1 背景、目的及意义
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种以高雄激素血症、排卵障碍和卵巢多囊样改变为主要特征，集生殖、代谢及心理障碍为一体的生殖内分泌代谢性疾病，我国育龄期妇女患病率为 5.6%。目前西医治疗以降低雄激素、调整月经周期、改善胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）等对症治疗或实现阶段性治疗目标为主。中医药辨证施治具有整体调节、多环节、多靶点等优势。
采用中西医结合的疗法，有望为 PCOS 患者带来更多获益。目前，国际上关于 PCOS 的诊治指南及共识有 10 余部，国内共 7 部，尚无中西医结合诊治PCOS 的循证实践指南。本指南制订工作组按照国内外临床实践指南制定的标准与步骤，参考《世界卫生组织指南制订手册》（2014 版）、《中医临床诊疗指南编制通则》（2015 版）、《中国制订 / 修订临床诊疗指南的指导原则》（2022 版）和《中西医结合临床实践指南制定原则和流程》（2022 版），并参考指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelinesfor Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）和卫生保健实践指南的报告条目（Reporting Items forPractice Guidelines in Healthcare，RIGHT），以“循证为主，共识为辅”为原则进行制定和报告。
本指南由中国中西医结合学会妇产科专业委员会发起，华中科技大学同济医学院附属同济医院张明敏教授团队组织执行，兰州大学循证医学中心 / 证据推荐分级的评估、制订与评价（Gradingof Recommendations Assessment Developmentand Evaluation，GRADE）中国中心提供方法学支持。本指南已在国际实践指南注册平台（GlobalPractice Guidelines Registry Platform，http：//www.guidelines-registry.org）进行中、英文双语注册（No.IPGRP-2019CN081）。本指南适用于各级医疗机构，使用人群为从事中医、西医及中西医结合妇产科学的医务工作者，目标人群为 PCOS 患者。
2 指南制定方法
2.1 临床问题构建
2019 年 9 月，指南工作组对 47 位临床医生进行了第一轮问卷调研，共收集59 个临床问题；12 月，对 27 位临床医生进行了第二轮问卷调研，共收集 72 个临床问题。通过对临床问题进行汇总、去重、合并，最终得到 26 个临床问题。2021 年 6 月，采用李克特 5 分量表进行临床问题重要性评价，共收取 65 份有效问卷回复。通过将临床问题重要性进行排序，并按照逻辑关系进行拆解、分类、整合，最终确定本指南的 5 个临床问题：（1）对于 PCOS 患者，如何进行中西医结合常规治疗？（2）对于 PCOS 合并不孕的患者，如何进行中西医结合诱导排卵治疗？（3）对于 PCOS 合并不孕的患者，如何进行中西医结合体外受精 - 胚胎移植（invitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET） 治疗？（4）对于 PCOS 合并先兆流产的患者，如何进行中西医结合治疗？（5）对于 PCOS 合并复发性流产（recurrent spontaneous abortion， RSA）的患者，如何进行中西医结合治疗？
2.2 中医疗法的遴选
途径一：以“多囊卵巢综合征”为关键词，在 PubMed、Web of Science、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、维普等数据库检索并筛选出有文献支持的具体中医疗法。途径二：查阅现有的 PCOS 相关指南、专家共识、教材等，整理并汇总 PCOS 相关中医疗法。途径三：对临床医生进行问卷调研，收集、归纳临床医生常用于 PCOS的中医相关疗法。经课题组专家广泛讨论和共识，遴选出纳入本指南的中医疗法，进行证据评价和推荐。
2.3 检索策略
