绝经相关问题或疾病危害着广大中老年女性的身心健康,严重影响她们的生活质量。 如何改善围绝经期综合征(更年期综合征)患者的日常生活质量、降低围绝经期综合征的发病率是一个不容忽视的公共卫生问题。 本指南参照了最新的国际、国内相关指南、筛查量表,汇聚中医、西医相关领域专家的诊疗经验和研究成果,经编写组充分讨论,广泛征求多学科专家意见,在此基础上撰写推荐意见,最后形成《围绝经期综合征(更年期综合征)重点人群治未病干预指南》 ,以期协助临床医师将中西医结合治未病方法用于围绝经期综合征重点人群的防治工作。
1 范围
本指南提出了围绝经期综合征的诊断标准、中医证候特点,以及中医干预指南。 适用于对围绝经期综合征重点人群的中西医临床干预;适合中医医院妇科,综合医院妇科、中医科,妇幼保健院妇科、中医科,基层医院相关科室临床医师使用。
2 规范性引用文件
本指南规范引用《中医临床诊疗术语:第 2 部分证候:GB / T 16751. 2—2021》 《 中医基础理论术语:GB / T 20348—2006》 《中医病证诊断疗效标准:ZY/ T 001. 1 - 001. 9 - 94》 《中医体质分类与判定:ZYYXH / T157—2009》。 通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中,标注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;未注日期的引用文件,其最新版本(包括所有修改)适用于本文件。
3 术语和定义
上述规范性文件界定内容,以及下列术语和定义适用于本指南。
3. 1 绝经
绝经分为自然绝经和人工绝经。 自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经;人工绝经指两侧卵巢经手术切除或放射线照射等所致的绝经。 人工绝经者更易发生绝经综合征。
3. 2 围绝经期综合征
围绝经期综合征是指女性在绝经前后由于卵巢功能衰退引起的一系列以自主神经系统功能紊乱为主,伴有神经心理症状的一组证候群。 又称为“更年期综合征”“绝经期综合征”,中医称之为“经断前后诸证”“绝经前后诸证”。
4 流行病学
流行病学调查表明,几乎每位女性都有围绝经期症状,仅程度不同,有明显感觉者占 50% ~ 75%,症状较严重,需要药物治疗者占 10% ~ 15%,平均历时 3~5 年。 不同国家和不同种族间流行病学研究表明,围绝经期症状的患病率可能因研究人群的差异而不同,自然绝经年龄在全球范围内均有差异。一项评估自然绝经年龄的系统综述报告显示,绝经年龄为 46 ~ 52 岁,平均绝经年龄为 48. 78 岁,欧洲和澳大利亚的女性绝经年龄最大,其次是美国,非洲、拉丁美洲、亚洲和中东国家普遍较年轻。一项对 500 名围绝经期女性调查发现,12%突然闭经,70%月经逐渐减少,18%月经过多。 《中国妇女绝经症状体验(2000 年)》横断面调查了 41~60 岁中国农村和城市女性 806 例,农村、城市女性潮热的发生率分别为 28%、47%。 北京协和医院于 2008 年报道女性围绝经期抑郁症状的发生率为23. 8%。 广州 2008 ~ 2009 年围绝经期的女性抑郁症状总患病率为 29. 5%,其中,轻度 72. 8%、中度24. 7%、重度 2. 5%。 围绝经期和绝经后女性中睡眠障碍(主要是夜间觉醒)的发生率明显增加,估计患病率在绝经过渡期早期为 32% ~ 40%,绝经过渡期晚期增至 38% ~46%。
2011 年上海黄浦社区围绝经期女性围绝经期症状的调查发现,骨关节病的发生率高达 47. 6%。2013 年北京协和医院对 743 名北京女性调查发现,经常腰痛占 33. 4%,经常膝盖痛占 31. 0%,经常颈部痛占 29. 7%,其他部位关节痛占 25. 6%,关节僵硬占 23. 6%,手关节肿胀占 21. 1%,颈部痛和腰背痛的发生率与年龄无关,但在围绝经期确实增加。 随着年龄的增长,膝关节疼痛、关节僵硬和手关节肿胀的发生率明显增加。
