其是农村男孩，他们在中国青少年中的死亡率最高。研究表明，儿童的身体和认知能力、依赖程度以及暴露于环境危险会影响伤害风险。成人监护在各地都很重要，但对中国农村留守儿童来说尤其重要。现在有大量证据支持采取有效措施防止儿童意外伤害。这些措施是以法律要求为基础的，众所周知，法律要求可以改变行为，降低受伤的风险。例如，消除或覆盖水危害，在车辆中使用适当的儿童约束装置和安全带，以及防儿童中毒和药品包装。然而，中国在这方面的立法框架仍然薄弱。2015年，李和同事分析了中国27项已知有效干预措施的立法覆盖率，这些干预措施针对的是与伤害相关的儿童死亡率。涉及17项干预措施，但国务院的立法文件只涉及7项。剩下的10个被没有将责任分配给政府部门的法规所覆盖，使这些措施几乎无法实施。通过确保国家法律涵盖有效的干预措施，并由具体的政府部门负责，可以降低数百万儿童受伤的风险。
儿童和青少年的生活方式和健康风险
在儿童和青少年时期获得的行为，如营养不良、久坐的生活方式和危险行为，对短期和长期的健康结果有影响，特别是非传染性疾病的风险。
在中国，流行病学的快速转变、社会经济的改善和城市化已经对生活方式和健康风险产生了显著的影响。饮食的改变加上久坐不动的生活方式使得超重和肥胖的患病率急剧上升。从1995年到2014年，超重率从4.2%上升到14.0%，肥胖率从1.0%上升到6.4%，2014年7-18岁儿童和青少年中城市男性的肥胖率最高（11.5%）（图11）。与20年前相比，2型糖尿病在青少年中的诊断率更高。早在1982年，教育部就下发了《关于确保中小学每天一小时体育活动的通知》，这一通知在《健康中国2030》中得到了重申，2016年的一项全国性调查显示，只有32%的中小学男生和28%的女生报告每天至少进行1小时中等强度到剧烈的体育活动。同一项调查显示，37%的儿童在课外超过了建议的每天最多2小时的屏幕时间（任何类型）。2008年公布了关于预防和控制儿童超重和肥胖的具体指南，中国各地出现的超重和肥胖现象表明，需要采取进一步的政策应对。政策应对措施可以包括对食品和饮料征收糖税，执行有关促进学校体育活动的条例，有针对性的健康教育，以及获得支持超重儿童减肥能力的服务。所有这些措施都需要政府、学校、家庭和社区的多部门响应。
其他主要的危险行为是吸烟和饮酒，这通常是在青春期开始的。在中国，吸烟在男性中远比女性普遍。在15-24岁的年轻人中，自报在过去30天内至少吸烟一次的比率在2003年至2013年期间从16.0%上升到23.5%，从0.4%上升到1.1%。低收入家庭的男孩比高收入家庭的男孩报告有过吸烟史的可能性高一倍。一项针对中学生的全国性调查显示，在过去30天中，电子烟的使用率仅为1.2%，但与吸烟意向密切相关。饮酒方面的性别差异不如吸烟方面明显。一项系统回顾显示，过去30天内男性和女性的饮酒率分别为23.6%和15.3%，男性和女性分别为36.5%和21.2%。《健康中国2030》和《中国儿童发展计划（2011-20）》都呼吁采取措施，防止儿童和青少年吸烟和饮酒。《健康中国2030》呼吁增加税收和立法，禁止向儿童出售烟酒，并制定了到2030年将15岁以上人群吸烟率控制在20%以下的目标。
由于学业负担和屏幕曝光的增加，久坐行为的增加，影响儿童和青少年的健康结果。在中国，这些行为最常见的健康后果是近视。从2005年到2014年，7-18岁儿童和青少年近视的全国患病率从47%上升到57%，并且在这个年龄段呈现出梯度（图12）。除了成本和不便的需要矫正屈光不正，早发性近视可以进展到威胁视力的后果，如近视黄斑变性。直到2018年年中，还没有已知的预防近视的有效干预措施，试图延缓整个儿童期近视严重程度的增加，但收效甚微。然而，2015年公布的一项随机对照试验，包括广州的6岁儿童，结果显示，与标准活动相比，在学校增加40分钟的户外活动可降低3年随访期的近视发病率（干预组的累计发病率为39%，对照组为30%）。2018年，教育部和卫生部共同启动了儿童青少年近视防控计划，目标是到2030年，每年将近视率至少降低0.5%。该计划概述了每个参与政府机构的具体角色，包括负责体育的机构，新闻、广播和电视。它制定了具体的目标，包括所有儿童每天2小时的户外活动时间，以及对家庭作业时间的限制。最关键的是，政府的学校评估体系中包括了家庭作业量和近视患病率的衡量标准。