证据评价组按照 PICO（Population：人群，Intervention：干预，Comparison：对照，Outcome：结局）原则对临床问题进行解构，按照主题词结合自由词的方式背对背检索。检索数据库：PubMed、Web ofScience、EMBase、The Cochrane Library、中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库。检索词：中医疗法、中草药、方剂等中医相关名词，针刺、穴位埋线等中医疗法，肾虚、阳虚、阴虚、痰湿等中医证型，苍附导痰、左归、逍遥等方剂，左归丸、坤泰胶囊、滋肾育胎丸等中成药，多囊卵巢综合征、PCOS等疾病名词。检索时限截至 2021 年 9 月，发表语言限定为中、英文。
2.4 纳入及排除标准
2.4.1 纳入标准
（1）PCOS 患者；（2）干预措施：中医疗法研究的试验组为一种中医疗法（中药或中成药或针刺）联合西医治疗措施，对照组为西医治疗措施；西药研究的试验组为一种西药单用或联合另一种西药，对照组为安慰剂 / 空白对照或与之比较的另一种西药；（3）优先纳入系统评价或 Meta 分析、随机对照试验（randomized controlled trial， RCT），其次考虑队列研究与病例对照研究，参考相关的指南、共识、书籍。
2.4.2 排除标准 （1）细胞、动物等非临床研究；（2）数据挖掘、病例报道、专家经验、进展综述；（3）数据重复或雷同的文献；（4）数据有误、信息残缺、逻辑不清、设计不合理的文献；（5）中医疗法研究的干预措施涉及多种中药复方或中成药；（6）回顾性分析、非随机对照研究。
2.5 文献筛选及资料提取
应用 EndNote X8软件进行文献管理，首先进行文献去重，然后排除不符合文献，进而采用 Excel 表提取文献相关资料。
2.6 纳入文献方法学质量评价
采用 AGREE Ⅱ、系统评价偏倚风险评价工具（A Measurement Tool toAssess Systematic Reviews，AMSTAR）和 Cochrane偏倚风险评价工具（risk of bias，ROB）分别对纳入的证据进行质量评价，优先使用证据等级高的证据。
2.7 证据综合分析
采用 RevMan 5.3 软件对纳入文献中干预措施及结局指标相同的 RCT 进行Meta 分析。分别采用相对危险度（relative risk，RR）、比值比（odds ratio，OR）、均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD）作为二分类变量和连续型变量（单位一致采用 MD，不一致采用 SMD）的效应指标，采用 95%置信区间（confidence interval，CI）表达。
2.8 证据体质量评价与分级
证据评价组采用GRADE 方法（表 1、2），根据 5 个降级因素（偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚）及3 个升级因素（效应量大、剂量反应关系和负偏倚）将证据质量分为 4 个等级。
2.9 推荐意见形成
指南制订工作组基于纳入的证据，结合中国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊平衡，初拟出推荐意见。于 2021年 10 月 18、25 日进行两轮德尔菲调研，分别收集了 53 条和 26 条专家意见，并形成 48 条推荐意见。2021 年 10 月 29 日进行面对面专家共识会，充分讨论推荐意见。2021 年 12 月 1 日进行第三轮德尔菲调研，最终形成 17 条推荐意见，推荐强度的形成参照 GRADE 系统，具体含义见表 1、2。若无足够证据，指南制订组通过专家共识形成“良好实践声明”（good practice statement，GPS），即临床专家充分考虑临床实践情况后所提出的建议，认为其对临床实践利大于弊。对于推荐意见，若专家共识度超过70%，则视为通过专家共识。
3 中医辨证分型
PCOS 证型复杂，为了更好的指导临床诊疗，本指南基于循证证据及专家共识，制定了更便于临床应用的辨证方式，见表 3。
4 对于 PCOS 患者，如何进行中西医结合基础治疗？
治疗总则：生活方式指导及干预；重视基础治疗（调节月经周期、缓解高雄激素症状、调整代谢状态）；中西医结合个体化治疗；定期随访调理。青春期或育龄期无生育要求的 PCOS 患者，以调畅月经为先，恢复周期为本；有生育要求的 PCOS 患者，以助孕为要，调经意在种子；围绝经期的 PCOS 患者，重在控制相关并发症。
