近年我国“全面二孩”政策的放开，使得因与年龄有关的不孕症而寻求辅助生殖技术( assisted reproductive technology，AＲT) 帮助的女性越来越多。 随年龄增长，女性生育力逐渐下降，应及时进行生育力评估并采取恰当的助孕措施，以期获得更好的妊娠结局。
1 高龄女性生育特点
25 ～ 35 岁是女性的最佳生育年龄，随年龄增 长，女性生育力逐渐下降，表现为妊娠率、活产率降 低，流产率升高。生育力下降的主要原因是卵巢功 能降低和子宫内膜容受性下降。卵巢功能降低表现 为卵泡数目减少及卵子质量下降，胚胎 20 周时生殖 细胞数目达峰值，青春期剩约 30 万 ～ 50 万个，至绝 经期时仅余约1000 个; 卵子质量下降表现在染 色体非整倍体率增加、线粒体功能减退、端粒酶变短和活性下降、超微结构改变等。胚胎非整倍体率 增加是早期胚胎丢失的主要原因。另外子宫内 膜血流和雌孕激素受体减少，基质细胞中 DNA 含 量降低，胶原含量增加，子宫内膜容受性下降。 妇科疾病、慢性内科疾病、妊娠期并发症等也与年龄 密切相关，对胚胎着床和发育产生不良影响，导致妊 娠率降低、流产率升高。
2 女性生育力评估
女性生育力是指女性能够产生卵母细胞、受精 并孕育胎儿的能力，受年龄、病理、环境、社会等因素 的影响，女性生育力的评估主要涉及对卵巢储备功 能、子宫内膜容受性、全身因素等的评价。
2． 1 卵巢储备功能的评估
年龄结合卵巢储备检 查是综合评估卵巢储备功能较好的方法。有关检查方法如下。
2． 1． 1 血清学检查
①基础卵泡刺激素( folliclestimulating hormone，FSH) 测定: 随卵巢功能下降， 雌激素和抑制素分泌减少，对下丘脑 － 垂体 － 卵巢 轴( hypothalamus-pituitary-ovarian axis，HPOA) 的负 反馈作用减弱，导致 FSH 升高，基础 FSH≥10 ～15 U/L 提示卵巢功能减退。FSH 在卵巢储备功能降低的 早期仍在正常范围，且单用基础 FSH 对妊娠结局的 预测敏感性较低，故建议结合其他指标综合评估卵 巢功能; ② 基础雌二醇( estrodiol，E2 ) 水平测定: E2 水平易受月经周期、卵巢囊肿等的影响，不建议单用 E2 进行预测，基础 FSH 和 E2 结合是较为常用的评价卵巢储备功能的指标。卵巢储备功能降低的早 期，升高的 FSH 刺激卵巢产生更多 E2，负反馈抑制 FSH 分泌，表现为基础 FSH 正常、E2 升高，卵巢功 能明显减退阶段表现为基础 FSH 升高、E2 下降; ③ FSH /促黄 体 生 成 素 ( luteinizing hormone，LH) 比 值: 卵巢功能减退时，LH 的升高相对滞后于 FSH， 基础 FSH /LH 比值更能反映卵巢功能降低早期的 变化，且能避免由于 E2 的负反馈导致 FSH 正常造 成的错误判断。有研究发现高龄女性 FSH /LH≥3 者获卵数、可移植的优胚数、临床妊娠率明显低于 FSH /LH ＜ 3 的女性。FSH /LH ＞ 3 提示卵巢储备 功能下降; ④ 血清抗苗勒氏管激素( anti-mullerainhormone，AMH) 水平: AMH 由窦前卵泡和小窦卵 泡的颗粒细胞分泌，胎儿期即开始分泌，峰值出现在 18 岁( 4． 56 ng /mL) ，此后与年龄呈明显负相关，50 岁时约降至0。AMH 是反映育龄期女性卵巢储 备能力的敏感指标，与年龄、窦卵泡计数( antral follicle count，AFC) 、FSH 有很好的相关性。AMH 是绝经的预测指标，1.36 ng /mL 与 0． 05 ng /mL 分 别是进入绝经过渡期和绝经的界值。Tehrani 等对 20 ～ 50 岁妇女的 AMH 水平进行了 10 年随 访，建 立 了 AMH 预测绝经年龄的模型，可 信 度 92% 。AMH 的测定可能有助于预测 IVF 助孕结 局，但目前尚存争议，Sahmay 等发 现 在 校 正 AFC、获卵数、年龄因素后，AMH 是预测临床妊娠的 独立指标，Lukaszuk 等的研究也显示，AMH 与活 产率显著相关，预测活产率的界值为 2． 0 ng /mL，但 也有研究显示 AMH 对种植率和临床妊娠率的预测不理想; ⑤ 血清抑制素 b( inhibin-b，INH-b) 水 平: INH-b 由窦卵泡的颗粒细胞分泌，主要生理作用 是抑制 FSH 的分泌，血清 INH-b 的水平与 FSH 水 平呈负相关。随卵巢功能减退，INH-b 分泌减少，对 FSH 释放的抑制减弱，导致 FSH 升高。INH-b 是 直接反映卵巢功能下降的指标，一般认为 ＜ 40 ～ 56 ng /L提示卵巢储备功能减退。有研究结果显示， 控制 性 超 促 排 卵 ( controlled ovarian hyperstimulation，COH) 中血清 INH-b 水平与 AFC 和获卵数呈 显著正相关，但与妊娠结局无直接相关。