2002 年,一项来自北京地区 1 732 名 40~65 岁围绝经期和绝经后女性的调查结果显示,围绝经期症状发生率,心悸、胸闷约46%,冠心病总发病率约 8%。 2011 年,来自哈尔滨市 18 个区、县的一项分层整群抽样调查结果显示,最常见的围绝经期症状为心悸,发病率是 59. 1%。这些绝经相关问题或疾病危害着广大女性的身心健康,严重影响她们的生活质量。 所以,如何策应如此庞大的隐含健康问题人群的需求,如何改善围绝经期综合征患者的日常生活质量、降低围绝经期综合征的发病率,已成为不容忽视的公共卫生问题,越来越多地受到医学界的普遍关注与重视。
5 病因病机
围绝经期综合征在中医古籍中未见专篇论述,其症状散见于“经断复来”“脏躁”“百合病” “郁证”等病证描述中。 《素问·上古天真论篇》云:“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”记载了女性衰老的自然规律。 多数女性可以顺利度过,但部分女性由于体质、产褥、疾病、营养、劳逸、社会环境、精神因素等方面原因,出现阴阳失衡而导致本病。 绝经前后女性肾气虚衰、天癸竭,肾之阴阳失衡,是导致绝经前后诸证产生的关键病机。 肾阴阳失调常涉及其他脏腑,以心、肝、脾为主。若肾阴不足,不能上济心火,则心火偏亢;乙癸同源,肾阴不足,精亏不能化血,导致肝肾阴虚,肝失柔养,肝阳上亢;肾与脾先后天互相充养、脾阳有赖肾阳温煦,肾虚阳衰,火不暖土,又常导致脾肾阳虚,出现水湿、痰浊、瘀血、气郁等兼夹证,从而出现错综复杂的病理机制和表现多样的临床症状。 西医的病理生理机制认为,卵巢功能衰退导致雌激素水平降低为主要病因,根据绝经年龄不同,出现的症状与并发症逐步显现,特别是骨质疏松症、心脑血管疾病、焦虑抑郁等疾病,严重影响患者生活质量,甚至危及生命。
6 筛查6. 1 围绝经期综合征重点人群
6. 1. 1 概述
围绝经期综合征是指在女性衰老过程中出现的与卵巢储备功能不足相关的症状体征,主要包括月经周期改变、血管舒缩症状、精神神经症状、焦虑抑郁、心血管症状阵发性发作、骨质疏松等。本指南以四类高风险人群作为围绝经期综合征重点人群:重度围绝经期综合征高风险人群、围绝经期骨质疏松症高风险人群、围绝经期心脑血管疾病高风险人群、围绝经期焦虑抑郁高风险人群等。 筛选依据主要包括上述风险对女性健康的影响程度及中西医结合治疗的效果两个方面。根据体病相关理论,偏颇体质类型更易发生围绝经期综合征。
6. 1. 2 阳虚质 总体特征:阳气不足,以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。形体特征:肌肉松软不实。常见表现:平素畏冷,手足不温,喜热饮食,精神不振,舌淡胖嫩,脉沉迟。心理特征:性格多沉静、内向。发病倾向:易患痰饮、肿胀、泄泻等病;感邪易从第 8 期 围绝经期综合征(更年期综合征)重点人群治未病干预指南 1049寒化。对外界环境适应能力:耐夏不耐冬;易感风、寒、湿邪。
6. 1. 3 阴虚质 总体特征:阴液亏少,以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。形体特征:形体偏瘦。常见表现:手足心热,口燥咽干,鼻微干,喜冷饮,大便干燥,舌红少津,脉细数。心理特征:性情急躁,外向好动,活泼。发病倾向:易患虚劳、失精、不寐等病;感邪易从热化。对外界环境适应能力:耐冬不耐夏;不耐受暑、热、燥邪。
