２０１８年１０月国际妇产科联盟（ＦＩＧＯ）更新了最新版的宫颈癌分期系统，首次提出病理学结果及影像学检查结果用于分期，宫颈癌临床分期首次向手术病理分期靠近，使宫颈癌的诊治发生变革。为了更好地应用于宫颈癌的临床诊治工作中，本文就宫颈癌新的分期及诊治指南进行解读。
１ＦＩＧＯ２０１８宫颈癌新分期
２０１８ＦＩＧＯ妇科肿瘤委员会修订的宫颈癌分期见表１。
１．１Ｉ期１．１．１ＩＡ期新分期ＩＡ期不再考虑病变浸润宽度。ＩＡ１期和ＩＡ２期的诊断需行利普（ＬＥＥＰ）手术或冷刀锥切术，也可以通过宫颈切除术或子宫切除术后病理作出诊断。ＩＡ１期间质浸润深度＜３ｍｍ，ｌＡ２期间３ｍｍ专间质浸润深度＜５ｍｍ，间质浸润宽度不再参与分期。临界值间质浸润深度３ｍｍ由ＩＡ１期升级为ＩＡ２期。淋巴脉管间隙浸润虽不改变分期，但影响治疗决策，ＩＡ１期合并淋巴脉管间隙浸润需按照ＩＡ２期处理。病变累及宫体不参与分期。
１．１．２ＩＢ期ＩＢ期根据病灶的最大径线分为ＩＢ１、ＩＢ２和ＩＢ３期。ＩＢ期诊断对肉眼可见的病灶可直接活检，活检结果不满意可行诊断性ＬＥＥＰ术。因病灶最大径线＜２ｃｍ病例复发率明显低于病灶最大径线＞２ｃｍ者，故新分期中增加了病灶最大径线２ｃｍ为新临界点。浸润深度多５ｍｍ或肉眼病灶最大径线＜２ｃｍ归入ＩＢ１期，２ｃｍ矣病灶最大径线＜４ｃｍ纳入ＩＢ２期。新分期中增加了ＩＢ３期（病灶最大径线＞４ｃｍ）。局限于宫颈的癌灶最大径线为４ｃｍ，ＦＩＧ０２００９分期归为ＩＢ１期，而ＦＩＧＯ２０１８新分期归为ＩＢ３期。ＩＡ期锥切标本的切缘为浸润性癌阳性，应划分为ＩＢ１期。
1．２ｎ期新分期ｎ期无变动。
Ｎ期包括病灶累及阴道或宫旁。阴道镜检查可用于评估阴道受累情况，影像学检查评估阴道上段受累情况准确性欠佳，感染或巨块型肿瘤导致阴道上段受牵拉时均可出现假阴性或假阳性。磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）可用于评估宫旁浸润情况，准确性优于ＣＴ。但因影像学分期常高于临床分期，对评估阴道和宫旁扩散情况临床检查更重要。
１．３皿期新分期ｍ期增加ｍｅ期。
即所有淋巴结转移归入ｍｅ期，根据是盆腔或腹主动脉旁淋巴结分为ｍｃｉ期和１ＥＣ２期，需注明这种划分是基于只是影像学的评估（ｒ）还是已获得病理学的确诊（Ｐ）。如影像学显示盆腔淋巴结转移，分期归为ｍｃｉｒ；如经病理结果证实，则分期为Ｈｅｌｐ。所使用的影像学方法及．病理学技术类型，都应该被记录。影像学检查可用于评估淋巴结是否受累，但考虑到炎症、结核或艾滋病感染均可出现淋巴结肿大，病理学检查仍为金标准。
正电子发射计算机断层显像（ＰＥＴ－ＣＴ）评估的淋巴结转移优于ＣＴ或ＭＲＩ，ＰＥＴ提示有可疑淋巴结时可细针穿刺活检或手术切除。
１．４ＩＶ期新分期ＩＶ期无变动。
强调怀疑膀胱或直肠受累，应通过活检和病理学证据证实。泡状水肿不能划分为ＩＶ期。只有出现相应的临床症状时，才需通过膀胱镜和乙状结肠镜检查评估膀胱和直肠。宫颈管内呈桶状生长的肿瘤和肿瘤已扩散到阴道前壁的情况下，也推荐膀胱镜检查。对于明确浸润性癌的患者，应进行胸部Ｘ线片检查和肾积水的评估（肾超声、静脉肾盂造影、ＣＴ或ＭＲＩ）。