4.1 生活方式干预
对于 PCOS 患者，生活方式指导及干预是首要治疗措施，建议在药物治疗之前和（或）伴随药物治疗进行。对于肥胖型 PCOS患者，应以减重为目标，饮食 + 运动 + 行为认知管理多管齐下，培养其健康生活意识和习惯。对于非肥胖型 PCOS 患者，目标是防止体重增加。以增肌为主要目标的高蛋白饮食和肌力锻炼，有助于改善 IR 和排卵障碍。鼓励患者改善饮食模式，摄入更健康的食物，确保足够、丰富的矿物质、维生素和营养素供应。
4.2 中医药治疗
药物治疗适应症：（1）经上述生活方式指导或干预后，仍存在月经周期超过 2 个月、闭经、排卵障碍性异常子宫出血的 PCOS 患者；（2）存在明显高雄激素血症或其临床表现、IR、糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）、2 型糖尿病、脂代谢异常等的 PCOS 患者。推荐意见：对于脾 / 肾阳虚痰湿型 PCOS 患者，推荐处方中药右归丸（1C）合苍附导痰汤（1B），并可随证加减，酌情辅以滋肾、疏肝、活血等；若服用处方中药不便，亦可采用中成药右归丸合二陈丸治疗（GPS，专家共识度 100%）。右归丸（《景岳全书》）（1C），基本用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、制附子、鹿角胶。苍附导痰汤（《叶氏女科》）（1B），基本用药：苍术、香附、枳壳、陈皮、茯苓、胆星、甘草。若兼肝郁，可酌加柴胡等；若兼血瘀，可酌加丹参、当归、川芎、桃仁、红花等。
推荐说明：本指南完成的 1 项 Meta 分析显示，与单纯使用西药比较，联合右归丸能够显著改善阳虚型 PCOS 患者的黄体生成素（luteinizinghormone，LH）水平 [MD=-1.74， 95%CI（-2.93， -0.55）]、胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessmentinsulin resistance，HOMA-IR）[MD=-0.73， 95%CI（-1.09， -0.38）]、 空 腹 胰 岛 素（fasting insulin，FINS）[MD=-2.88， 95%CI（-4.42， -1.33）]、总胆固醇 [MD=-0.59， 95%CI（-1.03， -0.14）]、甘油三酯 [MD=-0.30， 95%CI（-0.41， -0.18）] 及痤疮评分[MD=-1.03， 95%CI（-1.48， -0.58）]。本指南更新的 1 项 Meta 分析显示，与单纯使用西药比较，联合苍附导痰汤能够改善痰湿型 PCOS 患者的卵泡刺 激 素（follicle stimulating hormone，FSH）[MD=-0.44， 95%CI（-0.76， -0.13）]、LH[MD=-1.47，95%CI（-2.06， -0.88）]、LH/FSH[MD =-0.33，95%CI（-0.50， -0.15）]、 睾 酮（testosterome，T）[MD=-0.68， 95%CI（-0.86， -0.50）]，降低体重指数（body mass index，BMI）[MD=-1.91， 95%CI（-2.90，-0.91）]、多毛评分 [MD=-1.40， 95%CI（-2.38， -0.42）]及痤疮评分 [MD=- 0.35， 95%CI（-0.46， -0.24）]。右归丸（GPS，专家共识度 100%）建议用法：口服，1 次 9 g，1 日 3 次，或遵医嘱。
经济性：该药约 38 元 / 盒（0.18 g×250 丸），平均日花费约 22.8 元。本药属于医保乙类品种。二陈丸（GPS，专家共识度 70.37%）建议用法：口服，1次9~15 g，1日2次，或遵医嘱。经济性：该药约 35.8 元 / 盒（6 g×12 袋），平均日花费约 8.9~14.9 元。本药属于医保乙类品种。推荐意见：对于肾（阴）虚肝郁型 PCOS 患者，推荐处方中药左归丸（1C）合逍遥散（1C），并可随证加减，酌情辅以活血、清热、化痰等；若服用处方中药不便，亦可采用中成药坤泰胶囊 / 左归丸合逍遥丸治疗（GPS，专家共识度 100%）。左归丸（《景岳全书》）（1C），基本用药：熟地、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟胶。逍遥散（《太平惠民和剂局方》）（1C），基本用药：当归、白芍、茯苓、白术、柴胡、甘草。若兼脾虚，可酌加党参、砂仁；若兼心肝郁火，可酌加牡丹皮、栀子、钩藤、莲子心等；若兼血瘀，可酌加丹参、川芎、桃仁、红花等。