6. 1. 4 气郁质 总体特征:气机郁滞,以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征。形体特征:形体瘦者为多。常见表现:神情抑郁,情感脆弱,烦闷不乐,舌淡红,苔薄白,脉弦。心理特征:性格内向不稳定,敏感多虑。发病倾向:易患脏躁、梅核气、百合病及郁证等。对外界环境适应能力:对精神刺激适应能力较差;不适应阴雨天气。
6. 2 围绝经期重点人群筛查
6. 2. 1 重度围绝经期综合征高风险人群筛查 如潮热、出汗、睡眠障碍、感觉异常、情绪波动、抑郁、疑心、疲乏、骨关节肌肉疼痛、头痛、头晕、心悸、血压波动、皮肤蚁走感、性交痛及泌尿系和生殖道感染等症状。 其严重程度,用改良 Kupperman 评分测评,评分<6 分为正常、≤6 分 ~ ≤15 分为轻度、<15 分 ~ ≤30 分为中度、>30 分为重度。 本指南重点人群:改良 Kupperman 评分<15 分~≤30 分。
6. 2. 2 围绝经期骨质疏松症高风险人群筛查 骨质疏松症的诊断主要基于双能 X 线吸收法骨密度检测(dualenergy X-ray absorptiometry,DXA)。根据《原发性骨质疏松症诊疗指南》建议,目前,采用世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具(fracture risk assessment tool,FRAX),预测的髋部骨折概率≥3% 或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%,为骨质疏松性骨折高危患者。 临床危险因素采 用 国 际 骨 质 疏 松 症 基 金 会 ( internationalosteoporosis foundation,IOF)骨质疏松症风险一分钟测 试 题 和 亚 洲 人 骨 质 疏 松 自 我 筛 查 工 具(osteoporosis self-assessment tool for asians,OSTA)来测评。 本指南重点人群:骨质疏松症风险一分钟测试题阳性,或 OSTA 指数评估分级<-4。
6. 2. 3 围绝经期心脑血管疾病高风险人群筛查 依据《中国女性心血管疾病预防专家共识》(2017 年版)对女性心血管疾病危险因素进行分层评估。
6. 2. 3. 1 高风险 存在≥1 个高危因素为高风险。 临床诊断冠心病、脑血管病、糖尿病、主动脉瘤、外周动脉疾病、慢性肾脏病[肾小球滤过率≤44 mL/ (min·1. 73 m2)]或10 年心血管疾病预测发病风险≥10%。
6. 2. 3. 2 存在风险 存在≥1 个主要危险因素。 高血压或正在治疗的高血压、血脂异常或正在治疗的血脂异常、吸烟、不良饮食习惯、缺乏体力活动、肥胖、代谢综合征、血糖异常和/ 或糖耐量异常、亚临床动脉粥样硬化(如冠状动脉、颈动脉斑块或颈动脉内中膜增厚)、运动试验运动耐量差、自身免疫病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、一级亲属早发心血管疾病史(男性低于 55 岁,女性低于 65 岁)。临床高风险因素用动脉粥样硬化性心血管病风险评估 China-PAR模型来测评。本指南重点人群:10 年风险分层≥10% 为高危;10 年风险中、低危且年龄为 20 ~ 59 岁的个体进行心血管疾病终身风险评估, 终身风险评估 ≥32. 8%为高危。
6. 2. 4 围绝经期焦虑抑郁高风险人群筛查 焦虑风险评估采用 Zung 焦虑自评量表( selfrating anxiety scale,SAS),焦虑自评量表标准分≥50分为焦虑;抑郁风险评估采用 Zung 抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS),抑郁严重指数<0. 50 为无抑郁、≤0. 50 ~ ≤0. 59 为轻度抑郁、≤0. 60~≤0. 69 为中度抑郁、≥0. 70 为重度抑郁。本指南重点人群:Zung 抑郁自评量表,抑郁严重指数≤0. 50~≤0. 59;Zung 焦虑自评量表标准分≥50 分。