１．５总结ＦＩＧＯ２０１８宫颈癌新分期的变化
①ＩＡ期不再考虑病变浸润宽度，仅根据浸润深度分为ＩＡ１期和ＩＡ２期。②临界值都升级为较晚的分期。如间质浸润深度３ｍｍ，ＦＩＧ０２００９分期归为ＩＡ１期，而ＦＩ
－Ｇ０２０１８新分期归为ＩＡ２期；局限于宫颈的癌灶最大径线４ｃｍ，ＦＩＧ０２００９分期归为ＩＢ１期，而ＦＩＧ０２０１８新分期归为ＩＢ３期；肿瘤累及阴道上２／３，无宫旁浸润的癌灶最大径线为４ｃｍ，ＦＩＧ０２００９分期归为ＩＩＡ１期，而ＦＩＧ０２０１８新分期归为ＤＡ２期。③ＩＢ期增加了病灶最大径线２ｃｍ新临界点，根据病灶的最大径线分为ＩＢ１、ＩＢ２和ＩＢ３期。④ＨＩ期增加ｍｅ期，即所有淋巴结转移归入ｍｅ期，根据是盆腔或腹主动脉旁淋巴结分为ｍｃｉ期和ｍｃ２期。
当分期有疑问时，应划分为较低的分期。所有分期均可用获得的影像学和病理学资料来补充临床发现，评估肿瘤大小和扩散程度，形成最终分期。初治患者根据术后病理学结果可以修改术前分期，复发、转移患者术后不再改变分期。影像学检查虽可用于术前淋巴结情况评估并作为ｍｅ期分期的依据，但病理学结果仍为金标准，对于影像学可疑淋巴结可行细针穿刺或手术切除确诊。
１．６关于ＦＩＧＯ２０１８宫颈癌新分期的新思考
①Ｉ期不再考虑病变浸润宽度，原ＩＡ期中锥切标本连续３个点或２个象限有浸润病变按ＩＢ１期处理的原则是否合理？②宫体和卵巢受累未纳入分期，宫颈腺癌发生卵巢转移对预后是否有影响？③影像学检查评估宫旁和阴道情况容易出现假阴性和假阳性，影像学分期高于临床分期，依据影像学结果评估宫旁和阴道情况决定分期是否合理？④炎症、结核及艾滋病感染患者也可出现淋巴结肿大，依据影像学检查评估淋巴结情况而升高分期是否合理？⑤因任何淋巴结转移均纳入ｍｅ期，有淋巴结转移的局部早期病例也归入ｍｅ期，其治疗首选同步放化疗抑或手术治疗？⑥按照ＴＮＭ分期，腹主动脉旁淋巴结转移属１ＶＢ期，而新分期归入ＤＩＣ２期，与ＩＶＡ期相比，哪个预后更差？上述问题尚需今后临床实践结果证实。
２宫颈癌的治疗
早期病变首选手术治疗，根据疾病分期和宫颈癌扩散程度可以选择宫颈锥切术、单纯全子宫切除术或根治性子宫切除术。根据患者有无生育需求，手术范围不同。保留生育功能的手术指征是ＩＡ１~ＩＢ１期肿瘤最大径线矣２ｃｍ的鱗状细胞癌。保留生育功能的宫颈根治术可通过开腹、经阴道或微创方式完成。早期病例在有手术或麻醉禁忌证的情况下，放疗能在局部控制率和生存率等方面得到与手术同样好的疗效。狭义概念上的局部晚期（即ＩＢ３和ＩＩＡ２期）及中晚期（即ＩＩＢ~ＩＶＡ期）宫颈癌的治疗首选同步放化疗。
２．１ＩＡ１期有生育需求：
无淋巴脉管间隙浸润或无切缘阳性仅行宫颈锥切术，术后密切随访；有淋巴脉管间隙浸润治疗同ＩＡ２期。无生育需求：无淋巴脉管间隙浸润行筋膜外全子宫全切术；伴有淋巴脉管间隙浸润行盆腔淋巴结切除术和改良根治性子宫切除术。
２．２ＩＡ２期有生育需求，选择以下两种术式之一：
