在过去数十年中，由于孕妇生育年龄推迟及广泛应用辅助生殖技术（ ａｓｓｉｓｔｅｄ ｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ＡＲＴ），全球双胎出生率显著上升，在加拿大，该比率从 １９９１ 年的 ２％ 升至 ２００９ 年的 ３. １４％ 。 近年来，这一趋势已趋于稳定，到 ２０１８ 年为 ３. １２％ ，约占所有活产婴儿 ３％。 双胎妊娠和多胎妊娠是加拿大早产发生率增加的主要原因之一，双胎妊娠发生多种不良妊娠结局的风险较单胎妊娠明显增加，包括流产、早产、胎儿先天性异常、胎儿生长受限（ ｆｅｔａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｒｅ⁃ｓｔｒｉｃｔｉｏｎ，ＦＧＲ）、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、手术分娩和产后出血等。
这不仅影响母婴的生活质量，而且消耗大量公共卫生资源。 ２０２２ 年，加拿大妇产科医师协会（ＳＯＧＣ）针对双绒毛膜双胎妊娠（简称双绒双胎）的管理，发布了第 ４２８ 号临床实践指南，以替代 ２０００ 年发布的第 ９１ 号指南和第 ９２ 号指南。 该指南结合了最新的循证医学证据，旨在为临床管理双绒双胎提供实践依据，以降低双绒双胎相关风险并改善围产结局。 本文对该指南要点进行如下解读。
１ 绒毛膜性和孕周的确定
绒毛膜性和孕周是双胎妊娠结局最重要的决定因素，在早孕期进行评估最为准确。
１. １ 指南 所有双胎孕妇行超声检查时须准确评估
和记录绒毛膜性，最佳评估时间为妊娠 １１＋ ０ ～ １３＋ ６周（推荐强度：强，证据等级：高）。
解读：在孕 １１ ～ １４ 周时使用超声检查评估绒毛膜性具有更高敏感度、特异度和准确性。 绒毛膜性的准确判断有赖于对胎盘数量、胎儿性别差异、绒毛膜峰或 λ 征、Ｔ 征和双胎膈膜厚度等超声特征的综合评估。λ 征是双胎膈膜中散在分布绒毛膜实质的超声显像，于双绒双胎中最多见，但有时出现在单绒毛膜双胎妊娠（简称单绒双胎）中，由于双胎膈膜的膜间隙内充满低回声液体，超声检查亦可见黑 λ 征或空 λ 征，故检查时应避免混淆。 此外，胎儿性别不一致或存在两个独立胎盘并非确诊双绒双胎的绝对指标，需谨慎辨别。 若双胎孕妇于孕早期未行超声检查，而后续超声检查示 λ 征可诊断为双绒双胎；但值得注意的是，此时未见 λ 征者尚不能排除此诊断，需结合胎儿性别、双胎膈膜厚度等其他超声特征综合考虑。双胎绒毛膜性难以准确判断时，孕妇的产前管理和分娩应遵循单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的建议。
１. ２ 指南
在孕中期应用超声胎儿生物测量法确定双胎妊娠孕周时，应选择较大胎儿的超声生物测量值进行孕周推算（推荐强度：有前提条件，证据等级：中）。 通过体外受精成功受孕的双胎妊娠，应根据受孕日期确定孕周（推荐强度：强，证据等级：中）。