精神卫生
在中国，尽管人们认识到早期发现和治疗心理健康问题对儿童和青少年的潜在终生益处，但儿童和青少年的心理障碍问题在过去十年才得到重视，尤其是儿童时期的常见疾病，如发育障碍、注意力缺陷多动障碍和自闭症谱系障碍。中国18项研究的荟萃分析显示，儿童孤独症的总患病率为1.2/1000，远低于高收入国家孤独症谱系障碍的患病率估计值6-10/1000。自闭症谱系障碍在男孩中比女孩中更普遍，但在种族和社会经济水平上是一致的。注意缺陷多动障碍自20世纪80年代初在中国才被发现。对1980年至2011年发表的33项研究进行的元分析发现，患病率从1980年的3.7%上升到2011年的6.2%（几乎可以肯定是因为检测的改进）。这一患病率略高于全球5.3%的合并患病率。
在青少年时期，抑郁和焦虑是常见的和反复出现的疾病。由于流行病学研究中采用了不同的方法和不同的亚群，很难获得和比较准确的数字。据估计，青少年抑郁症状的患病率约为17%，焦虑倾向的患病率约为32%。2012年发表的一项荟萃分析表明，从上世纪90年代到2010年，中国出生人群的焦虑和抑郁情绪有所增加。
自杀是中国儿童和青少年死亡的一个重要原因。根据2017年的统计年鉴，很难获得232个有关自残和自杀相关行为的可靠数据，但城市10-14岁儿童的自残增加令人担忧。两项荟萃分析显示，大学生自杀意念的总患病率为10.7%，自杀未遂的总患病率为2.8%。一项针对山东省青少年的研究报告显示，2015年，自杀意念率为12.5%，自杀计划率为3.3%，自杀未遂率为1.5%。
心理健康问题的决定因素是多方面的。一个经常被提及的因素是竞争非常激烈的学术环境，一方面包括以说教式考试为基础的教育体系，另一方面是与父母期望有关的压力，在许多情况下，这种压力集中在一个孩子身上。学业负担与心理健康的关系有待进一步研究。另一个重要因素可能是家庭分离，尤其是移民父母留在农村的儿童。几项研究发现，留守儿童容易出现一系列心理健康障碍。欺负是导致精神疾病的另一个因素。一项系统的调查发现，15.9%的中国学生是欺凌的受害者，7.3%的学生承认欺凌他人。社交媒体的快速发展也可能影响到儿童的健康，网络欺凌比传统欺凌危害更大。
这些挑战是由几个原因造成的。心理健康问题通常被忽视，尤其是在儿童和青少年中。问题开始于孩子和家长没有意识到存在问题。然后是访问适当服务的问题。服务提供者匮乏，儿童精神病医生短缺，这些精神病医生大多在大城市执业。儿童精神病学和青少年精神病学很少在医学院教授，初级保健医生也没有接受儿童精神病学方面的培训。很少有精神病院为儿童和青少年提供专门服务。现有的这些服务侧重于有特殊情况的年幼儿童，如注意缺陷多动障碍和学习困难。通过使用受过专门培训的护士和社会工作者，可以改善服务的提供。一些高校已经开始提供这种培训。此外，还可以培训普通儿科医生和初级保健医生，对患有精神障碍的儿童进行筛查和随访。
弱势儿童
中国政府承诺到2020年消除绝对贫困，但弱势儿童的发展需要更多关注。贫困儿童在认知和社会情感发展方面更为脆弱，对教育成就产生影响。在陕西省贫困县进行的一项纵向研究发现，儿童发育迟缓（用Bayley量表测量）从6个月大时的13.4%增加到30个月大时的50.4%，远高于同期城市地区的患病率。
为了满足这些最脆弱儿童的需要，政府制定了一系列儿童早期发展方案。现在有强有力的证据表明，对幼儿发展的投资有利于长期的健康、学习和行为。在中国，儿童保健系统已经建立了60年，为儿童提供定期的健康检查和营养咨询。这些系统使跟踪儿童发育和营养指标变得更容易。来自中国食品与营养监测系统和中国营养与健康调查的数据显示，总体体重不足患病率从1990年的19.1%下降到2013年的2.4%，农村地区从22.6%下降到3.1%。发育迟缓的总患病率从33.4%下降到8.1%，农村地区从41.4%下降到11.2%。然而，在贫穷的农村地区，挑战依然存在。2013年，贫困农村地区发育迟缓的患病率仍为18.7%，体重不足的患病率为5.2%，消瘦的患病率为3.0%。在贫困地区实施了针对性干预措施。其中包括一个名为“营养宝”的营养补充剂项目，该项目面向6-24个月的儿童，已扩大到全国832个贫困县。尽管营养补充剂粉是直接投入的，但它不能替代饮食质量和多样性。此外，缺乏清洁饮水和卫生设施是贫困地区儿童最常见的贫困指标。