7 干预
7. 1 干预原则
绝经除了会影响月经,还伴有多种症状,严重影响女性的生活质量,更重要的是对围绝经期症状严重程度、骨骼系统、心脑血管系统与神经系统等会产生持续性的不良影响。 因此,需要对绝经期女性进行全面健康管理,包括每年健康体检、推荐合理饮食和科学锻炼、并鼓励增加社交活动和脑力劳动。围绝经期综合征以肾虚为本,影响到心、肝、脾等脏腑,辨证时要注意有无水湿、痰浊、瘀血等兼夹证候。 中医药干预围绝经期综合征的原则是调和脏腑、燮 理 阴 阳。 西 医 治 疗 主 要 指 绝 经 激 素 治 疗(menopause hormone therapy, MHT),启动 MHT 应在有适应证、无禁忌证、绝经女性本人有通过 MHT改善生活质量的主观意愿前提下尽早开始,个体化用药,根据治疗症状的需求、获益风险的评估、相关检查结果、个人偏好和治疗期望等因素,选择激素的种类、剂量、配伍、用药途径、使用时间,同时注意长期评估。
7. 2 围绝经期综合征的干预
参照 GRADE 系统对推荐标准的分级 ( 见表,结合专家意见,进行证据推荐。
7. 2. 1 健康宣教 围绝经期是自然的生理过程,不同女性的围绝经期症状存在着个体差异。 围绝经期是女性从生育期过渡到老年期的特殊生理阶段,包括绝经前后的一段时间。 围绝经期本质是卵巢功能逐渐衰退,卵巢中卵泡数目逐渐减少直至耗竭,女性激素缺失。围绝经期女性可能出现月经紊乱、潮热出汗、骨关节肌肉疼痛、疲乏、失眠、易激动、抑郁等诸多症状。 围绝经期应注重合理膳食,保证营养素均衡摄入;适当运动有助缓解围绝经期的相关症状,改善和提高各器官系统功能及免疫力,保持身心健康。 科学规范的药物治疗可以缓解围绝经期症状,改善健康状况和提高生活质量,其中以性激素治疗最为有效。 伴严重焦虑、抑郁者应当接受精神心理专科治疗。 围绝经期女性应定期体检,对疾病做到早发现、早诊断、早治疗。 采纳健康的生活方式,选择快乐、积极、阳光的心态,拥抱围绝经期,很多女性能够健康优雅平稳地度过围绝经期。
7. 2. 2 生活方式干预
推荐级别:C。
7. 2. 2. 1 合理膳食 合理膳食是保证健康的基础。 围绝经期应注重合理膳食,保证营养素均衡摄入,预防营养不良相关性疾病。 主动足量饮水,饮食运动平衡,维持适宜体重,少油、少盐、控糖、限酒,清淡饮食。遵循中医“五色养五脏”理论,同时,根据《中国居民膳食指南(2022)》推荐的平衡膳食模式,食物种类多样,合理搭配。 每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆和坚果类食物。每天摄入食物在 12 种以上,每周 25 种以上。谷薯类:每餐1 碗饭(200 mL)。 每天摄入谷类食物 200~300 g,其中,包含全谷物和杂豆类 50 ~ 150 g,薯类 50 ~ 100 g。 烹调时粗细搭配,如大米与杂粮(黑米、玉米、荞麦、燕麦等)及杂豆(绿豆、红豆、扁豆等)多种混搭食用。蔬菜水果类:每餐半盘菜(盘子直径 20~25 cm),每天摄入 300~500 g 新鲜蔬菜,深色蔬菜应占一半。每天 1 种水果,即每天摄入 200~350 g 新鲜水果,例如,1 个苹果或橙子等。 果汁不能代替新鲜水果。动物性食物:每天 1 个鸡蛋,每餐 1 块肉(2 ~3 cm3)。
