闭经，作为妇科领域常见的症状，表现为女性月经的停止或从未出现。这一症状并非独立疾病，而是由多种不同病因引起的共同临床表现，涵盖了生理性和病理性两大类。由于其病因的复杂性，闭经的诊断 和治疗相对复杂。美国生殖医学学会( American Society for Ｒeproductive Medicine，ASＲM) 对闭经的诊断和 评估给予了高度重视。继 2006 年及 2008 年发 布《闭经的现状评价共识》( 简称共识) 之后时隔 16 年，ASＲM 于 2024 年 1 月对其进行了全面修订和更 新。新共识旨在为临床医生提供最新的诊断评估 原则和策略，以指导对原发性或继发性闭经患者的临 床管理。闭经可能是由多种因素引起的，包括遗传因 素、内分泌失调、器官功能障碍、环境因素、生活方式 和慢性疾病等，对于闭经的诊断需要综合考虑各种可 能的因素，进行全面的评估和检查。新共识强调了精 准诊断的重要性，并提出了基于最新医学研究的治疗 建议。这些更新内容有助于医生更有效地处理闭经 病例，确保患者得到恰当的治疗。新共识发布，也反 映了医学界对闭经这一复杂症状认识的深化，以及对 于提高诊疗水平的持续追求。
1 闭经的定义及分类
新共识对原发性和继发性闭经的定义与既往国 内有所差别。原发性闭经定义为有正常生长和第二 性征发育，至 15 岁仍未见月经来潮; 或女性在 10 岁之 前乳房发育，但随后 2～5 年内仍未出现月经初潮。继 发性闭经定义为曾有月经、以后月经停止，包括原来 月经频率正常者停经 3 个月或原来月经频率不正常 者停经 6 个月。中华医学会妇产科学分会内分泌学 组 2011 年《闭经诊断与治疗指南( 试行) 》中对闭经 的定义为: 原发性闭经: 年龄＞14 岁，第二性征未发育; 或年龄＞16 岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经: 正常月经周期建立后，月经停止 6 个月以上， 或按自身原有月经周期停止 3 个周期以上。中华医学 会妇产科学分会妇科内分泌学组 2024 年 1 月发布《闭 经诊断与治疗指南( 2023 版) 》( 简称国内 2023 版指 南) 更新了闭经的定义: 原发性闭经: 有正常生长和第 二性征( 乳房、性毛) 发育，15 岁无月经来潮; 或乳房发 育 2～5 年后仍未有月经初潮。继发性闭经: 曾有月经、 以后月经停止，包括原来月经频率正常者停经 3 个月或 原来月经稀发者停经 6 个月。
新共识为原发性闭经提供了一个年龄界定，强调 了关注年龄以及第二性征，尤其是乳房发育时间的重 要性。从国内和国外对闭经定义的对比可以看出，原 发性闭经的年龄界限: 既往国内为 14 岁或 16 岁，而国 外为 15 岁，国内 2023 版指南更新为 15 岁。对原发性 闭经中第二性征发育的描述，新共识强调了家庭和教 育者的作用，强调关注孩子的发育情况。新共识特别 指出，对于 13 岁仍未出现乳房发育且没有月经初潮 的女孩，建议及时就医，以便寻找潜在病因。这是因为 正常的青春期发育是一个复杂的过程，受到多种激素和 遗传因素的影响。如果青春期发育迟缓或停滞，可能提 示存在某些内分泌疾病或遗传异常，而及时的医学评估 和干预对于确诊和治疗这些潜在问题至关重要。
此外，新共识还提出对于既往月经周期规律的女 性，如果月经延迟 1 周及以上，应首先排除妊娠的可 能性。妊娠是有性生活且月经周期规律女性月经延 迟的最常见原因之一，因此排除妊娠是继发性闭经诊 断过程中的首要步骤。排除了妊娠以后，再进一步探 索其他可能引起继发性闭经的原因，并根据需要安排 相应的检查。
2 闭经的病因