2． 1． 2 超声检查
包括经阴道超声测定 AFC、卵巢 体积、平均卵巢直径( mean ovarian diameter，MOD) 、 卵巢基质收缩期血流等。Tsakos 等的研究认为 AFC 是预测卵巢反应性的最佳单一指标，优于基础 FSH 和 AMH。现一般认为 AFC ＜ 5 为卵巢储备降 低的界值。MOD 可代替卵巢体积测量，有研究以 MOD≤20 mm 作为卵巢低反应的界值。此外，女方病史如月经的改变、初潮年龄、生育情况、卵巢 疾病和手术史、自身免疫性疾病等，以及既往助孕过 程中的卵巢反应性、获卵数等也能为评估卵巢功能 提供线索。
2． 2 子宫内膜容受性的评估
子宫内膜容受性是 胚胎着床的重要因素。经阴道超声是最常用的检查 方法，宫腔镜检查为诊断的金标准。经阴道超声可 用以检查子宫内膜形态、厚度、容积、子宫动脉及内 膜与内膜下动脉血流参数、子宫收缩频率、子宫肌瘤 和子宫内膜息肉等疾病的存在。HCG 日内膜形态 与种植率有关，Ⅲ型内膜不利于胚胎种植; 有学 者认为 HCG 日子宫内膜厚度是新鲜周期预测妊娠 结局的独立指标，但有研究表明，在复苏周期，移 植日妊娠组的子宫内膜容积、子宫内膜下血流和搏 动指数较未妊娠组显著增加，而两者的子宫内膜厚 度无差别; 何玉洁等的研究发现，移植日子宫 收缩频率和波形也会影响内膜容受性，临床妊娠组 的子宫收缩以正向为多，非妊娠组则多为不规则运 动和负向运动，临床妊娠组子宫收缩频率≤4 次/min 多于非妊娠组，两组的内膜厚度无显著差异。电子 显像技术( electrohysterogram，EHG) 已用于定量子 宫收缩，以期改善IVF结局。另外，妇科检查、腹 腔镜、诊刮等操作对子宫生育潜能的评估也有一定 的提示作用。
3 高龄女性辅助生育相关问题
3． 1 高龄女性助孕现状近年高龄女性的助孕需求明显增加。
据文献报道，美国1例46岁妇女通过 IVF 助孕活产1 名男婴，上海1 例49 岁妇女通过 ICSI 助孕获得双胎活产。然而总体来说，高龄患 者体外受精 － 胚胎移植( in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET ) 的 治 疗 结 局 并 不 理 想。Demko 等的研究显示，接受 IVF 治疗的妇女，每个周期 所获得的整倍体胚胎率在 35 岁后迅速降低，从 42 岁起每周期所获整倍体胚胎数降至 1 以下。随年龄 增加，IVF 周期获卵数、可移植胚胎数、临床妊娠率 明显下降。根据美国辅助生殖技术协会( Society for Assisted Ｒeproductive Technology，SAＲT) 2004- 2014 年的数据显示，行 IVF 周期的 5 个年龄组: ＜ 35、36 ～ 37、38 ～ 40、41 ～ 42、＞ 42 岁的活产率分别 为 42． 6% 、33． 9% 、22． 3% 、12% 、3． 6%。年龄会 增加 AＲT 的妊娠风险，妊娠期高血压疾病、前置胎 盘、剖宫产率、低出生体质量儿、围产期死亡等风险 随年龄显著增加，但有研究报道，40 岁以上不孕女性接受 IVF /ICSI 后新生儿出生缺陷发生率低于自然妊娠。目前各中心都在积极尝试各种适合 高龄妇女的助孕策略。
3． 2 高龄助孕的时机
设定助孕年龄上限可节省 医疗资源，但目前关于女性接受 AＲT 治疗的年龄上 限尚无统一标准，现多数生殖中心将 AＲT 年龄界限 定为 43 ～ 45 岁。美国妇产科医师学会( American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG) 建议年龄 ＞ 35 岁的妇女试孕 6 个月失败时应尽快 得到评估及治疗，年龄 ＞ 40 岁的女性应立即接受评 估和治疗。对卵巢反应尚可的妇女应尝试完成 3 个周期的 AＲT 治疗。可能同时考虑实际年龄和生 殖年龄对助孕的影响更为合适，有研究认为年龄≥ 40 岁且 AMH≤同年龄段33.3百分位数者，应慎重 考虑 AＲT 助孕的有效性。