缺乏早期刺激是另一个问题，特别是在贫困地区。有证据表明，学习资源和活动不足与贫困地区的发展迟缓有关。2013年《云南省家庭调查》是在最贫穷省份之一的云南，以3-6岁的农村儿童为代表进行的。这项调查包括云南农村最贫困县的高比例家庭，其中72%的照顾者过去一年没有和孩子玩耍，47%的照顾者没有给孩子读书。研究发现，在同一地区，留守儿童比与父母同住的儿童更缺乏刺激。在农村地区进行了几项提供家访服务或建立幼儿发展中心的试点研究，这些研究表明，这种干预措施可以改善儿童的发展成果和社会技能。对中国农村幼儿发展政府投资的成本效益计算发现，从经济角度看，投资回报率很高，收益成本比在4.2到8.4之间。在贫困农村地区扩大这类项目显然是可取的。
儿童保护
虐待和忽视儿童在中国很常见。对68项研究的系统回顾表明，26.6%的18岁以下儿童遭受过身体虐待、19.6%的心理虐待、8.7%的性虐待和26.0%的忽视。然而，纳入研究的定义有很大差异。体罚一般不被视为虐待。过去十年，一系列备受关注的虐待儿童案件提高了人们对家庭虐待儿童问题严重性的认识，并鼓励政府采取行动发展儿童保护制度。2013年，在98个市县启动了儿童保护试点计划。不过，重点是一些特定群体，如留守儿童和父母患有精神病或残疾的儿童，而不是受到虐待和忽视的儿童。2016年，《反家庭暴力法》首次承认，儿童需要在自己家中受到保护。该法首次引入了涉嫌虐待儿童的举报制度。医疗专业人员、教师和儿童保育提供者现在有义务报告虐待案件。《反家庭暴力法》是在为儿童保护框架提供起点方面取得的真正进展。然而，报告虐待儿童的想法与普遍认为的儿童管教是家庭事务的观点背道而驰。
许多挑战仍然存在。首先，需要对虐待和忽视儿童的行为作出明确的定义，并应明确如何在地方一级颁布这项立法。第二，需要制定评估虐待和忽视儿童案件的程序和标准。克服这些挑战需要对儿童保护进行培训，并制定相关的程序和标准。
卫生系统面临的挑战
除了讨论了每个发展阶段的具体卫生问题外，当前卫生系统中还存在一系列挑战，这些挑战影响到RMNCAH服务的获取、公平和质量。
人力资源质量与职业发展
卫生人力资源的密度对于促进RMNCAH非常重要。一项研究表明，在中国农村，每1000人增加一名卫生专业人员与5岁以下儿童死亡率降低2.6%有关。由于育龄妇女人数和新生儿人数大幅度下降，加上保健提供者的绝对人数增加，目前看来，全国妇幼保健机构并不缺乏人力资源。根据《全国妇幼卫生信息分析报告》数据，2018年全国共有助产士18.2万人（每千名新生儿12.0名助产士），产科医生20.5万人（每千名新生儿13.5名产科医生），儿科医生14.4万人（每千名0-14岁儿童0.61名儿科医生），达到世界卫生组织推荐的助产士数量标准（每千名新生儿6.0名助产士），接近中国政府关于儿科医生数量的目标（到2020年，每千名0-14岁儿童0.69名儿科医生）。但是，我国还没有建立起正式的助产士注册制度，我国注册助产士中有大量实际上是产科医生。中国几乎100%住院分娩的成功模式主要是依靠医生。中国需要一种更为助产士主导的孕产妇护理模式，包括对母亲的生理、心理、情感和社会支持。因此，迫切需要建立正规的助产培训和注册制度。
RMNCAH人力资源的质量及其职业发展已成为另一个日益令人关注的问题，同时对高质量RMNCAH服务的需求也日益增加。在我国所有专科注册医师中，2017年本科以上学历的比例仅为53.0%，超过40%的所有专科注册医师只接受过3年的培训。中国医师协会于2018年发布的《中国医师白皮书》对全国近146200名医师进行了调查，据该白皮书显示，71%的医师表示受到医疗纠纷、繁重工作或患者对治疗效果期望过高的压力。产科医生、助产士和儿科医生比其他医疗专业人员更容易承受巨大的压力，因为他们高度关注妇幼健康。