闭经，作为一种妇科症状的复杂表现，可能由多种多样的因素引发。新共识对闭经的原因进行了归 纳，可总结为 6 种最常见的病因，包括多囊卵巢综合 征( PCOS) 、高催乳素血症、甲状腺功能异常、低促 性腺激素性性腺功能减退、高促性腺激素性性腺功能 减退，以及解剖结构上的异常。为了提高医生在识别 和诊断闭经病因时的准确性，新共识制定了详尽的表 格，将原发性闭经和继发性闭经的多种可能病因详细 地列在表格中，见表1，这一努力显著推动了闭经病因 的准确诊断。
新共识中，病因按照下丘脑-垂体-性腺-生殖道的 病变部位进行分类，每个部位又进一步细分为多个子 类别，包括内分泌失调、遗传因素、自身免疫疾病、慢性疾病、药物不良反应、心理压力，以及生活方式等多 种因素。这种系统的分类方法，使医生在临床实践中 能够更全面地评估患者的症状和体征，并据此选择适 当的辅助检查手段，如激素水平检测和影像学检查， 以确保闭经病因的精准诊断。并且通过这种细致的划分，医生能够为患者提供更个性化和有效的治疗方 案。这与国内 2023 版指南中关于闭经的分类是基本 一致的，国内指南将闭经的分类也是按照下丘脑-垂 体-卵巢-子宫-下生殖道的不同部位发生的疾病来进 行分类，并补充了一些其他引起闭经的原因，如 PCOS、分泌性激素的卵巢肿瘤、肾上腺疾病、甲状腺疾病、药物性或治疗性闭经。
3 闭经的评估
3. 1 闭经的基本评估 为了评估闭经的根本病因， 与国内 2023 版指南类似，新共识提出临床医生需综 合评估患者的病史、体格检查及辅助检查结果。病史 询问应详细包括初潮与月经史，闭经时间，婚育史( 包括避孕情况) ，服药史，有无化疗、放疗、手术史，家族 史，以及发病的可能诱因和伴随症状，如环境变化、精 神心理创伤、情感应激、运动性职业、过强运动、体质量变化、头痛、视力变化、泌乳、多毛、痤疮、周期性腹 痛、潮热、多汗等。原发性闭经应了解出生后阴蒂大小、青春期生长和发育进程，嗅觉有无缺失或敏感度 下降。了解既往检查治疗情况。
全身体格检查包括智力、身高、体质量、乳房及性 毛发育分级，有无体格发育畸形，甲状腺有无肿大，有 无泌乳，皮肤色泽及毛发分布，尤其强调对乳腺的评 估。强调妇科专科检查应涵盖对内、外生殖器的彻底检查，包括发育情况及有无畸形、有无阴毛及分布特 点、阴蒂是否增大、阴唇是否有融合、是否有阴道口， 有性生活史者检查有无阴道、子宫颈。盆腔检查包括 是否有子宫及其大小、盆腔是否有异常包块等。
新共识提出辅助检查主要包括超声检查、激素测 定等。超声检查可评估盆腔内有无占位、有无子宫及 大小、内膜厚度、卵巢大小、卵泡数目、有无卵巢肿瘤。 建议初步的实验室检查包括 FSH、LH、催乳素( PＲL) 、 雌二醇( E2 ) 、孕酮、睾酮、促甲状腺激素( TSH) 等。新 共识特别强调排除甲状腺疾病和高催乳素血症的重 要性，若 TSH 异常，建议检测血清甲状腺素［四碘甲状 腺原氨酸( T4 ) 或游离 T4］水平，并根据结果采取相应 的治疗措施。新共识建议 PＲL 水平轻度升高时，需重 复检查，排除大分子催乳素血症。PＲL 持续升高时， 应进行磁共振成像( MＲI) 检查排除垂体肿瘤及其他 中枢神经系统病变。
新共识提出的功能试验包含孕激素试验或者雌 孕激素试验，可用于评估闭经的病因。孕激素停药有 出血者，说明体内有一定的内源性雌激素作用; 停药 后无撤退性出血者，则可能存在低雌激素状态或子宫 内膜对雌激素无反应性。新共识特别提出通过超声 检查评估子宫内膜厚度( EMT) 有助于决定是否安排 孕激素试验。而另一种情况如子宫内膜薄，建议选择 雌、孕激素联合试验来鉴别闭经的原因。
