不孕症是女性生殖系统的常见疾病，是指有规律性生活，未避孕12个月及以上而未获得妊娠者。根据既往有无的妊娠情况，分为原发性不孕与继发性不孕，原发性不孕症者从未妊娠，继发性不孕症有过妊娠历史。据统计，发达国家每7对夫妇中即有1对诊断为不孕症，发展中国家每4对夫妇即有1对确诊，而在部分地区如中亚、南亚、北非等，发生率可达到30%。不孕症约占已婚夫妇总数的 8%~12%。不孕症的病因纷繁复杂，包括排卵障碍、盆腔因素、感染因素、免疫因素等，其中排卵障碍是最常见的病因，约占25%~35%。
排卵障碍以卵泡生长发育受阻或者排出过程不畅为主要表现。临床上，多囊卵巢综合征(PolycysticOvarySyndrome，PCOS)、高乳素血症(Hyperpro-lactinemia,HPRL)、黄体功能不全(Luteal Phase Defect,LPD)、早发性卵巢功能不全(PrematureOvarianInsufficiency，POI)/卵巢早衰(Premature Ovarian Failure,POF)/卵巢储备功能下降(Diminished OvarianReserve,DOR)/卵巢低反应(Poor Ovarian Response,POR)、无排卵型异常子宫出血(Abnormal Uterine Bleeding-Ovulatory Disorders,AUB-0)、未破裂卵泡黄素化综合征(Luteinized Unruptured Follicle Syndrome,LUFS)等均可导致排卵障碍不孕症(Ovulatory Disorder Infertility,ODI)的发生。其中 PCOS 的发病率逐年升高，属于最常见病因，全球患病率在4%~21%之间。此外，其他部位如肾上腺、甲状腺，甚至脂肪组织等也会影响生殖内分泌系统的平衡协调，增加排卵障碍的发生率。
排卵障碍的分类
根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)基于外周血清促性腺激素和雌激素水平分类排卵障碍的建议，可分为:Ⅰ型:下脑-垂体功能不足型，特征是内源性FSH、LH与E水平低下，以闭经为常见表现，包括功能性下丘脑性闭经和席汉氏综合征等。Ⅱ型:下丘脑-垂体功能失调型，特征是FSH、Ez水平正常或 LH/FSH 水平失调，临床表现为不规则或无排卵月经，包括PCOS、AUB-0、LPD等。Ⅲ型:卵巢功能衰竭型，以FSH与LH水平升高、Ez水平低落为特征，别名高促性腺激素性性腺功能减退，多与高龄及卵巢储备下降有关如 POF、POI、DOR、POR等。此外，还有因HPRL导致的排卵障碍，表现为血清催乳素(Prolactin,PRL)水平升高伴闭经，又称为闭经溢乳综合征。
以病变的器官部位区分排卵障碍也是常见的分类方式，
具体如下:
下丘脑功能障碍：多发于青年女性，与精神紧张、心理刺激、过度运动、忧虑、神经性厌食有关，也可见于下丘脑损伤，如颅咽管瘤、脑外伤等。
垂体功能障碍：各种原因造成的垂体促性腺激素分泌低下，如催乳素腺瘤，由于压迫垂体前叶使得垂体前叶激素分泌紊乱;如空蝶鞍综合征，为先天性蝶鞍横缺损，脑脊液流入鞍内压迫垂体前叶;如席汉综合征，继发于大量失血后，垂体缺血坏死，失去合成促性腺激素(Gonadotropins,Gn)的能力;临床最多见的为特发性HPRL，过高的PRL, 负反馈抑制下丘脑分泌GnRH而影响排卵。
卵巢功能障碍：临床最常见的PCOS患者表现为月经异常，高雄激素血症或相关高雄激素表现(如多毛、痤疮肥胖等)，B超显示卵巢多囊样改变。近年来卵巢功能下降(如POI、POF、DOR、POR)增多，都是导致排卵障碍的常见原因。另外，卵泡发育不良、LPD、LUFS等亦可影响排卵。卵泡发育不良为是指监测的卵泡相比正常周期的直径较小而缺乏受孕的能力。LPD为黄体分泌的雌孕激素不足，分泌期内膜转变不充分致孕卵着床障碍。LUFS 是指优势卵泡正常发育，但排卵后颗粒细胞发生黄素化而卵泡持续未破裂。卵巢炎及卵巢肿瘤等亦可导致卵巢功能障碍。
其他内分泌因素：先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征、桥本氏甲状腺炎等疾病也可导致排卵障碍性不孕症。
治疗
1.基础治疗
临床医生要重视对排卵障碍性不孕症患者的人文护理关怀,提供情感支持与疏导，以提高生活质量与心理健康水平[51。建议患者维持合理的运动频率、运动强度和持续时间。养成合理的膳食习惯，摄入低热量的食物，注重营养均衡，维持合适体重，减少烟酒的摄入。部分由于功能性原因引起的排卵障碍患者，治以雌孕激素替代治疗(Hormone Replacement Therapy,HRT)，促进排卵恢复;对于PCOS患者，饮食及运动治疗是首选治疗方式，若合并肥胖及胰岛素抵抗，常规治疗叠加二甲双胍以改善胰岛素抵抗而恢复排卵。