推荐说明：本指南完成的 1 项 Meta 分析显示，与单独使用西药比较，联合左归丸能显著改善肾阴虚型 PCOS 患者的 T[MD=-0.62， 95%CI（-1.04，-0.20）]、LH[MD=-2.70，95%CI（-3.92， -1.48）]、LH/FSH[MD=-0.40，95%CI（-0.75， -0.05）]、双向体温[RR =1.62，95%CI（1.02， 2.56）]、HOMA-IR[MD=-0.56，95%CI（-0.80， -0.33）]、痤疮积分[MD=-0.42， 95%CI（-0.65， -0.19）]。本指南完成的1 项 Meta 分析表明，与单独使用西药比较，联合逍遥散能显著改善肝经郁火型 PCOS 患者的中医证候积分 [MD=-3.50， 95%CI（-5.71， -1.29）] 及排卵周期 [RR=1.38，95%CI（1.01， 1.87）]。坤泰胶囊（2B）建议用法：口服。1 次 4 粒，1 日 3 次，或遵医嘱。经济性：该药约 30.0 元 / 盒（0.5 g×36 粒），平均日花费约 10.0 元。本药属于医保甲类品种。
推 荐 说 明：1 项 Meta 分析显示，达英 -35 联合坤泰胶囊在总有效率 [OR=5.53，95%CI（3.25，9.41）]、排卵率 [OR=3.54， 95%CI（2.13，5.88）]、妊娠率 [OR=3.21， 95%CI（2.00，5.14）]、改善FSH[MD=-2.09， 95%CI（-2.16，-2.01）]、LH[MD ＝-2.15， 95%CI（-2.35，-1.95）]、雌二醇（estradiol，E2）[MD=36.47， 95%CI（34.97，37.96）]、T[MD=-1.95， 95%CI （-2.77，-1.14）]、HOMA-IR[MD=-0.85， 95%CI（-1.03，-0.68）] 及胰岛 -β 细胞功能指数 [MD=-1.09， 95%CI（-1.16，-1.02）] 方面均显著优于达英 -35。左归丸（2C）建议用法：口服。1 次 9 克，1 日 2 次，或遵医嘱。经济性：该药约 91.8 元 / 盒（9 g×6 袋），平均日花费约 30.6 元。本药属于医保乙类品种。推荐说明：本指南完成的 1 项 Meta 分析显示，与单用达英 -35 比较，联合左归丸治疗能够显著改善 PCOS 患者的排卵率 [RR = 1.50， 95%CI（1.07，2.12）] 及 HOMA-IR[MD = -0.31， 95%CI（-0.43，-0.19）]。逍遥丸（GPS，专家共识度 77.78%）建议用法：口服，1 次 8 丸，1 日 3 次，或遵医嘱。
经济性：该药约 21.9 元 / 盒（0.38 g×360 丸），平均日花费约 1.46 元。本药属于医保甲类品种。尽管部分中成药的专家共识度低于 70%，但在临床实践中根据实际情况亦可酌情考虑使用：温 补 肾 阳 类：（1）定坤丹（B）；（2）滋肾育胎丸（B）；（3）复方玄驹胶囊（B）；（4）龙鹿丸 ；（5）妇科再造胶囊。化湿类：参苓白术散。滋养肾阴类：（1）六味地黄丸（C）；（2）杞菊地黄丸（GPS）。疏肝解郁类：（1）红花逍遥片（C）；（2）香芍颗粒（GPS）。临诊时，在上述辨证论治的基础上，可根据月经周期进行药物调整。（1）卵泡期：注重滋肾养血，阳中求阴，可酌加熟地、女贞子、墨旱莲、枸杞子、黄精等，并酌情配伍少量温肾助阳之品，如紫石英、鹿角霜、巴戟天；（2）排卵期：重阴转阳，宜行气活血化瘀，并酌用激发肾阳之药，如青皮、皂角刺、赤芍、丹参、鹿角霜、巴戟天；（3）黄体期：阴充阳长，可加杜仲、鹿角霜、补骨脂、仙灵脾等，并配伍疏肝理气之品，如玫瑰花、香附、郁金；
