Abha Maheshwari：
研究生，邓迪大学医学，英国。
人类胚胎受精管理局（HFEA）委员会成员；
阿伯丁妇产医院生育中心生殖医学临床负责人。
大家好，我想感谢 ESHRE 给我一个机会来介绍一些 E-freeze试验的发现和目前的数据。我们知道 ,E-freeze 是一项比较选择性冷冻和新鲜胚胎移植的试验。选择性全胚冷冻，最近有一些试验，它开始于十年前，承载着旨在减少卵巢过度刺激、提高出生率、降低不良产科与围产期结局的重大承诺。 这正是我们做体外受精所需要的。过现有的试验我们知道，卵巢过度刺激率降低了，但没有消除。肯定是降低了，这不需要实验去证明就能知道。反应者的活产率得到了提高，两个大型试验证明了这一点，所有已经发表的试验的累积活产率都显示了相似的结果。
那么，正常的反应者呢 ? 当我收集这些数据时有些是从现有的三个大型试验中收集的。可以看到，如果你把所有这些数据放在一起进行 meta 分析，没有区别。最初的两个试验是基于卵裂期胚胎移植。第三个是基于囊胚移植，前两个试验没有看到差异，但是第三个试验表明全胚冷冻策略（活产率）有显著提高。我从去年的ESHRE 的摘要中提取并添加了持续妊娠率的数据，然后把所有的数据整合在一起，仍然是没有区别的。需要警示的一点就是，（新鲜胚胎策略）在持续妊娠率上有轻微降低。
202,968 名妇女接受了 337,148 个 IVF 周期的分段周期和非分段周期的活产率。根据年龄 ( 未分层的 )、周期数、不孕原因和获卵数（不分层）进行校正。
在累积活产率方面，随机试验显示双方的妊娠率相似。这是最近发表在2019 BMC上的观察数据，你们可以看到，与分段新鲜胚胎移植相比，不分段新鲜胚胎移植带来了更好的妊娠率。这里谈论的是累积活产率，但这只是观察数据，所以让我们看一下进一步的数据。
现在我们知道到目前为止的数据，对于全胚冷冻方案，即新鲜冷冻胚胎移植，从观察数据和随机试验来看，都很好地表明小于胎龄儿减少、早产减少。但是冷冻胚胎移植会使大于胎龄儿和妊娠高血压疾病的风险增加。两种不良结局中哪一种危害更小？是小于胎龄儿婴儿还是大于胎龄儿婴儿？我们不知道，因为它们对健康都有长期影响。在更好的冷冻胚胎移植表现、更好的着床前提下，才能去解释小于胎龄儿婴儿和早产儿以及大于胎龄儿的起因，但却无法解释妊娠期高血压的原因。还需要更多的数据来解释这一点，对于长期结果也有不确定性。有项来自越南的随访两年的随机试验结果显示新鲜和冷冻移植没有区别。然而，我们知道，选择性全胚冷冻增加了怀孕时间，我们在世界各地做了很多努力来寻求如何减少怀孕时间。植入前基因筛查的整个理论就是基于此。长期冷冻胚胎的表观遗传开关存在一些问题，这一点也需要被证明。
长期结果也有不确定性。有项来自越南的随访两年的随机试验结果显示新鲜和冷冻移植没有区别。然而，我们知道，选择性全胚冷冻增加了怀孕时间，我们在世界各地做了很多努力来寻求如何减少怀孕时间。植入前基因筛查的整个理论就是基于此。长期冷冻胚胎的表观遗传开关存在一些问题，这一点也需要被证明。
这就是 E-freeze 要回答的问题。E-freeze 是一项大型随机试验，比较新鲜胚胎移植和冷冻胚胎移植，其主要目的是找出哪一个途径能更大概率地获得健康的婴儿。健康婴儿的主要结果很少在试验中使用。健康的婴儿被定义为足月单胎活产，跟胎龄相符的体重。这是一种综合了安全性和有效性的结果。因为对生殖工作者来说，二者同样重要。
纳入标准:
接受第1、2次或第3周期IVF/ICSI的患者
年龄在18-42岁、
居住在英国的夫妇
能够提供书面知情同意书
排除标准：
捐赠的卵子或精子
出于医学原因，冷冻胚胎已经做好了准备
正在进行任何基因检测者
之前到E-freeze