解读：对于自然受孕的双胎妊娠，通常在孕中期应用超声胎儿生物测量法进行孕周推算。 目前临床实践中普遍选用较大胎儿的超声生物测量值，以避免漏诊较小胎儿的 ＦＧＲ，但这可能导致推算的临床孕周偏大，致使医源性早产发生。 研究显示，孕中期较大胎儿的生物测量值与受孕日期之间的关联更紧密。基于较大胎儿进行孕周推算不会增加临床上小于胎龄儿（ｓｍａｌｌ ｆｏｒ ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ ａｇｅ，ＳＧＡ）的诊断率，表明当前临床使用的孕周推算方法不会导致 ＦＧＲ 发生率的显著增加。孕早期使用较小胎儿或孕中期较大胎儿的超声生物测量值推算的孕周与实际孕龄更接近，测定双胎平均生物测量值可能是一个合理选择，但在逻辑上难以实现。 此外，目前尚无研究报道临床上根据较小胎儿进行孕周估算对母胎结局的影响。 所以指南建议选择较大胎儿超声生物测量值估算自然受孕双胎的孕周。借助 ＡＲＴ 受孕的双绒双胎孕妇，指南建议根据实际受孕日期推算孕周。 研究发现，孕早期基于较小胎儿推算的孕周与已知孕周最为接近，而孕中期以此确定孕周的准确性略差。 目前尚无研究支持较大胎儿与 ＡＲＴ 受孕双胎的孕周更加密切。 因此，自然受孕的双胎孕周推算方法不适用于 ＡＲＴ 受孕。
２ 双绒双胎的产前管理
２. １ 指南
对双胎妊娠进行产前胎儿标记时，建议根据双胎横向或纵向方向进行标记，而非胎儿离子宫颈的距离。 横向排列的双胎中，母体右侧胎儿标记为Ａ 胎儿。 双胎标记应在第 １ 次超声检查时即确定，并在后续所有超声检查中保持一致，记录可明确标记的鉴别性超声特征（推荐强度：高，证据等级：中）。
解读：一项纳入 ４１６ 例双胎孕妇的回顾性研究，分析总结了孕 １１ ～ １４ 周第 １ 次超声检查时双胎的排列方向及其在后续妊娠中的变化。 结果显示，孕早期近 ９０％ 双胎妊娠的胎儿为横向（左和右） 排列，且整个妊娠过程中仅约 １０％ 横向双胎的排列方向发生改变，而纵向（上和下）双胎的排列方向保持不变。双胎分娩时，可能出现“围生期交换”，即胎儿娩出顺序与产前超声检查的预期分娩顺序不同，如产前最后 １ 次超声评估与分娩的间隔期内双胎距子宫颈的相对位置发生改变。 因此，依据双胎距子宫颈的相对位置进行产前标记时可能发生混淆，尤其双胎之间存在不同的异常情况时，可能会影响新生儿的管理和临床结局。 故指南建议根据胎儿的横向或纵向方向，使用标签 Ａ、Ｂ 对双胎妊娠胎儿进行产前标记，横向双胎中，位于母体右侧的胎儿标记为 Ａ 胎儿；在纵向双胎中，相对位置在下方的胎儿标记为 Ａ 胎儿。 第１ 次超声检查时需确定胎儿标记，并记录胎儿相对位置和其他有助于鉴别的超声特征，包括胎儿生物测量值、结构畸形或变异、胎儿性别、双胎膈膜的位置、胎盘位置和脐带插入点等。 妊娠过程中无论先露的胎儿是否发生改变，胎儿标记始终保持不变。
２. ２ 指南
对于非复杂性双绒双胎，建议孕 ２４ 周开始进行胎儿生长监测，之后每 ３ ～ ４ 周进行 １ 次（推荐等级：有前提条件，证据等级：低）。