新共识提出若需排除一些其他疾病，例如结核， 可选择做结核分枝杆菌的筛查试验。针对高危患者 群体，通过采集子宫内膜样本，并运用聚合酶链式反 应( polymerase chain reaction，PCＲ) 等分子生物学技术，可以有效地检测结核分枝杆菌，从而为临床诊断 提供依据，而在评估子宫内膜腔方面，诊断性宫腔镜 仍然是金标准。根据临床需要，如怀疑希恩综合征， 生长激素过量时需检测其他垂体前叶分泌的激素，如 促肾上腺皮质激素和生长激素。
3. 2 原发性闭经的诊断步骤
新共识强调体格检查 是评估原发性闭经的重要手段，尤其是盆腔检查，它 能提供关键信息，约 15%的原发性闭经患者存在生殖 道异常。新共识提供了详细的诊断步骤流程图，见图 1，用以系统地评估原发性闭经。此诊断流程图与国 内 2023 版指南相似，实验室检查应根据体格检查结 果进行。若患者符合原发性闭经诊断，建议进行详细 的病史询问及体格检查，尤其是体格检查非常重要。 若查体发现阴道为盲端或者无阴道，进一步行盆腔超 声检查。若超声检查提示有子宫，可能的诊断有处女 膜闭锁、阴道横隔或阴道缺如; 若超声检查提示无子 宫，进一步检查染色体核型，若染色体核型为 46，XX， 考虑诊断苗勒管发育不全综合征，若染色体核型为 46，XY，需进一步检查睾酮，筛查是否为雄激素不敏感 综合征。若发现有子宫，建议检查血 FSH 水平，若发 现 FSH 正常或偏低，根据乳房发育情况进一步筛查。 如有乳房发育，参考继发性闭经的诊断步骤; 若乳房 未发育，需进一步筛查是否存在先天性 GnＲH 缺乏、 体质性发育迟缓、中枢神经系统病变、功能性下丘脑 性闭经等。若 FSH 升高，建议检查染色体核型，筛查是否存在 46，XX 单纯性腺发育不全、46，XY( Swyer 综合征) 或 45，X 特纳综合征等。
根据图 1 可以看出，如果确诊为先天性子宫缺 失，染色体核型分析和睾酮水平的检测有助于区分苗 勒管发育不全和雄激素不敏感综合征。对于一个有 子宫但没有乳房发育的患者，测量血清 FSH 水平可以 帮助区分是由于低促性腺激素还是高促性腺激素的 原因。新共识中提到了由解剖学结构异常引起的闭 经，特别强调了先天性原因。例如苗勒管发育不全综 合征，这是一种由于胎儿时期双侧苗勒管未能融合或 早期停止发育，导致子宫形成不全或缺失的先天性状 况，同时应排除泌尿系统畸形。
新共识中提到原发性闭经的另一种情况———雄 激素不敏感综合征，是由于雄激素受体异常导致雄激 素的生理作用全部或部分失效，从而引起多样化的临 床表现。患者染色体核型为 46，XY，但自幼按女性身 份生活。患者的性激素水平通常处于正常男性范围， 睾酮水平显著高于女性。由于性腺存在恶变的风险， 应考虑适时切除性腺，并在手术后进行激素替代治 疗。
新共识建议需排除其他解剖学缺陷，如处女膜闭 锁、阴道横隔、先天性无阴道或无子宫颈。虽然这些 可能导致原发性闭经，实际上可能是由于梗阻导致血 液积聚不能流出，从而可能引起周期性疼痛。
新共识特别指出，性腺功能减退的特征主要表现 为 FSH 水平的升高。性腺功能衰竭可能发生于任何 年龄阶段，甚至包括胎儿期，这通常是由于性腺未能 充分发育或发育异常所致。在染色体核型为 XX 的个 体中，性腺功能衰竭通常被称作早发性卵巢功能不 全。如果这种情况在性成熟之前发生或者患者既往 从未出现过自发月经，则患者表现为原发性闭经，且 可能出现乳房发育不全的症状。染色体核型为 XY 的 性腺功能衰竭患者会合并女性内生殖器，但含有 Y 染 色体的性腺不分泌激素，因此为预防性腺肿瘤的发 生，在确诊时应当考虑切除性腺。
新共识提到性腺发育不全可见于正常的染色体 XX 和 XY 核型，以及多种异常核型中，其中最典型的 是 45，X(特纳综合征) 。卵巢功能衰竭的其他少见原 因包括 FSH 或 LH 受体突变、半乳糖血症、17α-羟化 酶或 17，20-裂解酶缺乏、芳香化酶缺乏等 。这些病因可能会导致卵巢功能受损，进而影响正常的性腺发育和激素分泌。