RMNCAH服务在初级卫生保健中的胜任力
中国卫生体制改革的重要战略之一是建立以全科医生为主导的基层卫生体制。中国政府提出，“到2020年和2030年，每1万人口的全球定位系统平均数量分别达到2-3个和5个”。近年来，中国全球定位系统数量快速增长，2018年上升至每万人2·22个全球定位系统；东部地区为每万人2.93gps，中部地区为每万人1.73gps，西部地区为每万人1.66gps。根据中国的标准化培训，目前36个月的全科医生培训仅包括2个月的儿科和1个月的妇产科培训，其中6个月是社区卫生服务。因此，全科医生的能力不足以在初级卫生保健中提供合格的RMNCAH服务。儿科医生是初级卫生保健工作人员的重要组成部分，但初级卫生保健机构50-60%的儿科医生毕业于大专和理工学校，而不是正规大学。此外，全科医生领导的初级卫生系统一般覆盖5岁以下儿童、孕妇和老年人等关键人群。青少年健康一直被忽视。青少年卫生服务在很大程度上依赖于学校卫生服务提供者，他们是医生、护士、公共卫生工作者，甚至是没有任何医学教育背景的教师和其他工作人员。虽然学校卫生服务机构对学生的健康负有一定的责任，但在数量和质量上都存在问题。根据2015年对16个省中小学学校卫生服务提供者的调查，6466所学校中有2140所（33%）至少有一所学校卫生服务提供者，平均负责2814名学生。学校卫生服务存在很大差距，尤其是中西部农村地区。
RMNCAH服务的公平性和质量
根据全球医疗卫生服务准入和质量指数，1990年至2016年，中国的医疗卫生服务水平从42.6提高到77.9（得分范围从0到100），195个国家和地区的医疗卫生服务水平从第107位提高到第48位；但省与省之间存在差异，北京得分91.5，浙江86.3，河北79.9，甘肃70.3，贵州61.5，西藏48.0。中国社会经济发展不平衡，优质卫生资源往往集中在发达地区（附录p 34）。在没有把关的情况下，人们更可能直接去高层次的服务，在更高层次上创造了压倒性的需求，而低层次的服务往往没有得到充分利用（附录p 35）。地理和经济上的不平等也影响了不同地区和人群对RMNCAH服务的利用（附录p 36）。例如，有证据表明，农村地区较贫穷的妇女和青少年、少数民族个人和城乡移徙者获得性健康和生殖健康服务的可能性低于城市地区较富裕的妇女和青少年、汉族人口或非移徙者。一项荟萃分析显示，在中国西部，少数民族妇女比汉族妇女更不可能使用产前保健和给孩子接种疫苗。农村-城市流动人口往往没有充分利用医疗保健，因为他们的医疗保险一般不直接偿还其城市目的地的医疗保健服务费用。
与其他许多国家一样，中国的RMNCAH面临着“太少、太晚”和“太多、太早”的双重问题，这分别指一些人得不到及时的优质护理和其他人的过度治疗。关于RMNCAH服务领域的“太少，太晚”，许多循证指南没有建立或很好地遵循。例如，2015年至2016年在四个省（北京、内蒙古、陕西、四川）进行的一项研究表明，医院的早期新生儿护理实践与世卫组织关于17项建议措施中10项（59%）的建议不一致。另一个例子是，在世卫组织《儿童基本药物示范清单》（2017年第6版）推荐的315种药物中，只有226种（71.7%）被纳入《国家基本药物清单》（2017年版）。此外，中国还没有建立一个具体的清单来制定药物剂量或儿童推荐剂型的标准。
“太多，太快”或过度治疗是另一个不容忽视的问题。过度使用剖腹产就是一个很好的例子。我国剖宫产率从2008年的28.8%上升到2014年的34.9%，再上升到2018年的36.7%，原因是多方面的。首先，大约四分之一的剖腹产是应产妇要求进行的。第二，对医院和提供者的经济激励、用于良好缓解分娩疼痛的资源不足，以及在以产科医生为主导的分娩文化中剖腹产的便利，也是重要的因素。第三，随着2013年以来人口政策的放松，未产妇剖宫产率大幅下降，但经产妇剖宫产率基本不变，主要是因为大量有剖腹产史的多产母亲和高龄产妇并发症。中国政府提出了一系列建议：规范剖宫产的医疗适应证，提高助产服务能力，提供更好的分娩镇痛服务。硬膜外镇痛被认为是安全有效的，但需要麻醉师随时待命，这在目前许多医院是不现实的。根据中国妇幼保健协会的数据，26个省302家母婴友好医院阴道分娩中硬膜外镇痛的患病率从2012年的5.0%上升到2018年的37.9%，国家卫生委员会在全国913家医院开展了硬膜外镇痛全国试点项目。