解读：连续超声检查是监测双胎妊娠胎儿生长发育的可靠手段，然而超声监测频率需充分权衡临床效益与资源利用。 一项纳入 ７８９ 例双绒双胎孕妇的多中心前瞻性研究，比较了不同间隔时间超声检查对ＦＧＲ 的识别及妊娠结局的影响。 结果表明，相较于每 ４ 周进行 １ 次超声检查，间隔 ２ 周更可能发现 ＦＧＲ和胎儿脐动脉多普勒血流频谱异常，但相应的早期干预对妊娠结局并无明显改善；而更频繁的超声监测可能更早地发现 ＦＧＲ，但亦可能导致更高的假阳性率。一项综述显示，目前 ＲＣＴ 研究证据尚不能指导双胎妊娠胎儿超声监测的最佳频率。 基于双绒双胎与单绒双胎发生 ＦＧＲ 的病理学差异，以及 ＦＧＲ 可能导致的后果，该指南针对非复杂性双绒双胎，建议从孕２４ ～ ２５ 周开始每 ３ ～ ４ 周进行 １ 次超声检查以监测胎儿生长发育。孕 ３２ 周后，若被诊断为 ＦＧＲ 或发现其他可能导致不良围产期结局风险增加的母胎因素，应进行胎儿生物物理评分（ ｂｉｏｐｈｙｓｉｃａｌ ｓｃｏｒｅ，ＢＰＳ） 和有指征的无激惹试验（ｎｏｎ⁃ｓｔｒｅｓｓ ｔｅｓｔ，ＮＳＴ），此后每 ２ 周进行 １ 次胎儿生长监测、ＮＳＴ 或 ＢＰＳ。
２. ３ 指南
应用超声生物测定法评估双胎胎儿生长速度时，应考虑使用双胎特异性生长发育图表（推荐强度：强，证据等级：中）。
解读：双胎妊娠胎儿相对较小的潜在机制尚未阐明，可能是对双胎宫内拥挤环境的生理性适应，而非一种病理现象。 研究表明，孕周 ＞ ３２ 周后，双胎的胎儿生长速率较单胎慢，如果将单胎生长曲线应用于足月双胎妊娠， 约 ３０％ ～ ５０％ 的双胎胎儿被诊断为ＳＧＡ，在双绒双胎中诊断 ＦＧＲ 的假阳性率可能更高。一项纳入 １４６０ 例双绒双胎孕妇（孕周 ＞ ３２ 周）的回顾性队列研究显示，双绒双胎中应用双胎特异性生长发育图表可显著减少 ＳＧＡ 或 ＦＧＲ 诊断率，对死产率、不良围产结局发生率和长期发病率无不良影响。 大多数双绒双胎为异卵双生，每个胎儿具有不同的生长潜能，诊断选择性 ＦＧＲ 时，需要充分考虑单个胎儿的生长速度。
因此，应用超声生物测定法评估双绒双胎的胎儿生长速度时，指南建议使用双胎特异性生长发育图表。国际专家共识将双绒双胎中的选择性 ＦＧＲ 定义为双胎之一的胎儿估计体质量（ｅｓｔｉｍａｔｅｄ ｆｅｔａｌ ｗｅｉｇｈｔ，ＥＦＷ） ＜ 第 ３ 百分位数或至少满足以下两个条件：①较小胎儿的 ＥＦＷ ＜ 第 １０ 百分位数；②双胎 ＥＦＷ 差异≥２５％ ， ＥＦＷ 差异即 （ 较大胎儿 ＥＦＷ⁃较小胎儿ＥＦＷ） ／ 较大胎儿 ＥＦＷ；③较小胎儿的脐动脉搏动指数 ＞ 第 ９５ 百分位数。
２. ４ 指南
子宫颈长度（ＣＬ）是一个良好的早产预测指标，双胎孕妇进行胎儿超声解剖学检查时，应进行ＣＬ 测量（经阴道超声检查最佳），尽可能在孕 ２４ 周前行再次测量（推荐等级：强，证据等级：中）。
解读：一项纳入 ４４１ 例双胎孕妇的回顾性研究，对双胎 孕 妇 妊 娠 期 间 子 宫 颈 改 变 模 式 进 行 了 描述。 该研究中，双胎孕妇从孕 １６ 周开始，每 ２ 周进行 １ 次 ＣＬ 测量直至孕 ３２ 周，最终总结了 ４ 种主要的ＣＬ 改变模式：①子宫颈稳定，占比 ４４％ ；②发生早并迅速缩短，占比４％ ；③子宫颈晚期缩短，占比２５％ ；④子宫颈早期缩短出现平台期，占比 ２７％ ，３４ 周之前的早产发生率分别为 １１. ７％ 、４４. ４％ 、２０. ２％ 和 １４. ４％ 。子宫颈机能不全是一个动态过程，超声解剖学检查时的 ＣＬ 测量可能漏诊孕中期之后出现的子宫颈缩短。相较于孕中期单次测量 ＣＬ，在孕中期对所有双胎孕妇进行连续超声检查测量 ＣＬ 可提高对早产的预测能力。