①宫颈锥切术加肢腔镜（或腹膜外）盆腔淋巴结切除术，切缘阳性可再次行宫颈锥切或宫颈切除；②经腹、阴道或腹腔镜下根治性子宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术。无生育需求：行型或Ｃ型根治性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术。无高危因素行单纯筋膜外子宫切除术或宫颈切除术加上盆腔淋巴结切除术或前哨淋巴结评估。由于新分期临界值升级为较晚的分期，即间质浸润深度为３ｍｍ的患者，按照ＦＩＧ０２００９分期为ＩＡ１期，如不合并淋巴脉管间隙浸润，不需行淋巴结切除。而按新分期其应归入ＩＡ２期，无论有无淋巴脉管间隙浸润，均应切除淋巴结。根治性子宫切除的类型见表２。
２．３ＩＢ１期有生育需求，选择下列两种术式之一
：①腹腔镜切除盆腔淋巴结，并送冰冻病理确定淋巴结阴性，再行根治性宫颈切除术；②先行石蜡病理切片方法评估有无淋巴结转移，１周之后再行二次手术，即根治性宫颈切除术。无生育需求：行Ｃ型根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除，低危情况也可考虑改良根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除，低危情况包括：肿瘤最大径线＜２ｃｍ，宫颈间质浸润＜１／２，影像学无可疑淋巴结。
２．４ＩＢ２期ＦＩＧＯ分期ＩＢ２期初始治疗可选择放疗或手术，两者疗效相当。选择放疗或手术取决于患者其他因素及当地的资源。年轻患者为更好地保护卵巢功能，可行广泛子宫￥除术＋盆腔淋巴结切除术；老年患者可行放疗。在宫颈癌中，前哨淋巴结定位仍处于试验阶段，要纳入常规实践还需要更多的证据。对早期宫颈癌，即ＦＩＧＯ分期ＩＡ期、ＩＢ１期和ＩＢ２期，可能有一定作用。如有淋巴脉管间隙浸润，需行盆腔淋巴结切除术。
２．５ＩＢ３期ＦＩＧＯ分期ＩＢ３，首选同步放化疗。缺乏放疗设备的地区，可行新辅助化疗后手术。由于新辅助化疗可能通过掩盖病理学结果，从而影响对术后辅助放疗／同步放化疗指征的评估，因此肿瘤较大或腺癌等对化疗反应率低的病例应谨慎选择新辅助化疗。ＩＭ期及ＩＩＡ２期患者新辅助化疗后手术的疗效较同步放化疗差，且约８０％需术后补充放疗或同步放化疗，为避免手术和放疗双重治疗带来的并发症及费用增加，不推荐手术治疗。新辅助化疗后手术最好是．在研究背景下或无放疗条件的地区实施。由于新分期临界值升为较晚的分期，即局限于宫颈的癌灶最大径线为４ｃｍ的患者，ＦＩＧ０２００９分期归为ＩＢ１期，治疗首选手术。而ＦＩＧＯ２０１８新分期归为ＩＢ３期，治疗首选同步放化疗。
２．６ＩＩＡ１期宫颈癌的治疗同ＩＢ２期，手术与放疗疗效相当。
２．７ＩＩＡ２期宫颈癌的治疗同ＩＢ３期，首选同步放化疗，应包括外照射和腔内近距离放疗。无放疗设备地区可新辅助化疗后手术。由于新分期临界值升为较晚的分期，即肿瘤累及阴道上２／３，无宫旁浸润的癌灶最大径线为４ｃｍ的患者，ＦＩＧ０２００９分期归为ＩＩＡ１期，治疗以手术为主。而ＦＩＧＯ２０１８新分期归为ＩＩＡ２期，治疗首选同步放化疗。