“太多，太快”的另一个问题是抗生素的不当使用，部分原因是缺乏基于证据的具体指南。据中国抗菌药物监测中心统计，2016年，急性上呼吸道感染、5岁以下儿童腹泻、发热或咳嗽症状的抗生素使用率均超过55%，外科预防的抗生素使用率超过80%。另一项在中国基层医疗机构进行的研究显示，门诊处方中使用抗生素的病例比例为52.9%，其中55%用于包括两种或两种以上药物的抗生素联合治疗。RMNCAH中的此类“太多、太快”问题可能会造成可避免的危害，或不必要地增加额外干预的必要性。迫切需要旨在减少“过多、过快”程序的指导方针和监督。
金融风险防范
财政风险保护是全民医保的一个关键决定因素。一项多国分析表明，在国家一级，卫生支出总额中的社会外支出比例增加1%，与面临灾难性支出的家庭比例平均增加2.2%有关（灾难性支出指家庭对卫生支出的财政贡献）在维持生计的需要得到满足之后，超过家庭收入40%的卫生系统）。如果自掏腰包支付的比例降低到卫生支出总额的15%以下，金融灾难和贫困的发生率将降至可忽略不计的水平。这对于许多国家来说是一个困难的目标，因此世卫组织建议东亚和西太平洋地区国家将这一目标定为30-40%，而在《2030年健康中国纲要》中，2030年的目标定为不到25%。
中国所有医疗卫生服务支出中自付比例从2001年的60%下降到2016年的28.8%，2017年，所有医疗卫生服务的自付比例仍为28，青少年卫生保健服务水平较高，孕产妇卫生保健占33.7%，0～4岁儿童卫生保健占54.7%，5～9岁儿童卫生保健占59.5%，10～19岁青少年卫生保健占61.0%（按世界卫生组织推荐的《2011年卫生账户体系》统计；图13）。其余部分由社会医疗保险和一些适度的政府补贴组成，特别是产妇保健和0-4岁儿童保健。在我国，社会医疗保险覆盖率已经达到95%以上，因此，较高的自付费用并不是由于父母和子女是否参保，而是由于覆盖的深度和广度。例如，根据2017-18年全国住院病历数据（附录p 37），城镇职工基本医疗保险制度报销妇产科住院比例为61.1%，其他人群和疾病（城镇职工基本医疗保险制度不覆盖0-18岁的儿童和青少年）为75·6%。同样，新型农村合作医疗在妇产科住院的报销比例为56.2%，0-18岁儿童和青少年的报销比例为57.1%，其他条件的报销比例为62.2%。城镇居民基本医疗保险报销比例最低，妇产科住院为44.2%，0～18岁儿童青少年为47.5%，其他情况为53.6%。这些差别偿还额很可能是由于不属于基本福利计划的母亲和儿童对服务或药物的需求和使用增加。
UEBMI不包括儿童和青少年，这进一步加剧了儿童和青少年较高的自付负担。实行新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，由于资金来源少，参保政策不宽裕，大多数新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度主要覆盖住院病人，对门诊就诊实行限制（或不限制）覆盖，但儿童和青少年门诊就诊的可能性较大。
综合RMNCAH信息系统
现有妇幼保健信息系统存在问题。一个问题是全国妇幼保健统计、妇幼保健监测系统、新生儿疾病筛查信息系统等信息系统之间由于监测人群不同，信息不统一，系统间数据无法交换和共享，以及统计标准。信息技术在中国的迅速发展和广泛应用（如第五代计算机系统、移动通信设备）意味着一个综合的RMNCAH信息系统现在是可行的。该系统将涵盖生命周期的所有阶段，并将涉及卫生机构和多个利益相关者的参与。一个挑战是RMNCAH信息系统和现有医院信息系统之间的联系。
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