目前研究表明，孕中期经阴道超声监测 ＣＬ 是预测双胎早产风险的一种有效手段。 大多数母胎医学专家推荐双胎孕妇在孕中期常规行经阴道超声检查监测 ＣＬ。 指南推荐双绒双胎孕妇进行超声解剖学检查时常规监测 ＣＬ，最好在孕 ２４ 周前再次进行，而有早产史、子宫过度膨大、子宫颈手术史等风险的孕妇应持续监测。胎儿纤连蛋白（ｆｅｔａｌ ｆｉｂｒｏｎｅｃｔｉｎ，ｆＦＮ）预测双胎孕妇发生自发性早产的作用有限。 ｆＦＮ 具有较好的阴性预测价值，无症状双胎孕妇的 ｆＦＮ 试验阴性可排除 ７天内出现分娩风险，但对早产的阳性预测值低。目前研究证据尚不支持在双胎妊娠管理中常规进行ｆＦＮ 筛查。
２. ５ 指南
对于双胎孕妇，无论是否有早产危险因素，不建议其卧床休息或限制活动（推荐等级：强，证据等级：中）。
解读：不推荐非复杂性双胎孕妇进行常规住院治疗、卧床休息或限制活动，这可能对孕妇生理、心理、家庭、社会和经济方面造成不良影响。 即使对于合并子宫颈缩短或其他早产危险因素的双胎妊娠，目前没有研究证据表明卧床休息或限制活动对其有益，反而可能 有 害。 妊 娠 期 间 可 进 行 适 量 物 理 活 动 和锻炼。
２. ６ 指南
对于孕 ２４ 周前 ＣＬ≤１５ ｍｍ 的无症状双胎孕妇，可考虑进行子宫颈环扎术（推荐等级：有前提条件，证据等级：中）；孕 ２４ 周前出现子宫颈扩张≥１０ ｍｍ 者建议行子宫颈环扎术（推荐等级：强，证据等级：中）。
解读：一项纳入 １６ 项试验（５ 项 ＲＣＴ 和 １１ 项队列研究，共 １２１１ 例双胎孕妇）的 Ｍｅｔａ 分析，比较了接受与未接受子宫颈环扎孕妇的妊娠结局。 结果显示，对于 ２４ 周前子宫颈缩短（ ＜ １５ ｍｍ）的无症状双胎妊娠，子 宫 颈 环 扎 有 助 于 延 长 妊 娠 孕 周 （ ９５％ ＣＩ２. １９ ～ ５. ５９），并显著降低早产发生率；对于 ２４ 周前子宫颈扩张（ ＞ １０ ｍｍ）的双胎妊娠，子宫颈环扎可显著延长妊娠孕周（９５％ ＣＩ ５. ３２ ～ ８. ２４），并减少早产率和新生儿死亡、呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、视网膜病变等不良妊娠结局发生率。 然而，对于 ＣＬ ＞ １５ ｍｍ 和有病史环扎指征的双胎孕妇，子宫颈环扎对妊娠时长、早产和围产结局方面并未见明显益处。
３ 双绒双胎的分娩
３. １ 指南
非复杂性双绒双胎孕妇应在孕 ３７ ～ ３８周时择期分娩（推荐等级：强，证据等级：中）。
解读：一项系统综述指出，非复杂性双胎于孕３７ ～ ３８ 周分娩时的围产期发病率和死亡率最低。相较于期待治疗，择期分娩对剖宫产率和围产结局无明显不良影响。确定合并有 ＦＧＲ 的双胎妊娠的分娩时间时，与单胎妊娠类似，应综合考虑双胎（尤其是较小胎儿）的生长速度、脐动脉血流多普勒速度和孕周等因素，确定最佳的分娩孕周。 对于孕周 ＜ ３２ 周的双胎分娩，尚缺乏有效研究以确定其最佳分娩方式，仅有的几项研究结果未能达成一致，需结合孕妇的个体情况和医务人员的经验、水平等进行权衡抉择。约 ２０％ 双胎妊娠会出现妊娠丢失现象，妊娠丢失后存活的胎儿发生 ＦＧＲ、胎儿结构异常和早产的风险增加。 双绒双胎一胎死亡后，存活胎儿出现早产等不良结局的风险增加，但胎儿神经发育受损的风险无明显增加。 因此，在未出现其他并发症或产科指征时，存活胎儿可维持妊娠至足月。