每天平均摄入 120~200 g 动物性食物。 每周至少 2 次水产品,如鱼、虾等。大豆及坚果类:每天 1 块豆腐。 食用大豆 25 g,相当于用手抓 1 把,或食用豆制品,例如南豆腐约125 g、豆腐丝 50 g、豆浆 400 mL 等。 每天 1 把坚果(10 g,如 2 个核桃仁或花生米 10~15 粒)。奶类及乳制品:每天 2 盒奶,摄入奶或奶制品300~500 g。水:每天饮水 1 500 ~ 1 700 mL(根据气温条件以及身体活动等情况,适当调节饮水量)。 不用饮料代替白开水,不喝或少喝含糖饮料及碳酸饮料。烹调中食用油和盐的限量:油,每天摄入食用油25~30 g(2~3 瓷勺)。 推荐选用葵花籽油、大豆油、菜籽油、玉米油、亚麻籽油、茶油和橄榄油等,并调换使用。 盐,每天摄入食盐<5 g(不超过啤酒瓶盖的 1平盖)。 烹饪时少放盐、后放盐,且少吃腌制食品等“隐形盐”。推荐“控糖”进食顺序:菜→肉→蛋→豆→饭。
7. 2. 2. 2 适量运动 每天保持身体活动 6 000 步以上。 适宜的运动有益身心健康,对预防和管理中老年女性慢性病益处明显,且有助于缓解焦虑抑郁等不良情绪。 选择有氧运动、肌肉强化和平衡训练等多种形式身体活动。运动 有 效 心 率 ( 次/ min ) = ( 220 - 年 龄) ×(60% ~75%),或较安静时增加 10% ~20%。有氧运动(耐力运动)指躯干、四肢等大肌肉群为主参与的、有节律的、保持一段时间的身体活动;例如:行走(大步快走更优)、游泳、舞蹈 (广场舞或交谊舞等)、健身操、慢跑、原地蹬地跑、踝泵运动、骑行 (固定)、球类、园艺、清扫清洁等。 抗阻运动(肌肉强化型身体活动)指能增强肌肉强度、力量和耐力的活动,重复动作 8 ~ 12 次为 1 组,每次 2 ~ 3组,运动 1 h 左右,建议每周训练 2 ~ 3 次;例如,哑铃、弹力带、多种健身器械等运动。平衡活动或柔韧性运动指改善人体平衡和协调性的组合活动,能够增强身体柔韧性和关节灵活度,提高人体运动能力,预防跌倒,降低骨折风险;例如:单脚站立(睁眼或闭眼)、太极运动、八段锦、瑜伽、弓步走、倒退走、脚跟到脚尖直线走、头顶书籍平衡走等,建议每周至少 3 次。注意事项:个体有差异,运动要循序渐进,量力而行。 穿宽松舒适的运动服装和运动鞋。 运动前热身和运动后放松十分重要,可防止心率或呼吸突然上升或下降,避免运动伤害。 建议请专业教练指导,学习正确的锻炼方法,并长期坚持进行适当、适量的身体运动。
7. 2. 2. 3 体质量管理 建议体质量维持在标准范围内。标准范围两种计算方法:标准体质量计算公式:标准体质量( kg) = 身高(cm)-105;体质量指数(BMI)计算公式:BMI(kg / m2)= 体重(kg)÷身高(m)2。围绝经期女性正常的体质量指数应保持在18. 5~23. 9 之间。
7. 2. 2. 4 戒烟限酒 远离烟草,避免主动吸烟或被动吸二手烟及电子烟。限量饮酒,每天酒精摄入量应小于 15 g。 肝肾功能不良、高血压、2 型糖尿病、心房颤动等患者不应饮酒。酒精摄入量的计算公式:酒精摄入量(g)= 饮酒量(mL)×酒精含量(%,V/ V) / 100×0. 8(g / mL)。 例如,饮用白酒 1 两(即 50 mL),酒瓶标示的酒精含量为 52°(即 52%,V/ V),实际酒精摄入量为 50(mL)×52 / 100×0. 8(g / mL)= 20. 8 g 酒精。7. 2. 2. 5 良好睡眠围绝经期女性每天需要 7 ~ 8 h 睡眠时间,午睡15~ 20 min。 建 议 每 天 22 点 ~ 23 点 入 睡, 早 晨6 点~7 点起床,这是最符合人体生物钟和昼夜节律的科学睡眠时间。
7. 2. 3 中医辨证治疗 推荐级别:D。 参照文献制定,具体见下。
7. 2. 3. 1 肾阴虚证 证候特点:月经提前,量少或量多,或崩或漏,经色鲜红,头晕目眩,头面阵发烘热汗出,五心烦热,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。辨证要点: 五心烦热, 烘热汗出, 腰膝酸软,口干。治法:滋补肾阴。方药:六味地黄丸(《小儿药证直诀》)或左归饮(《景岳全书》)加龟甲。 常用药物:熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、枸杞子、炙甘草、龟甲、鳖甲。用法:水煎服,每日 1 剂,早晚分 2 次服用。