3. 3 继发性闭经的诊断步骤
新共识强调在诊治继 发性闭经过程中，详细询问月经初潮后的出血模式对 于诊断继发性闭经非常重要。新共识提供了详细的 继发性闭经诊断流程图，见图 2。若患者符合继发性 闭经诊断，建议先检查血或尿人绒毛膜促性腺激素 ( hCG) 排除妊娠，若证实妊娠按照妊娠处理。排除妊 娠以后，建议详细询问患者病史，包括体质量变化、疾 病、饮食障碍、过度运动、子宫腔操作、血管舒缩症状、 乳汁分泌过多、高雄症状( 痤疮、多发、脱发等) 。体格 检查包括体质量指数，高雄表现、突眼、甲状腺肿大、 泌乳等。下一步可进行血液及超声检查。血液检查 确定激素水平及雄激素状态，建议检查性激素( FSH、 E2、LH) 、抗苗勒管激素( AMH) 、PＲL、TSH; 盆腔超声 检查了解子宫相关情况，如 EMT、窦卵泡计数( AFC) 。 若检查结果提示 FSH 和 LH 升高、E2水平低下、AMH 降低、AFC 减少、EMT＜ 5 mm，考虑诊断为 POI，按照 POI 进行治疗。若患者既往有宫腔操作史，检查结果 提示 FSH、LH、E2、AMH、AFC 均正常，EMT＜5 mm，考 虑诊断为宫腔粘连原因，可根据情况行宫腔镜下分 粘。若检查结果提示 FSH 正常或降低、LH 和 E2 降 低、AFC 正常、EMT＜5 mm，需排除是否为外源性雌激 素使用所引起，排除药物后初步考虑为低促性腺激素 性性腺功能减退症，建议进一步行头部 MＲI 检查排除 中枢性疾病等所引起。若检查结果提示 FSH 正常、E2 降低、PＲL 升高、TSH 正常、AFC 正常、EMT＜5 mm，需 复测 PＲL，若复测 PＲL 仍升高，建议行垂体 MＲI( 尤其 是当 PＲL＞4. 55 nmol /L，并出现头痛、视力障碍或大 分子高催乳素血症［8］) 。若检查结果提示 FSH、E2、 PＲL 正常范围，AFC 正常，TSH 异常，建议进一步评估 和治疗甲状腺相关疾病。若检查结果提示 FSH、E2、 TSH、PＲL 正常，LH 和 AMH 正常或升高，AFC 正常或 升高，则寻找是否存在临床或生化高雄的证据，是否 满足 PCOS 的诊断标准，若满足诊断 PCOS，若不满足 考虑特发性排卵障碍。
PＲL 和 TSH，并应排除妊娠; ⑤体格检查和促性腺激 素的测定是评价原发性闭经的关键; ⑥与原发性闭经 相比，继发性闭经患者单纯体格检查的诊断率可能较 低。通过以上可以看出，虽然原发性闭经和继发性闭 经在定义上有所不同，但它们的原因有很多相似之 处。原发性闭经通常与遗传因素或生殖系统的发育 异常有关，而继发性闭经则多与内分泌系统的功能紊 乱有关。两者都可能由内分泌疾病( 如 PCOS、甲状腺 疾病、高催乳素血症等) 或生殖系统的解剖异常引起。这些疾病可能导致月经周期的中断或停止。闭经的 评估包括详细的病史询问、体格检查、妇科检查、生化 检查( 如激素测定) 、超声检查、基础体温测定、宫腔镜 检查和影像学检查等，这些检查有助于确定闭经的原 因。通过这些评估，医生可以更准确地诊断闭经的原 因，并制定出合理的治疗方案。
PＲL 和 TSH，并应排除妊娠; ⑤体格检查和促性腺激 素的测定是评价原发性闭经的关键; ⑥与原发性闭经 相比，继发性闭经患者单纯体格检查的诊断率可能较 低。通过以上可以看出，虽然原发性闭经和继发性闭 经在定义上有所不同，但它们的原因有很多相似之 处。原发性闭经通常与遗传因素或生殖系统的发育 异常有关，而继发性闭经则多与内分泌系统的功能紊 乱有关。两者都可能由内分泌疾病( 如 PCOS、甲状腺 疾病、高催乳素血症等) 或生殖系统的解剖异常引起。这些疾病可能导致月经周期的中断或停止。闭经的 评估包括详细的病史询问、体格检查、妇科检查、生化 检查( 如激素测定) 、超声检查、基础体温测定、宫腔镜 检查和影像学检查等，这些检查有助于确定闭经的原 因。通过这些评估，医生可以更准确地诊断闭经的原 因，并制定出合理的治疗方案。