E-freeze 的纳入资格标准是正在进行 IVF/ICSI 治疗第 1、第 2 或第 3 周期的任何患者，年龄在 42 岁以下且能书写同意书者，这是NHS，即我们在英国的国家服务机构用于同意公开资助 IVF 所用的标准。任何有捐赠者配子或因任何医学原因而冷冻，或有卵巢过度刺激的严重风险或正在进行植入前基因筛查的人都被排除在外。
此外，还有一个最终的选择标准，在第 3 天患者被随机分组到新鲜或冷冻胚胎移植之前，必须有 3 个高质量的胚胎。我们考虑要有 3 个高质量的胚胎，以使每个人都会感到同样舒服和安心，这样胚胎就可以被冷冻了。这样冷冻与解冻胚胎用于移植后还有东西（备用胚胎）在那里。
最终的选择标准为在卵细胞收集后第 3 天的 3 个高质量胚胎（根据临床胚胎学家协会定义）。
随机分组：新鲜胚胎移植和冷冻胚胎移植
3 个优质胚胎
使用 6-8 细胞阶段，级别在国家分级方案的 3/3 级或以上。
在英国有 18 家生殖中心参与了此项试验，因此的确可算是一项国家级试验。
阿伯丁妇产科医院 / 哈默史密斯医院 / 荷明顿医院
利物浦妇女医院 / 圣玛丽的曼彻斯特 / 伯明翰
Guy’s & 圣托马斯& 皇后区 / 南安普顿 /巴伦敦
牛津大学 / 培养诺丁汉 / 伦敦国王学院 / 谢菲尔德
IVI米德兰 / IVI切斯特 / GCRM / 女王医院,伦敦 / 伦敦大学
我们收集了不同阶段的数据，数据的收集是以同意书的形式开始的。同意书可从第一次预约到收集卵细胞时都可以签订。所以有一个长的间隔期，同意书是分别从夫妻双方获得的。在填写同意书的时候，我们还建议患者填写情绪问卷，此问卷是由 NIH 资助的。这个 NIH 对于我们发现陷于两难境地时夫妻会受到怎样的影响至关重要，例如夫妻有可能面临因为被随机分到冷冻胚胎移植组而推迟移植时间的情况。因为从签订同意书到收集卵细胞有一段很长的时间间隔。因此，以防他们忘记这项试验，我们会在胚胎学家建议他们授精时再次向他们口头确认同意书。然后，在收集卵细胞后第 3 天，询问他们是接受了新鲜胚胎还是冷冻胚胎移植的数据。此时填写了第二份情绪问卷，因为只有评估两个时间段的情绪状态才能对他们的前后情绪进行比较。他们还填写了一份经济调查问卷，以了解这花费多少成本，其中包括旅行时间、已有子女的托儿费用、离开工作岗位的时长和其它一切消耗。然后我们收集了孕检数据，（包括）孕早期、孕 12 周、孕 28 周的数据以了解妊娠并发症以及分娩后 6 周的数据。因此我们收集了大量数据，我很高兴数据收集最终完成。
到目前为止，调查问卷的数据收集还是很好的。情绪问卷，第一份完成率达97%，第二份来自夫妻双方的情绪问卷完成率超过70%。经济调查问卷完成率也超过70%。因
此，对于调查问卷，这个回复率是非常非常好的，而且是很详细的。
在严重的不良反应方面，报道了 24 个不良反应事件，其中无一例是相关病历，且都是在预期内的。这证明冷冻胚胎移植是相当安全的。
我们设计这个试验时，是基于使夫妻们填写同意书这个时间点的，因为在同意书填写到随机分组之间有较长的时间间隔，至少50% 的夫妻不会被随机分组，这是我们在设计本试验时的想法。之所以想到 50% 是因为我们制定了一个很宽泛的纳入标准，以便让尽可能多的人参与进来，使本试验成为一项具有实用价值的试验。而我们想到可能会有 50% 的参与者无法获得 3 个高质量胚胎，或因任何医学原因导致他们不能被随机分组，亦或有人中途退出这项试验。
当我们完成数据时，签订同意书的夫妻有 1604 对，这很好。然而，进行随机实验的有 619 对，未随机化的达 985 对。这个比例比我们预期的 50% 略高，约为 60%。现在我们来看看未被纳入随机分组试验的原因，我先从积极的结果开始说起。