7. 2. 3. 2 肾阴虚证兼肝阳上亢证 证候特点:月经先后不定时,或淋漓不尽,阴道干涩,烦躁易怒,心悸失眠,舌边尖红,少苔或苔黄,脉弦或弦细数。辨证要点:头目胀痛,急躁易怒,头重脚轻,眩晕耳鸣。治法:潜阳育阴。方药:养血清肝汤(《何少山医论医案经验集》)合甘麦大枣汤(《金匮要略》),或滋水清肝饮(《医宗己任篇》)。 常用药物:石决明、当归、白芍、牡丹皮、绿梅花、枸杞子、生地黄、牛膝、青龙齿、天冬、淮小麦、炙甘草、大枣、龟甲、熟地黄、酸枣仁、山萸肉、茯苓、山药、柴胡、栀子、泽泻等。用法:水煎服,每日 1 剂,早晚分 2 次服用。
7. 2. 3. 3 肾阴虚证兼心肾不交证 证候特点:月经紊乱,头晕耳鸣,烘热汗出,腰膝酸软,心悸健忘,心烦不宁,口干咽燥或口舌生疮,舌1052 北京中医药大学学报 第 46 卷尖红,苔薄,脉细数。辨证要点:心烦心悸,失眠耳鸣,腰膝酸软。治法:泻南补北,交通心肾。方药:黄连阿胶汤(《伤寒论》) 加减。 常用药物:黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄。用法:水煎服,每日 1 剂,早晚分 2 次服用。
7. 2. 3. 4 肾阳虚证 证候特点:经行量多,经色淡暗质稀,或有崩中漏下,精神萎靡,面色晦暗,形寒肢冷,腰痛腹冷,小便频数或失禁,面浮肢肿,舌淡或胖,苔白,脉沉弱。辨证要点:腰膝冷痛,性欲减退,夜尿频数,畏寒肢冷。治法:温补肾阳。方药:右归丸(《景岳全书》)。 常用药物:熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、炮附子。用法:水煎服,每日 1 剂,早晚分 2 次服用。
7. 2. 3. 5 肾阴阳两虚证 证候特点:月经量多或少,乍寒乍热,烘热汗出,头晕耳鸣,健忘,腰背冷痛,舌淡,苔薄,脉沉细弱。辨证要点:平素畏寒肢冷,伴有烘热汗出,或汗出后畏寒,腰膝酸软。治法:阴阳双补,燮理阴阳。方药:二仙汤(《妇产科学》) 合二至丸(《医方集解》)加熟地黄。 常用药物:仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母、女贞子、墨旱莲、熟地黄。用法:水煎服,每日 1 剂,早晚分 2 次服用。
7. 2. 4 绝经激素治疗(MHT) 推荐级别:B。国际绝经学会对中年女性的健康管理及 MHT的建议(2016)指出:对于绝经前后启动 MHT 的女性,可获得骨质疏松性骨折一级预防的好处。 美国内分泌学会 2019 年发布《ENDO 绝经后女性骨质疏松症的药物治疗临床实践指南》,建议患者< 60岁,绝经<10 年,静脉血栓风险很小,伴随绝经相关症 状, 未 应 用 MHT 者, 充 分 评 估 后 可 以 给予 MHT。有子宫的女性在补充雌激素时,应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜,已切除子宫的女性通常不必加用孕激素;MHT 必须个体化,根据治疗症状的需求、受益风险评估、相关检查结果、个人偏好和治疗期望等因素,选择性激素的种类、剂量、配伍、用药途径、使用时间;对接受 MHT 的女性,每年至少接受 1 次全面获益/ 风险评估,包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面体检、必要的检查检验,讨论生活方式和防控慢病策略,根据评估结果个体化调整MHT 方案。