针对继发性闭经不同的临床表现，考虑可能是不 同的疾病引起。如月经量逐渐变少，可能是 PCOS、甲 状腺问题、垂体疾病( 如高催乳素血症、空蝶鞍综合 征) 或下丘脑-垂体-卵巢( HPO) 轴功能障碍，以及精 神健康问题( 如抑郁、焦虑或饮食失调) 。如月经突然 停止，需要排除妊娠以及精神障碍、代谢变化( 如体质 量急剧波动) 、外部因素影响、手术操作［如宫腔手术 ( 人工流产、诊刮等) ］、产后大出血导致希恩综合征、 感染性疾病( 如生殖器结核) 等导致。如果出现高雄 激素血症的症状，需考虑 PCOS、卵巢或肾上腺分泌雄 激素的肿瘤。
新共识提出单纯通过体格检查来诊断继发性闭 经的准确率低于原发性闭经患者。但新共识强调应 注意查体，有些疾病会有较典型的表现可提示相应的 疾病。如是否存在高雄激素血症的特征，包括多毛症、痤疮和脱发，暗示了 PCOS 的可能性，并且可能需 要排除迟发性先天性肾上腺皮质增生、甲状腺功能减 退症和高催乳素血症等病因。如果出现明显的高雄 表现，如多毛症加重、痤疮、脱发、乳房体积减小、声音 变低、体脂和肌肉质量的改变、阴蒂增大和性欲增强， 尤其是在没有外源性雄激素暴露的情况下，应高度怀 疑卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤。如果合并血压升高，应寻找腹部紫纹和颈部背部脂肪垫的积聚，这 些可能是库欣综合征的迹象。如出现泌乳，应考虑可 能是高催乳素血症的临床表现。
新共识提出在面临持续性闭经并伴有高雄激素 症状的情况下，应考虑对雄激素及其前体进行检测。 通过测定血清中的总睾酮、游离睾酮以及脱氢表雄酮 硫酸盐( DHEAS) 的水平，可以追踪雄激素过度分泌的 根源，这可能是由于卵巢或肾上腺的功能异常。针对 最常见的晚发型先天性肾上腺皮质增生症( 21-羟化 酶缺乏症) 的筛查，可以通过检测血清中的 17-羟基孕 酮水平来进行鉴别诊断，以明确病因。
继发性闭经的病因更为复杂，可能涉及全身各个 系统，因此诊断和治疗需要综合考虑患者的整体情 况，并进行多学科合作。
4 总 结
根据新共识，对闭经的评估可以总结为 6 个方 面，包括: ①原发性闭经和继发性闭经的大多数原因都是相似的; ②大多数闭经病因由 6 种情况引起: PCOS、甲状腺疾病、高催乳素血症、低促性腺激素性和 高促性腺激素性性腺功能减退，以及先天性解剖异常; ③病史、体格检查、血清 FSH 和 E2的评估可确定闭经最常见的原因; ④大多数闭经患者应检测血清PＲL 和 TSH，并应排除妊娠; ⑤体格检查和促性腺激 素的测定是评价原发性闭经的关键; ⑥与原发性闭经 相比，继发性闭经患者单纯体格检查的诊断率可能较 低。通过以上可以看出，虽然原发性闭经和继发性闭 经在定义上有所不同，但它们的原因有很多相似之 处。原发性闭经通常与遗传因素或生殖系统的发育 异常有关，而继发性闭经则多与内分泌系统的功能紊 乱有关。两者都可能由内分泌疾病( 如 PCOS、甲状腺 疾病、高催乳素血症等) 或生殖系统的解剖异常引起。 这些疾病可能导致月经周期的中断或停止。闭经的 评估包括详细的病史询问、体格检查、妇科检查、生化 检查( 如激素测定) 、超声检查、基础体温测定、宫腔镜 检查和影像学检查等，这些检查有助于确定闭经的原 因。通过这些评估，医生可以更准确地诊断闭经的原 因，并制定出合理的治疗方案。