有 26 位患者受孕，虽然她们没有被纳入随机分组试验，但她们的结果是好的，没有进入随机分组试验的主要原因是她们没有 3 个高质量的胚胎，而这个原因的病例几乎达到了未进入随机试验的 50%。正如我们所料，有较小的卵巢过度刺激风险，比例并不大，这说明我们的选择是正确的。有些其它原因导致一部分人退出试验，尽管这并不是组成本试验的部分。有的人因为受精失败，或没有卵子，或患有纤维瘤息肉或输卵管积水。另有些人因为转移诊所 / 中心或夫妻离异，或终止治疗，即签订同意书后又决定不再治疗。因此，“其它原因”部分有很多类别导致患者未纳入随机试验。
尽管所有中心、所有工作人员小组、患者以及对试验的宣传都投入了大量的培训成本，仍有较高比例的患者归到了“退出同意书“组，退出的夫妻数量达到了 235 对，我们认为这是相当高的。
在试验的整个持续时间里，随机化占签订同意书的比例保持不变，直到试验的最后才有所增加。因此，它几乎是从 58% 增加到62%，正如我刚才说过，是向后面的增加趋势。
其中的部分原因是因为从签订同意书到随机分组之间的时间间隔很长，然而这是必要的。并且伦理部门喜欢我们这么做，因为这可以使患者有充足的时间考虑本试验，思考这是不是就是他们想要的以及要不要进行下去。从签订同意书到随机分组的时间平均为55.5 天，但随中心不同的变动范围为 10-80 天。
我们看到有 619 对夫妇坚持到了随机分组试验，309 例干预组为冷冻胚胎移植组，310 例对照组为新鲜胚胎移植组。在这两组中，大多数患者都分配了干预措施。干预组（冻胚移植）12 人无胚胎可移植，而在鲜胚移植组有 6 人无胚胎可移植。有些患者没有任何高质量的胚胎用来移植。请注意，他们在第 3 天被随机分组，即便有3 个高质量胚胎也是大部分在第 5 天进行了胚胎移植。因为在试验期间，我们改变了移植策略，从卵裂期改成了囊胚期。有高比例的被随机分配到冷冻胚胎移植组的患者进行了新鲜胚胎移植。在干预组和对照组都有较高比例的患者没有坚持各自的干预措施。然而，在干预组没有坚持的患者比例远高于对照组。
我们试着进一步解释。总共有 19% 的人没有坚持（各自被分配的干预措施），这比其他的试验要高，尽管第一个中国试验的数据显示大约有 18% 的人没有坚持遵守，然而，（没有坚持遵守的这些患者）在两组之间的分布是相同的。在我们的试验中，没有坚持的患者比例在冷冻组更高。当我们研究原因时，大多数的原因都是由于患者的选择，或者没有适合在第 5 天进行冷冻的胚胎。现在胚胎学家对是否应该移植不适合在第 5 天进行冷冻的胚胎方面存在分歧和争议。而很小一部分有临床需要，且这一比例未知，所以最重要的原因还是患者的选择。
为了进一步探讨这一问题，我们通过一种称为离散选择实验的工具来评估夫妇对新鲜或冷冻胚胎移植的偏好，在该实验中，患者回答一个假设的情况，即他们将进行新鲜或冷冻胚胎移植。104 对夫妇双方都回答了这份问卷。每一份问卷有九组选项，选项包括不同水平的活产、流产、新生儿和成本。这份问卷也以海报的形式呈现，是我们的一个实习生，一位叫 Abdulrahim 的博士做的。这套选项组包括进行新鲜或冷冻胚胎移植，或者不会进行 IVF。结果很有趣。根据这些结果，我们计算出了支付意愿。
这是一个非常有趣的结果，无论是进行新鲜或冷冻胚胎移植，在 2019 年，患者愿意支付的费用是 32000 - 33000+ 英镑。新鲜胚胎移植和冷冻胚胎移植没有差异。新鲜或冷冻胚胎移植的成本都很高，因为这是对不育症人群的治疗。如果活产率能增加 5%，那么他们愿意多支付 2500 英镑，并尝试多支付 15%。从 P 值来看，即使流产率增加了 6%，也没有影响他们的决定。