（4）月经期：活血祛瘀，帮助子宫内膜和经血排出，促进子宫内膜新生，可用加味生化汤（《傅青主女科》）或少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。2 篇系统评价显示，针刺较单纯西药治疗能够显著改善 PCOS 患者的 HOMA-IR[MD=-0.22， 95%CI（-0.41，-0.02）]、空腹血糖 [MD=-0.38， 95%CI（-0.70，-0.07）]、甘油三酯 [MD=-0.26， 95%CI（-0.48，-0.04）] 、T[SMD=-1.13， 95%CI（-1.59，-0.66）]、LH[SMD=-0.62， 95%CI（-0.96，-0.28）] 及LH/FSH[SMD=-0.65， 95%CI（-1.02，-0.29）] 水平，提高排卵率 [RR=1.29， 95%CI（1.18，1.41）] 。1 篇系统评价显示，与单纯西药治疗比较，联合穴位埋线能够显著改善 PCOS（尤其是肥胖型）患者的T 水 平 [MD=-0.49， 95%CI（-0.83，-0.16）]，恢复排卵 [OR=3.17， 95%CI（1.46，6.87）] 和月经周期[OR=2.78， 95%CI（1.23，6.31）]。 因 此， 临 床上可结合患者情况及个人意愿，在上述治疗基础上配合针刺或穴位埋线治疗。
（1）针刺主穴：气海、关元、足三里、三阴交、肾俞。配穴：兼肥胖者，可加丰隆（双侧）、阴陵泉（双侧）；兼失眠或心神不宁者，可加内关（双侧）、印堂、神门；兼肝郁气滞者，可加合谷（双侧）、太冲（双侧）。
（2）穴位埋线选穴：子宫、卵巢、带脉、关元、中极、气海、中脘、水分、天枢、三阴交、足三里、肝俞、脾俞、丰隆、阴陵泉。可将穴位分为两组，每次治疗单组取穴，两组交替进行。避开生理期，每 10~14 天进行1 次。
4.3 西药治疗
（1）调整月经周期：①周期性使用孕激素诱导撤退性出血，可作为青春期、围绝经期PCOS 患者的首选，也可用于育龄期有妊娠计划的PCOS 患者。其优点是不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻，更适合于青春期患者；对代谢影响小。缺点是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。②短效复方口服避孕药（combined oral contraceptive，COC）如优思悦、优思明、妈富隆等，可以调整月经周期，减轻高雄激素症状，可作为育龄期无生育要求 PCOS患者的首选，青春期患者综合评估获益和风险后决定是否应用。需注意 COC 的使用禁忌症。③雌孕激素周期序贯治疗，可作为雌激素水平较低 PCOS 患者的首选。
（2）改善高雄激素：COC 可以作为青春期和育龄期 PCOS 患者高雄激素血症及多毛、痤疮的首选治疗。对于 COC 治疗无效、有 COC 禁忌或不能耐受 COC 的 PCOS 患者，可考虑使用螺内酯治疗多毛、痤疮及高雄激素血症，至少使用 6 个月见效，用药期间需避孕、定期复查血钾。有中重度痤疮或性毛过多，可到皮肤科就诊，配合局部治疗或物理治疗。
（3）代谢调整：对于超重、肥胖或存在 IR 的 PCOS患者，可酌情服用二甲双胍；若二甲双胍疗效不佳，或 IR 较严重，可在二甲双胍的基础上联合应用噻唑烷二酮类药物，如吡格列酮（用药期间需避孕）；若存在 IGT 或 2 型糖尿病，可在应用胰岛素增敏剂的基础上联合阿卡波糖。上述药物使用方法及注意事项可参考《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》（2018 版）。
5 PCOS 合并不孕的治疗
高雄激素、IR、脂代谢异常等导致的宫颈粘液性状改变、卵子质量受损、排卵障碍、子宫内膜容受性下降，均可能导致 PCOS 患者不孕，且孕后发生自然流产、妊娠期高血压、早产等妊娠并发症的风险显著增加。促进优孕、优生、优育是育龄期 PCOS 患者的治疗重点。
5.1 对于 PCOS 合并不孕的患者，如何进行中西医结合诱导排卵治疗 ?
对于有生育要求的 PCOS 患者，经生活方式指导及综合干预（具体参见第 4 部分）后仍未能恢复排卵和受孕者，在排除配偶不育因素后，可予以促排卵治疗。推荐意见：推荐一线促排卵药物来曲唑或克罗米芬，由于来曲唑在改善妊娠结局方面更具优势，可优先考虑使用（1B）；二甲双胍可单独或联合克罗米芬诱导排卵（尤其在伴有肥胖或克罗米芬抵抗时），以提高排卵率和妊娠率（1B）。