２．８早期宫领癌术后的辅助治疗根据预后不同，将宫颈癌根治术后不良病理因素分为高危、中危或低危。高危因素包括手术切缘阳性、淋巴结转移或宫旁浸润。具有任一上述高危因素的患者，应给予术后补充放疗或者同步放化疗。中危因素包括肿瘤大小＞４ｃｍ、淋巴脉管浸润和深部间质浸润，具备这３个因素中任意２个的患者，需术后放疗，不应化疗。除上述高危患者和中危患者外所有其他行宫颈癌根治术后的患者视为低危病变的患者，并不需要任何辅助治疗。术后放疗剂量通常为４５~５０Ｇｙ。术后盆腔调强放疗仍然处于探索阶段。外照射后阴道近距离放疗的作用尚不明确，以下情况应补充腔内放疗：术后病理有病变紧邻阴道切缘（癌灶距切缘＜０．５ｃｍ）或切缘阳性、较大或深部浸润肿瘤、宫旁或阴道受累，或者广泛的淋巴脉管间隙浸润的患者。
应包括每周２次的高剂量率近距离放疗，剂量以残余阴道上１／３处黏膜下５ｍｍ为参照点，每次首选同步放化疗，包括盆腔外照射放疗加顺铂（每周４０ｍｇ／ｍ２并予适当的水化）同步化疗和宫腔内后装放疗。使用低剂量率系统，３０~４０Ｇｙ分１次或２次照射。对高剂量率系统，采用不同剂量分割，每周３~５次，分割剂量为５．５~８Ｇｙ。由于在资源匮乏国家可采用３次而非５次的分割放疗。如果腔内放疗因解剖变异或剂量不足而不可行，则应考虑组织间插植。外照射放疗和腔内放疗联用的总剂量应为８０~９０Ｇｙ。是否在规定时间内完成放疗计划与结局直接相关。目前建议是在８周内完成外照射和腔内近距离放疗的全部治疗。常用的同步放化疗方案为外照射放疗，每周输注１次顺铂（每周４０ｍｇ／ｍ２并予以适当水化），５~６个周期。
对于无法接受铂类化疗的患者，可以选择５－氟尿嘧啶为基础的方案。只有中央病变而没有盆壁受累或远处扩散的１ＶＡ期初治或复发病例均可行盆腔廓清术，但预后差。锁骨上淋巴结转移的１ＶＢ期首选同步放化疗，疗效优于单纯化疗。腹主动脉旁淋巴结受累时，应行扩大野（腹主动脉野）放疗加同步化疗。有条件可行调强放疗。同步放化疗的化疗药物，以顺铂为基础的双药化疗优于顺铂单药。顺铂可与紫杉醇、拓扑替康、５－氟尿嘧啶、吉西他滨或长春瑞滨联合使用。卡铂族合紫杉醇也有效。美国妇科肿瘤组（编号：ＧＯＧ２４０）
研究报道，贝伐单抗可提高复发性和转移性宫颈癌的总生存率。除了缓解疼痛、对症治疗、社会心理支持等姑息治疗，对于不可治愈的晚期患者伴有阴道出血、盆腔疼痛、分泌物恶臭及与转移性病变相关的症状时可行短程放疗，通常使用１周５次分割剂量的２０Ｇｙ或２周１０个分割剂量的３０Ｇｙ。控制顽固性出血可行腔内放疗。盆腔放疗野的设计见表３。
３随访
微小浸润癌术后建议巴氏涂片每３个月１次随访２年，随后每６个月１次随访３年，直至第５年随访时结果正常，可按指南常规筛查。中晚期及复发病例的随访时间推荐前２~３年每３~４个月１次，随后６个月１次至第５年，而后每年１次。
宫颈癌的临床分期正在向手术病理分期靠拢，无论哪种分期方法，都是为了提高诊治水平从而改善宫颈癌患者的预后，应该遵循规范化、个体化及循证医学原则。新的分期系统及诊治指南虽然随着多中心、大规模、前瞻性研究结果作出调整，尚待今后更多的循证医学证据支持以更加完善，以不断改善宫颈癌患者的预后。