7. 2. 4. 1 MHT 的启动时机 虽然 MHT 可以预防绝经后任何年龄的骨折发生,但是患者采用 MHT 的年龄非常重要:患者年龄 50~ 60 岁或者绝经< 10 年,MHT 可作为一线治疗;60 岁以上患者不建议启动 MHT。
7. 2. 4. 2 MHT 使用评估及方法 参照文献制定。
1)适应证绝经相关症状、绝经泌尿生殖综合征的相关症状、低骨量及骨质疏松症。
2)禁忌证已知或可疑妊娠、原因不明的阴道出血、患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近 6 个月内)、严重的肝肾功能障碍、已知患有脑膜瘤(禁用孕激素)、血卟啉病、耳硬化症、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤。3)慎用情况子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。
7. 2. 4. 3 MHT 的使用方案
1)单孕激素补充方案 适用于绝经过渡期早期,调整卵巢功能衰退过程中的月经问题。 口服地屈孕酮 10 ~ 20 mg / d 或微粒化黄体酮 100 ~ 200 mg / d 或醋酸甲羟孕酮 4 ~6 mg / d,于月经或撤退性出血的第 14 天起,连续服用 10~14 d。
2)单雌激素补充方案 适用于已切除子宫的女性,通常连续应用。(1)口服雌激素。 戊酸雌二醇 0. 5 ~ 2 mg / d 或17β 雌 二 醇 1 ~ 2 mg / d 或 结 合 雌 激 素 0. 300 ~0. 625 mg / d。(2) 经 皮 雌 激 素。 半 水 合 雌 二 醇 贴 每 7 天0. 5~1 帖;或雌二醇凝胶每天 0. 5 ~ 1. 0 计量尺,涂抹于手臂、 大腿、 臀部等处的 皮 肤 ( 避 开 乳 房 和会阴)。
3)雌孕激素序贯方案 适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后期仍希望有月经样出血的女性。 按雌激素的应用时间又分为周期序贯和连续序贯。第 8 期 围绝经期综合征(更年期综合征)重点人群治未病干预指南 1053(1)周期序贯方案。 在治疗过程中,每周期有3~ 7 d 不用任何药物。 可采用周期序贯复方制剂,如戊酸雌二醇片/ 戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片,1 ~2 mg / d,共 21 d;芬吗通,每片含 17β 雌二醇 1 mg 或2 mg,共 28 片,后 14 片含地屈孕酮 10 mg,1 片/ d;也可采用连续口服或经皮雌激素 21~25 d,后 10~14 d加用孕激素,然后停药 3~7 d,再开始下 1 周期。(2)连续序贯方案。 在治疗过程中每天均用药。 可采用连续序贯复方制剂,如雌二醇/ 雌二醇地屈孕酮片(1 / 10 或 2 / 10 剂型)1 片/ d,共 28 d;也可连续用口服补佳乐 1 ~ 2 mg / d 或结合雌激素 0. 3 ~0. 625 mg / d,连续 28 d;或经皮雌激素 28 d,后 10 ~14 d 加用地屈孕酮 10 mg / d,或微粒化黄体酮 100 ~300 mg / d,或醋酸甲羟孕酮 4 ~ 6 mg / d,停药后马上又开始新 1 周期。
4)雌孕激素连续联合方案 适用于有完整子宫、绝经后期不希望有月经样出血的女性。(1)雌孕激素连续治疗复方制剂。 安今益,每片含雌二醇 1 mg、屈螺酮 2 mg,共 28 片,1 片/ d。(2)雌孕激素连续联合。 补佳乐 0. 5 ~ 1. 5 mg / d或结合雌激素 0. 3 ~ 0. 45 mg / d,或半水合雌二醇帖(1 / 2 ~1)帖/ 7 d 或雌二醇凝胶 1. 25 g / d 经皮涂抹,不间断;同时加用地屈孕酮 5 mg / d 或微粒化黄体酮100 mg / d 或醋酸甲羟孕酮片 1~3 mg / d。