推荐说明：国内外多部指南一致推荐来曲唑或克罗米芬为 PCOS 诱导排卵的一线用药。但需注意克罗米芬对子宫内膜、宫颈粘液的抗雌激素作用及多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulation syndrome，OHSS）的风险。本指南完成的 1 项 Meta 分析及已发表的 2 项系统评价均显示，与克罗米芬比较，来曲唑能显著增加排卵率 [RR=1.55， 95%CI（1.25， 1.91）]、妊娠率 [RR=1.48， 95%CI（1.34， 1.63）] 及活产率[RR=1.49， 95%CI（1.27， 1.74）]，改善子宫内膜厚度 [MD=1.50， 95%CI（0.96， 2.04）]，降低多胎妊娠 [RR=0.55， 95%CI（0.34， 0.89）] 和 OHSS 风险 [RD=0.00， 95%CI（-0.01， 0.00）]。1 项系统评价显示，单独应用二甲双胍能够增加 PCOS 患者的排卵率 [OR=2.64， 95%CI（1.85， 3.75）]、妊娠 率 [OR=1.98， 95%CI（1.47， 2.65）] 及活产率[OR=1.59， 95%CI（1.00， 2.51）]；与 单 独 应 用 克罗米芬比较，联合二甲双胍治疗能够提高 PCOS 患者的排卵率 [OR=1.62， 95%CI（1.32， 1.99）] 及妊娠率 [OR=1.62， 95%C I（1.32， 1.99）]，对于肥胖（BMI 30 kg/m2）者效果更加显著 [OR=1.65， 95%CI（1.26， 2.16）；OR=1.74， 95%CI（1.24， 2.43）]。若一线促排卵药物治疗无效，可考虑采用二线促排卵药物促性腺激素（gonadotropin，Gn）。由于 Gn 易导致多卵泡发育、多胎妊娠和 OHSS，治疗时应进行盆腔超声及实验室监测，也可联合来曲唑或克罗米芬使用以减少 Gn 用量，或采用低剂量逐渐递增、常规剂量逐渐递减方案，以减少不良反应。推荐意见：促排卵期，推荐联合中药辨证治疗（1B），具体参见 4.2 中医药治疗。推荐说明：1 项系统评价显示，与单独使用克罗米芬比较，联合中药促排卵治疗能够显著提高妊娠率 [OR=3.06， 95%CI（2.05， 4.55）]。
本指南更新的 1 项 Meta 分析显示，与单用西药比较，联合苍附导痰汤能够显著增加排卵率 [RR=1.26， 95%CI（1.16， 1.37）]及妊娠率 [RR=1.85，95%CI（1.58， 2.17）] 。推荐意见：促排卵期，尤其对于合并黄素化卵泡未破裂综合征的 PCOS 患者，推荐在卵泡期联合针刺治疗（1C）。推荐说明：《多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识》（2020 版）提出，若促排卵后出现黄素化卵泡未破裂综合征，多见于肝郁、肾虚肝郁和脾虚肝郁证，宜在卵泡期配合针刺治疗。2 项系统评价显示，与单纯使用西药比较，联合针刺能够显著提高周期排卵率 [RR=1.47， 95%CI（1.32， 1.64）]、排卵率 [RR=1.29， 95%CI（1.18， 1.41）] 和妊娠率[RR=1.75， 95%CI（1.50， 2.03）]，单独针刺或联合西药治疗的总不良反应发生率均更低 [RR=0.52，95%CI（0.29， 0.96）；RR=0.56， 95%CI（0.37，0.84）]。三阴交、关元、中极、子宫、气海和足三里为高频使用穴位。针刺方法：在月经周期第 7~16 天，针刺关元、中极、子宫、三阴交穴，每日 1 次或隔日 1 次，每次留针 30 min，平补平泻；或耳穴压豆：肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门。
