一、 病例概况
患者基本情况
患者王**，38岁，2022年3月18日第一次就诊，已婚。
● 主诉：
月经不调2年，停经4月余， 伴潮热、盗汗、乏力、关节痛、阴道干涩1月。
● 现病史：
患者初潮14岁，既往月经规律，7/30天，量中，无痛经，近2年自觉调动工作后压力大，出现月经不规律，周期延长40-60天不等，经期3-5天不等，量偏少，无痛经，LMP：2021年12月15日，半年前曾因月经不调于外地出差时检查(2021年9月20日，月经第2天)：FSH28.8mlU/ml；LH：12.6mlU/ml；E2：26pg/ml；PRL：13.8 pg /ml，考虑月经不调，建议予月经后半期口服地屈孕酮转经，但未遵医嘱，现停经4个月，伴潮热、盗汗、乏力、关节痛、阴道干涩1月就诊。
既往史、个人史及月经史
● 既往史及家族史：
既往体健，否认慢性病史及放、化疗病史，否认乳腺癌、子宫内膜癌、动静脉血栓、脑膜瘤、高血压、糖尿病等病史。否认水痘、腮腺炎等病毒感染病史，5年前发现右侧乳腺结节0.8cm。超声提示：BIRADS3级。家族史：否认家族遗传病史，母亲、姑姑、奶奶均为47-51岁之间绝经。
● 个人史：
药物过敏史；头孢类抗生素(皮疹)，食物过敏史:鲍鱼、虾，韭菜，芒果过敏。
职业：网络策划，生活习惯：熬夜：1-3点睡觉，久坐，运动少，工作压力大，平日易激惹，情绪易激动。
● 婚育史：
G2P1 A1 L1，2013年顺产一男婴，健康，2015年孕10+周稽留流产行清宫术，避孕套避孕。
体格检查
● 全身体检：
T：36.2℃，P：72次/分，R:18次/分，BP：105/75mmHg，身高：164cm，体重：84Kg，BMI：31.33 kg/m²↑，腰围：86cm，臀位：100cm，腰臀比：0.86↑
● 妇科体检：
外阴：已婚式；阴道：干燥，粘膜变薄；宫颈光滑；子宫：前位，正常大小，质地中等，活动度好，无压痛，双侧附件区未及异常。
● 辅助检查(2022.3.18)：
二、HRT思路
该不该用？能不能用？如何用？
HRT治疗的必要性
雌激素水平下降
● 植物神经功能紊乱和心理神经症状：潮热、出汗、易激惹或抑郁、胸闷，心悸、睡眠周期的改变、注意力不集中等；
● 骨质吸收增加并降低钙质的沉积：逐渐出现肾质疏松；
● 血甘油三酯升高，加速动脉粥样硬化形成：绝经女性心血管疾病较同龄男性明显增加；
● 泌尿生殖系统萎缩、干燥，阴道黏膜的弹性和分泌能力下降：反复的生殖泌尿综合征等。
过早的低雌激素状态较正常自然绝经女性的健康风险更大，无禁忌证者应尽早开始激素补充治疗
● 过早的低雌激素状态，如POI、下丘脑垂体性闭经、手术绝经等，这类患者较正常绝经女性更早出现雌激素水平下降，其相关问题如骨质疏松症、心血管疾病、泌尿生殖道萎缩症状及认知功能减退的风险更大
● 经评估后如无禁忌证，应尽早开始激素补充治疗(HRT)，并需要给予相对于MHT标准剂量较高的雌激素。
POI患者的HRT治疗原则
● 因较早缺乏雌激素的保护作用，建议长期用药。
● 时机：在无禁忌证、评估慎用情况的基础上，尽早开始HRT
● 持续性： 鼓励持续治疗至平均自然绝经年龄，之后可参考绝经后的MHT方案进行管理。
能不能HRT?
● 四大适应证：
1、绝经相关症状 2、生殖泌尿道萎缩相关问题
3、骨量及骨质疏松症 4、过早的低雌激素状态
● 六大禁忌证：
1、已知或怀疑妊娠 2、原因不明的阴道出血
3、已知或可疑患乳腺癌 4、已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤
5、最近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 6、严重肝肾功能不全
● 慎用情况：
1、子宫肌瘤 2、子宫内膜异位症
3、子宫内膜增生症 4、血栓形成倾向
5、胆囊疾病 6、系统性红斑狼疮
7、乳腺良性疾病及乳腺癌家族史 8、癫痫、偏头痛、哮喘
9、血卟琳症、耳硬化症 10、现患脑膜瘤(禁用孕激素)
适应证：生殖泌尿道萎缩+POI 无禁忌证
慎用情况：乳腺结节
POI患者HRT方案：
三、多学科会诊
POI维生素D缺乏
生殖内分泌科
● 雌二醇/雌二醇地屈孕酮2-10mg qd po ● 普罗雌烯乳膏:0.5-1g.qd外用 ● 维生素D3 1000U qd po
桥本氏甲状腺炎、甲状腺功能减退
内科会诊：
● 4-6周复查甲功 ● 优甲乐 50ug qd
高同型半胱氨酸
内科会诊：
● 定期复查Hcy ● 叶酸 0.8mg qd ● 维生素B6 10mg qd ● 维生素B12 0.5mg qd ● 甜菜碱1000mg qd
右侧乳腺结节
乳腺科会诊：
● 每半年复查超声 ● 必要时钼靶或核磁检查
四、生活方式管理
● 改变不良习惯：熬夜、久坐运动少；
11点前睡觉坚持每天30-60分钟运动。
● 调整饮食结构
BMl: 31.33 kg/m²，腰/臀：0.86；建议：均衡饮食多食含钙丰富食物，补充维生素D，控制体重
● 心理减压：工作压力大，情绪易激惹；建议：减法生活，唱歌、爬山。
随访+辅助检查
五、总结
1、POI具有多系统的健康影响，需要多学科团队协作，并长期随访至绝经年龄。
2、POI患者应做好长期健康生活方式管理:纠正不良生活习惯，指导均衡饮食、坚持锻炼、控制体重、戒烟戒酒。
3、过早的低雌激素状态较正常自然绝经女性的健康风险更大，无禁忌证者应尽早开始激素补充治疗，使用的雌激素剂量一般应高于自然更年期使用的剂量。
4、雌孕激素序贯HRT治疗，可缓解低雌激素症状，预防老年退化性疾病，在体内创造良好的内分泌环境，同时有增加自然妊娠的概率，要做好避孕。
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