３. ２ 指南
当第 １ 胎为头先露，且不明显小于第 ２胎，配备有能熟练管理第 ２ 胎为非头先露的产程和分娩的医务人员时，无论第 ２ 胎先露如何，应经阴道分娩（推荐等级：强，证据等级：高）。
解读：一项纳入 ２１１０７ 例双胎孕妇的回顾性研究，比较了第 １ 胎为头先露的双胎妊娠进行择期剖宫产与择期经阴道分娩的新生儿结局。 结果显示，对于第 １ 胎为头先露的双胎妊娠，孕 ３２＋ ０ ～ ３６＋ ６周择期经阴道分娩较择期剖宫产的新生儿综合死亡率和发病率低。一项 ＲＣＴ 研究纳入了 ２８０４ 例双胎孕妇（１３９８ 例择期剖宫产 ｖｓ. １４０６ 例择期经阴道分娩）。
结果显示，第 １ 胎为头先露时，相较于择期经阴道分娩，孕３２＋ ０ ～ ３８＋ ６周择期剖宫产并不能改善母胎结局或减少新生儿死亡率和发病率。 因而，对于孕周 ＞ ３２ 周且第 １ 胎为头先露的双胎妊娠，无论第 ２ 胎先露如何，有指征的择期经阴道分娩是安全的。 第 ２ 胎为非头先露时，应在配备有能熟练进行内倒转及臀牵引术的医务人员前提下，进行有指征的经阴道分娩。第 １ 胎非头先露是阴道分娩的相对禁忌证。 由于缺乏阴道分娩相关研究，对“双胎互锁”这一并发症的担忧以及其他双胎危险因素，第 １ 胎非头先露的双胎进行分娩方式选择时，一般不推荐经阴道分娩。 对于双胎生长不一致达到 ＥＦＷ 差异≥２５％ 的双胎妊娠，当先露的为较小胎儿，即第 １ 胎明显小于第 ２ 胎时，应考虑进行剖宫产。
３. ３ 指南
如果第 ２ 胎非头先露，建议其在分娩时实施内倒转及臀牵引术（推荐等级：强，证据等级：高）。
解读：双胎妊娠的第 ２ 胎非头先露时，应考虑实施内倒转及臀牵引术。 双胎妊娠中，因第 ２ 胎非头先露而进行剖宫产并不能改善新生儿结局，故第 ２ 胎的胎先露不是择期经阴道分娩的必要考虑因素，但在分娩时改变其胎先露已成为普遍共识。 双胎 ＥＦＷ ＞１５００ ｇ 时，相较于对第 ２ 胎进行剖宫产，实施臀牵引及内倒转术可降低联合分娩率并改善新生儿结局。进行内倒转或其他操作时，建议行硬膜外阻滞或阴道阻滞麻醉，静脉注射硝酸甘油有助于操作过程中子宫松驰。
目前研究证据支持尽可能缩短双胎分娩间隔时间。 经阴道分娩的双胎间隔时间≥３０ 分钟可能导致第 ２ 个新生儿 Ａｐｇａｒ 评分低、脐血 ｐＨ 偏低等不良新生儿结局风险增加以及联合分娩率增加。 第 ２ 胎因非头先露实施内倒转及臀牵引术时，分娩间隔时间通常较第 ２ 胎为头先露时的分娩间隔时间短，其中熟练掌握和应用内倒转、臀位分娩、臀牵引和超声分娩监护仪是双胎成功经阴道分娩的关键。 但对于第 １胎为超早产儿的双胎，适度延迟分娩间隔是改善第 ２胎结局可能的选择性管理方法。 目前尚待更多研究进一步明确双胎胎儿的最佳分娩间隔时间。
４ 小 结
双胎妊娠是孕产妇不良妊娠结局和围产结局的一个危险因素，准确的绒毛膜性和孕周评估对双胎妊娠结局至关重要。 基于双胎妊娠的特殊病理生理变化，临床工作中应特异性监测双胎生长速度，超声检查常规测量 ＣＬ，适时行有指征的子宫颈环扎，并结合孕妇本身因素、双胎胎儿生长情况、孕周、医务人员经验水平以及医疗中心配备，综合评估后确定最佳分娩方式和分娩时机，以减少双绒双胎妊娠相关风险，从而改善孕妇和新生儿结局。