推荐意见：排卵后，推荐孕激素制剂联合寿胎丸辨证加减治疗（GPS，专家共识度 92%）。推荐说明：PCOS 患者易有黄体功能不全，应及时给予黄体支持。黄体支持从排卵后 1~3 天开始，直到排卵后 35 天左右，出现胚芽及胎心搏动后可逐渐停用药物。首选口服孕激素，也可以选择阴道用黄体酮凝胶或注射用黄体酮针剂，具体可参考《多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识》。寿胎丸（《医学衷中参西录》），基本用药：菟丝子、桑寄生、续断、阿胶。若兼气虚，可酌加党参、白术、黄芪；若兼血虚，可酌加熟地、白芍、山萸肉；若兼血瘀，可酌加丹参、当归；若兼肾阳虚，可酌加紫石英、杜仲、狗脊、补骨脂；若兼阴虚，可酌加生地、女贞子、墨旱莲；若兼肝郁气滞，可酌加柴胡、香附；若兼心神不宁、失眠多梦，可酌加酸枣仁、茯神。推荐意见：对于接受促排卵治疗的 PCOS 患者，结合患者年龄及孕育状态，可适当减少促排卵治疗的次数，并积极考虑进行人类辅助生殖技术，如宫腔内人工授精（intra-uterine insemination，IUI）、IVF-ET治疗（GPS，专家共识度 77.78%）。
5.2 对于 PCOS 合并不孕的患者，如何进行中西医结合 IVF-ET 治疗？
推荐意见：在 IVF 治疗前，建议进行 1~3 个月的预治疗（1B），具体药物参见 4.2 中医药治疗。推荐说明：本指南完成的 1 项 Meta 分析显示，在进行控制性超促排卵前，中药预治疗能够显著提高 PCOS 患者的双原核受精率 [RR=1.26，95%CI（1.08， 1.47）]、优质胚胎率 [RR=1.40，95%CI（1.25， 1.58）]，降低 OHSS 风险 [RR=0.33，95%CI（0.17， 0.67）]，并提高临床妊娠率 [RR=1.54，95%CI（1.02， 2.33）]。推荐意见：促排卵期，推荐采用养精种玉汤辨证加减治疗（GPS，专家共识度 96%）。养精种玉汤（《傅青主女科》），基本用药：熟地、当归、白芍、山萸肉。该方可酌加菟丝子、肉苁蓉、鹿角霜、仙灵脾等温肾助阳之品，以阳中求阴。若兼痰湿，可酌加半夏、陈皮、枳壳、苍术等；若兼血瘀，可酌加赤芍、川芎等；若兼肝郁气滞，可酌加香附、郁金、柴胡；若兼肝经郁热，可酌加牡丹皮、栀子等；若兼气虚，可酌加党参、白术、黄芪等。
推荐意见：胚胎移植前，推荐配合针刺治疗（1B）。推荐说明：1 项系统评价显示，针刺治疗能够显著提高 IVF-ET 的临床妊娠率 [OR=1.60，95%CI（1.02，2.50）]，降低 OHSS 风险 [OR=0.31，95%CI（0.10，0.92）]。针刺主穴：百会、关元、子宫（双侧）、三阴交（双侧）、足三里（双侧）、太溪（双侧）。配穴：兼有肥胖者，可酌加丰隆（双侧）、阴陵泉（双侧）；兼有失眠者，可酌加内关（双侧）、印堂、神门；兼有便秘者，可酌加支沟（双侧）、阳陵泉（双侧）；兼有肝郁者，可酌加合谷（双侧）、太冲（双侧）。操作：平补平泻手法，得气后留针 20 min。自促排卵开始针刺治疗，隔日 1 次，直至扳机日。推荐意见：胚胎移植后，推荐采用孕激素制剂联合胎元饮合寿胎丸辨证加减治疗（GPS，专家共识度96%）。胎元饮《景岳全书》，基本用药：人参、当归、杜仲、芍药、熟地、白术、甘草、陈皮。B 超监测发现胎心后，可根据患者妊娠情况酌情停用中药。
6 对于 PCOS 合并先兆流产的患者，如何进行中西医结合治疗？
当 PCOS 患者妊娠后出现阴道出血、下腹疼痛等症状时，需结合血中人绒毛膜促性腺激素（humanchorionic gonadotropin，HCG）水平（妊娠 8~10 周以前）或超声检查（妊娠 6~7 周以后）排除异位妊娠，判断胚胎发育是否正常，区别先兆流产和难免流产，必要时进行妇科检查，避免盲目保胎。胎元正常者，在充分知情同意的基础上，可考虑采用中西医结合治疗。推荐意见：对于 PCOS 合并先兆流产患者，可酌情选用或联用孕激素口服、肌内注射或阴道局部制剂，有阴道流血者首选孕激素口服制剂，无明显阴道流血者可以选择阴道凝胶或栓剂（GPS，专家共识度92%）；推荐联合胎元饮合寿胎丸辨证加减治疗，以补肾健脾安胎（GPS，专家共识度 92%）；若服用中药不便，推荐服用滋肾育胎丸（阴虚火旺或实热证患者慎用）（2D）。
孕激素的用药途径可分口服、肌内注射、局部应用等，可酌情合并用药：（1）首选口服用药：如地屈孕酮（首次服用 40 mg，之后每日 3 次，每次 10 mg）、黄体酮胶囊（200~300 mg/d），妊娠剧吐患者应谨慎使用；（2）肌内注射黄体酮：20 mg/d，使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的不良反应；（3）阴道用黄体酮：微粒化黄体酮（200~300 mg/d），或黄体酮阴道缓释凝胶（90 mg/d）；阴道流血的患者应谨慎使用。随证加减：偏寒者，可加艾叶；偏热者，可加黄芩；偏肾阳虚者，可酌加狗脊、杜仲、补骨脂；偏阴虚者，可酌加生地、女贞子、墨旱莲；偏气虚者，可酌加黄芪；兼血瘀者，可酌加丹参；若阴道流血量多，可加仙鹤草、墨旱莲。