2.病因治疗
病因明确诊断的排卵障碍，如垂体微腺瘤等，可依据具体情况行药物或者手术治疗;HPRL、甲状腺功能异常等患者恢复排卵及妊娠与内分泌失调的纠正有关。部分疾病如 Kallmann 综合征、染色体数目异常等，妊娠前的遗传咨询学是必要的手段。
3.药物治疗
药物诱导排卵是现代医学治疗排卵障碍性不孕症常用的方法，
3.1 抗雌激素类--氯米芬/克罗米芬(Clomiphene Citrate,CC) CC因其具有抗雌激素和弱雌激素样的双重活性，被临床广泛使用。通常月经第5天予CC每日1~3片(50mg/片)，给药5天，观察1个月经周期，连用6个给药周期观察排卵或妊娠情况。其作用机制是竞争性拮抗下丘脑的雌激素受体，干扰反馈机制，致 FSH 和LH 分泌增多而刺激卵泡生成。然而CC存在一定的不良反应，如卵泡过度刺激综合征、多胎妊娠、自然流产等并发症。一项荟萃分析[21]报道CC对排卵障碍性女性的子宫内膜厚度、排卵率、妊娠率和活产率的影响，结果表明相较于 LE 或他莫昔芬或叠加二甲双胍等方案，CC对排卵率、妊娠率和活产率的临床疗效欠佳，推测可能与其对子宫内膜、宫颈粘液和子宫血流的抗雌激素作用有关。CC曾是诱导排卵的传统一线用药，自2020年起被 LE 取代。
3.2芳香化酶抑制剂--来曲唑(Letrozole,LE)
LE 属于芳香化酶抑制剂，通过抑制雌激素生物合成途径来阻断雌激素的合成，削弱下丘脑和垂体的负反馈调节作用，促进卵泡生长。LE较CC有诸多优点。有高质量的证据证明LE在排卵率、妊娠率和活产率方面优于CC。由于 LE不抑制雌激素对 HPO轴的负反馈，通常诱导单个卵泡发育而使得多胎妊娠的发生率减少。有研究发现LE与GnRH拮抗剂方案相比，对降低卵巢过度刺激有显着作用。近年来，LE 被认为是预防卵巢过度刺激综合征的有效选择。由于 LE 的半衰期较短(约 41~48 小时)，作用于雌激素靶向组织(如子宫内膜和宫颈粘液)的时间较短。此外，LE对子宫内膜厚度和子宫内膜容受性的影响较小，更有利于胚胎着床，而且明显减少卵巢过度刺激。目前推荐LE作为治疗PCOS 和其他 WHOII型排卵障碍患者的一线药物。
3.3 促性腺激素类(Gonadotropin,Gn)
(1)人类绝经期促性腺激素(Human Menopausal Gonadotripin,HMG)
HMG 具有刺激卵泡生长发育成熟、触发排卵、促进黄体成熟和维持黄体的作用。有证据标明HMG联合LE，可有效改善卵泡发育与排卵。此外，近年来的诸多研究发现 HMG 可预防自身免疫疾病、抗肿瘤和改善肺功能等。(2)人绒毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin,HCG)HCG 可促进卵泡的最后成熟及排卵，并在排卵后发挥改善黄体功能的作用。然而，过早或大量使用会增加卵巢过度刺激综合征或者LUFS等并发症的发生。因此用药时配合卵泡监测与E的监测是有必要的。
3.4 溴隐亭
溴隐亭是一种交感神经多巴胺 D,受体激动剂,是治疗 HPRL 最常用的药物具有显著的生物活性。30多年来，一直作为处方药被用于治疗帕金森病、肢端肥大症、催乳素瘤和其他垂体激素依赖性腺瘤、糖尿病等各种疾病。贺杰等回顾性研究对比不同给药途径，结果发现相比口服隐亭，阴道给药的不良反应少，且能够有效降低 PRL，提高FSH、E2、LH 水平。徐秀营等采用前瞻性随机对照试验也观察不同给药途径的疗效，与贺杰137等研究者的结果一致。除给药途径会影响疗效，不同时机给药也存在差异。余思思等观察溴隐亭和促排卵药的联合用药时机，结果发现相较于同时服药，先服溴隐亭再行促排卵治疗HPRL，能更有效促进 E2、FSH 及LH的分泌，提高妊娠率。
3.5 其他药物
除上述促排卵药物外，还包括他莫昔芬、GnRH、生长激素等，适应证、禁忌证和用药方案各有不同，依据其作用机制及特点选择应用。
4.辅助生殖技术(Assisted Reproductive Technology,ART)
ART 是指通过对精子、卵子、受精卵或胚胎进行医疗辅助干预的人为操作.ART 是把双刃剑，其广泛应用也引发了一系列医学、法律、伦理、道德和社会等问题。
总结
排卵障碍是不孕症的主要病因之一。结合月经史、基础体温、B超检查和内膜活检等，再结合患者病史及辅助检查作出病因及病变部位的诊断，最终确定排卵障碍不孕症的类型，为拟定治疗方案提供依据。规范化的治疗包括基础治疗、药物或手术治疗和辅助生殖技术等。西医辨病和中医辨证看可避免不良反应和并发症。根据现代临床与基础研究，中西医结合诊治排卵障碍性不孕症具有独特优势。