3． 3 高龄女性助孕对策
对寻求 AＲT 帮助的女性 首先应加强教育，提高其对年龄、生育力的重视，充 分评估其当前的生育潜能、全身状况，告知其可能的 助孕结局及妊娠期随年龄增加而增加的母婴健康风 险，并采取个体化的助孕措施。
3． 3． 1 宫腔内人工授精( intrauterine insemination， IUI) /IVF-ET 研究显示高龄行IUI两周期者累计 妊娠率明显低于直接行IVF的患者，对于高龄女性应将 IVF 作为首选的助孕手段。
促排卵方案的选择: 对于卵巢功能减退的患者， 应选择个体化的促排卵方案以获得足够数量的卵 子。目前值得尝试的方案有短方案、拮抗剂方案、微 刺激方案、自然周期、黄体期促排卵等。近年研究发 现，黄体期微刺激促排卵较卵泡期有更多的获卵数、 可移植胚胎数及更高的临床妊娠率和活产率，可 能是因为黄体期的高孕酮水平可抑制 LH 峰引起的 卵子早排，也可能与高雌激素水平增加了颗粒细胞 FSH 受体的数目和敏感性有关，该方案可能成为高 龄卵巢储备功能低下患者新的有效的促排手段。另 外，某些研究认为补充生长激素、脱 氢 表 雄 酮 ( dehydroepiandrosterone，DHEA) 、褪黑素、 辅酶 Q10、中药、针灸等也能增加获卵数。近 期 的 研 究 表 明，添 加 重 组/尿 源 LH、来 曲 唑等，似乎只能减少促排卵的时间和药物剂 量，不能改善高龄女性促排结局。
改善卵子质量: 近年研究较多的技术有卵泡体 外激活技术( in vitro activation，IVA) 、未成熟卵 体外成熟培养技术( in vitro maturation，IVM )， 以及在我国还未批准用于临床的线粒体移植和卵子 胞浆置换、卵子核移植技术等。
受精方式的选择: 仅获卵 1 ～ 2 颗的卵巢低储备 女性行卵胞浆内单精子显微注射( intracytoplasmic sperm injection，ICSI) 并不能获得比常规 IVF 更高 的临床妊娠率。另有研究表明，单纯因女方高龄 ( 40 ～ 43 岁) 行 ICSI 不能改善临床妊娠率，且 MII 期卵子数、可移植胚胎和可冷冻胚胎数均少于 IVF 组，但因为 ICSI 组有更多的先前 IVF 周期( 1∶0.6) ， 可能意味着 ICSI 组在预后较差的患者中进行，所以 需进一步的前瞻性研究。是否行 ICSI 可能仍应 取决于男方精液质量和卵子透明带情况。
移植胚胎的选择: 胚胎染色体异常是导致高龄 女性妊娠失败的主要原因，选择优质胚胎的手段有 形态学评分、胚胎植入前遗传学诊断/胚胎植入前遗 传学筛查( preimplantation genetic diagnosis/screening，PGD /PGS) 等。PGS 是一种筛查手段，在植入 前对胚胎进行染色体整倍体检测，选择整倍体的胚 胎进行移植，在高龄女性中能显著提高种植率和活 产率。但 PGS 存在一定局限性，会导致可移植 胚胎数减少，甚至无可用胚胎，有研究发现，在 IVFPGS 周期中没有可移植整倍体囊胚的风险在正常 卵巢储备组为 13% ，在低卵巢储备组为 25% 甚至更高。此外应选择移植合适的胚胎数，国家卫生部 规定，≥35 周岁妇女移植胚胎数限制为≤3。罗燕群等研究发现，在≥38 岁妇女，临床妊娠率在移 植 3 个胚胎组为 23． 7% ，在移植 2 个胚胎组仅为 10% ，高龄女性增加移植胚胎数至 3 个有利于增加临床妊娠率。
3． 3． 2 赠卵
赠卵是高龄妇女尤其是卵巢功能衰竭的妇女有效的助孕方法。对受者年龄上限目前还没有规定。有研究发现，受者年龄在 20 ～ 48 岁时临床结局没有显著差异，超过 48 岁才开始下降。 美国生殖医学会( American Society for Ｒeproductive Medicine，ASＲM ) 伦理委员会建议，出于对妊娠的高风险和寿命考虑，一般不应鼓励为年龄 ＞ 55 岁的女性实施赠卵。但目前来源不足，只有较少的患者有机会获得赠卵，此项工作在我国的进一步开展有赖于规范卵子库的建立，另外赠卵过程中存在的健康和伦理问题不容忽视。
4 总结
帮助她们获得理想的妊娠结局。近年来为高龄女性提供 AＲT 的帮助已成为生殖医学的热点问题，各种助孕策略和新技术仍在积极探索当中。高龄不孕女性应尽快得到生育力评估，根据其自身条件选择个体化的综合助孕措施，以帮助她们获得理想的妊娠结局.