滋肾育胎丸建议用法：口服。1 次 5 g，1 日 3 次，或遵医嘱。经济性：该药约 95 元 / 盒（5 g×6 袋），平均日花费约 47.5 元。本药属于医保乙类品种。推荐说明：本指南完成的 1 项 Meta 分析显示，与单用孕激素比较，联合滋肾育胎丸治疗能够改善先兆流产患者的下腹坠痛 [MD=-0.84， 95%CI（-0.90， -0.77）]、腰酸痛 [MD=-0.82， 95%CI（-0.89，-0.76）]、阴道流血症状 [MD=-0.65， 95%CI（-0.71，-0.59）]，增加孕酮 [SMD=2.42， 95%CI（1.34，3.51）]、HCG 水平 [SMD=3.80， 95%CI（1.66， 5.94）]。推荐意见：若存在 IR 或 IGT，无妊娠期糖尿病，推荐使用妊娠安全 B 级以上的胰岛素增敏剂，如二甲双胍（GPS，专家共识度 92%）。推荐说明：前瞻性队列研究显示，PCOS 患者在妊娠期使用二甲双胍与新生儿出生缺陷增加尚无相关性。Meta 分析结果显示，与安慰剂组比较，妊娠期间持续服用二甲双胍能够显著降低 PCOS患者的晚期流产或早产发生率 [OR=0.43， 95%CI（0.23， 0.79）]，且母亲、子代的不良事件发生率无明显增加，新生儿出生体重、身长、头围无显著性差异 。经治疗，若患者的临床症状改善，B 超检查提示胚胎存活可继续妊娠，症状停止 2 周后，则可根据妊娠情况考虑停药。若治疗过程中临床症状加重，检查提示流产不可避免，应停药并终止妊娠。
7 对于 PCOS 合并 RSA 的患者，如何进行中西医结合治疗？
我国专家建议将连续发生自然流产 2 次及 2 次以上，在妊娠 28 周之前的胎儿丢失定义为 RSA，包括连续发生的生化妊娠。在 RSA 患者中，PCOS患者约占 8.3%~10%。PCOS 相关性肥胖、高胰岛素血症、高雄激素血症等因素，均增加了流产风险。对于 PCOS 合并 RSA 的患者，建议首先进行全面、系统的流产病因筛查，将风险因素控制到正常或接近正常后再怀孕，以降低流产风险。推荐意见：对于 PCOS 合并 RSA 的患者，推荐孕前 2~3 个月进行补肾调周中药治疗，具体参见 4.2中医药治疗（1C）；孕早期，推荐孕激素制剂联合胎元饮合寿胎丸辨证加减，以补肾健脾固胎（GPS）；若服用中药不便，亦可服用滋肾育胎丸（阴虚火旺或实热证患者慎用）（2D）；建议用药超过既往流产孕期的 2 周以上（GPS，专家共识度 100%）。推荐说明：本指南完成的 1 项 Meta 分析显示，中药（孕前 3 个月 ~ 孕后 3 个月或超过以往流产周数 2 周）联合孕激素制剂治疗能够降低流产率[RR=0.21， 95%CI（0.10， 0.48）]，并提高妊娠成功率 [RR=1.71， 95%CI（1.24， 2.36）]。
本指南完成的 1 项 Meta 分析显示，与单用地屈孕酮比较，滋肾育胎丸联合地屈孕酮能够增加 RSA 患者的孕酮 [SMD=1.63， 95%CI（0.77， 2.50）] 和 HCG 水平 [SMD=2.13， 95%CI（0.39， 3.86）]，提高妊娠成功率 [RR=1.34， 95%CI（1.17， 1.54）]。妊娠期监测：（1）妊娠早期，检测血 HCG 水平，孕 6~7 周可行首次超声检查，如见异常应每隔1~2 周定期复查，根据孕囊大小、卵黄囊、胚芽发育及心管搏动等情况综合判断胚胎发育是否正常，避免盲目保胎；（2）妊娠中晚期，密切监测孕妇血糖、血压、宫颈机能状态及胎儿胎盘功能；（3）妊娠晚期，加强对胎儿安危的监测，适时终止妊娠。加强胎儿出生缺陷监测，必要时行产前诊断。在《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》（2018 版）的基础上，本指南制订了 PCOS 中西医结合诊治总流程图（见图 1）。
8 本指南的局限性和不足之处
本指南由中医、西医、中西医结合、循证医学等多学科背景的专家团队，严格按照循证医学方法共同制订而成。指南涵盖 PCOS 的一般治疗及助孕治疗（重点阐述内容），对于规范中西医结合诊疗 PCOS的临床路径，具有切实指导价值。然而，本指南仍存有局限性，包括：（1）由于PCOS 病因