而流产率增加 18% 则要求赔偿 6000 多英镑。新生儿的并发症率增加了 10% 他们要求赔偿 5000 英镑，增加 25% 则需要赔偿13000 英镑。
当你看这些红色的数字（2452），如果乘以 2，即增加 10% 的活产率，他们将愿意支付超过 5000 英镑的额外费用，这和新生儿并发症率增长 10% 的数字相似。这意味着患者对活产率和新生儿并发症同样重视，而不仅仅重视活产率，这一发现非常重要。
所以他们并不担心冷冻胚胎移植的延迟，只要它可以用减少过度刺激的发生来弥补，而过度刺激也是现存问题的一部分。
相似的结果也出现在情绪问卷调查上，在签署同意书和胚胎移植后都进行了回答。回答来自状态 - 特质焦虑量表。我们获得了来自 391 对夫妇双方的两个时间点的自由文本，所以得到了 1564 条回复。这些定量数据还有待分析。
然而，自由文本没有提到任何关于延迟或冷冻胚胎移植的问题。所以非常有趣的是这些问题没有困扰到病人。
这个结果与另一篇来自丹麦的 A. Pinborg 课题组发表的论文中反映的结果相似。文章标题：在辅助生殖过程中，人们对冷冻胚胎移植的态度和偏好。
统计分析计划
主要分析
敏感性分析
- 编者平均因果效应(CACE)
探索性分析-
-对整个数据
按程序分析和按处理分析
-在FET组
用自然疗法与HRT周期疗法比较
一项统计分析计划已经被接受出版。我们计划做治疗意图的初级分析，这项工作由于新冠肺炎而有所耽误，我们的统计团队正在分析和优先考虑恢复试验，这是新冠肺炎期间最大的试验。由于患者没有坚持试验设计的人数比率很高，所以我们计划做敏感性分析，即编者平均因果效应（complier average casual effect, CACE），以获知不遵守 ( 试验设计 ) 的影响。我们还要做按程序的分析和按处理的分析。在 FET 组中，考虑到 HRT 周期和先兆子痫的所有问题，我们将做自然疗法与 HRT 周期治疗的比较分析。
经济学分析计划
试验内成本后果和成本效益
建立模型(Markov)
-短期
-长期
累积活产
出生儿童的长期健康
基于Markov模型的确定性敏感性分析
我们也有试验内成本后果和成本效益的经济分析计划。将对短期和长期结果进行建模。
我们将对短期和长期结果进行建模，即累积活产率以及额外成本，直到我们由已知的每位患者在冷冻室的额外胚胎数就可以预测累积活产率。在长期结果模型中，我们会纳入对出生儿童的长期健康评估。在经济分析中我们也会进行敏感性分析。
更重要的是，试验不会随着 E-Freeze 的实施而结束，90% 的患者同意长期随访。所以，我们会跟踪他们的实际累积活产率。尽管我们已经可以做一些预测了，但仍会对他们进行跟踪随访。我们会对出生 1 年、5 年、10 年的孩子进行跟踪调查，正如我所说，我们已经看到了来自越南已发表的两年的数据，还是非常让人放心的。
我们已在开展国际合作来从事个体病例数据 meta 分析（IPD meta-analysis），因为任何一项单个研究都不具有足够的说服力来回答产科与围产期结局问题，而且活产率一直是大多数研究讨论的主要结局。但从我们目前展示的数据中可以看到这并不仅仅是患者想要的结局，除此之外还有一些重要的（结局指标）。我们正在关注产科围产期结局、新生儿并发症，这些都是同样重要的，因为最终我们想得到一个健康的宝宝。
我想借此机会感谢每一位参与此试验的人，包括患者、患者网络、监管机构和专业协会。感谢所有的临床医务人员和他们的单位，包括阿伯丁大学、NHS Grampian 与 NPEU，这些单位是本试验进行的依托单位。感谢本次试验的指导委员会以及参与 E-Freeze 试验的所有人。感谢大家聆听！