5)替勃龙1. 25~2. 5 mg / d,连续应用。
6)阴道局部雌激素的应用 可使用雌三醇乳膏、普罗雌烯阴道胶丸或霜、结合雌激素软膏,1 次/ d,连续使用 2 周,症状缓解后改为 2 次/ 周。 短期(3~6 个月)局部应用雌激素阴道制剂,无须加用孕激素,但缺乏使用超过 1 年的安全性数据,长期使用者应监测子宫内膜。
7. 2. 5 适宜技术 7. 2. 5. 1 针刺治疗 主穴为双侧足三里、三阴交、太溪,配穴为肾俞、关元、太冲,手法以提插捻转为主,平补平泻,得气后留针 20 min,2 d 治疗 1 次,10 d 为 1 个疗程。
7. 2. 5. 2 推荐药膳蜜蒸百合:百合 50 g、蜂蜜 25 g,将百合洗净后加入蜂蜜搅拌均匀,将混合后的百合、蜂蜜放入容器中,隔水蒸熟即可。韭菜炒鳝丝:鳝鱼 100 g、韭菜 40 g、盐 2 g、鸡精2 g、料酒 2 g,鳝鱼去内脏洗净切丝,韭菜洗净切成小段,在锅中快炒鳝鱼约 3 min,烹入料酒,加入鸡精、盐,加入韭菜快速翻炒即可。莲子心茶:莲子心 3 g,温水泡服,代茶饮。竹叶茶:干竹叶 6 g,温水泡服,代茶饮。
7. 3 重度围绝经期综合征高风险人群的干预
7. 3. 1 健康教育 围绝经期可出现月经紊乱、潮热、出汗、睡眠障碍、情绪变化和记忆力减退、皮肤衰老、肌肉关节疼痛、胃肠不适、血脂变化、冠心病、骨质疏松与骨折等症状。 围绝经期综合征评分重度者,即症状明显者应及时就医。
7. 3. 2 生活方式干预 推荐级别:B。
7. 3. 2. 1 衣 围绝经期女性容易潮热出汗,对温度、湿度、舒适度要求更高。 建议分层着装,便于穿脱。 为了避免过多出汗及出汗后变冷,多层衣服是明智选择。着装注意:选对颜色和图案。 黑色衣物容易吸热,浅色衣物反之,选择浅色衣物、简单图案及样式,视觉效果上会感觉更整洁。选择宽松透气衣物,选择纯天然面料的衣物,化纤类衣物透气差,更容易导致潮热、出汗,棉质、真丝、亚麻等吸汗、轻便透气。
7. 3. 2. 2 食 根据身体具体症状和体质,选择合适的有食疗功效的食物:肾虚的患者可多食用黑芝麻、核桃、猪肾、芡实、山药。肾阴虚者可选择淡菜(贻贝)、桑葚、海参、枸杞子、木耳,或者鲜梨、鲜藕等;应避免食用葱、姜、蒜、辣椒等动火之品;药膳推荐枸杞子、百合与猪肉同煲,或蜂蜜蒸百合。肾阳虚者可选择羊肾、大虾、韭菜(花)、黄鳝等;应避免食用生冷瓜果及冰镇饮料;药膳推荐韭菜炒鳝丝。 肝阳上亢者可日常饮用菊花茶、决明子茶,食用芹菜,同时,避免食用辛辣生热食品。 心肾不交者可在肾阴虚饮食疗法基础上,饮用莲子心茶、竹叶茶。
7. 3. 2. 3 住 居住环境安静舒适,室内空气清新,房间整洁有序,这些有利于人心情舒畅,增进健康:居住环境宜安静忌吵闹,环境布置陈设简单、以整洁、舒适、大方为宜。1054 北京中医药大学学报 第 46 卷住房尽量达到通风好、采光好、温度和湿度适宜,室内温度保持在 18 ~ 22 ℃ ,相对湿度设置在40% ~60%。创造良好的睡眠环境,选择遮光效果好的窗帘,保持屋内灯光柔和、睡觉前听舒缓音乐或者做冥想放松训练等方法来提高睡眠质量。 睡眠时间 7 ~8 h,避免睡眠时间过长或过短。
7. 3. 2. 4 行 选择合适的出行时间,建立良好的活动规律,出门避开拥堵时段及人群聚集地点,行程时间安排宽松,避免紧张,减少烦躁情绪。冬天注意保暖,夏天出行注意避开温度较高时段,避免暴晒,做好防晒防护,例如遮阳帽和遮阳伞。运动:规律的运动能促进良好的睡眠,保持每日6 000 步以上的身体活动。采用限速呼吸疗法,它是一种缓慢的、可控制的腹式呼吸技术,能减少 50%潮热的频率,缓慢吸气5 s,缓慢呼气 5 s,早晚各 15 min。
